双腔支气管导管型号选择和管端定位

双腔支气管导管的型号选择和管端定位 广州医学院第一附属医院麻醉科 欧阳葆怡 一 胸科麻醉肺隔离技术的概念和重要性： 在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离（separation of the two lungs） 。胸科手术麻醉时可出现以下问题：气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的 侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压， 使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和 血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。麻醉期间使用肌肉松弛药后行机 械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧 支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行。电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢 复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。上述情况下只有进行两侧肺 隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通 气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大地促进了手术（特别是胸 腔镜手术）的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。目前胸科麻醉行肺隔 离所使用的器具多采用双腔支气管导管（DLT） 。 二 确保 DLT 在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件： 选择适合的能顺利插入气管和支气管的 DLT； DLT 管端位置正确，在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气； DLT 插入后，支气管套囊所处位置恰当，能有效地将两侧肺通气径路分隔开。 三 适合 DLT 的选择： 适合 DLT 的条件和导管选择偏细或偏粗的指征： 1 适合 DLT 的条件（需同时具备下列三项）： 导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管； 气管套囊注气 26 ml 后套囊内压96%） 。将体位转变成侧卧位时，112 例 DLT 管端发生错位（占 16.3%） ，左 DLT 管端错位（ 74 例）发生率（ 19.7%）比右 DLT（38 例，12.2%）高（P0.05 ） 。侧卧位时曾发生过 DLT 管端错位的 112 例中， 虽经 FOB 调整管端位置，术中仍有 14 例（12.5%）再次发生管端错位；而侧卧位时未发生 DLT 管端错位的 576 例，术中出现管端错位（ 9 例）发生率（1.6%）明显比前者低 （P0.01） 。 DLT 管端正确到位的判断方法 判断双腔支气管导管管端正确到位的目的一方面是为获得满意的肺隔离效果，另方面是 必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。 1 听诊法（见前述） 。 2 气泡溢出法。Hannallah 等置入左双腔管后，将一条细管的一端经右侧的气管腔置入到 隆突部位，细管的另一端浸入盛水的烧杯中。当左侧单肺通气气道峰压达到 30 cmH2O 时， 未见烧杯中有气泡溢出为两肺功能性隔离完善。用此法判断支气管套囊的密闭程度既简单又 敏感，但不能判断置管过深。 3 身高与置管深度回归方程。 Brodsky 等分析 101 例成年患者用 FOB 证实左 Mallinchrodt 双腔管正确到位时的置管深度与身高明显相关，男性置管深度（cm）= 0.11 身高（cm）+ 10.53，女性置管深度（cm）= 0.11身高（cm）+ 10.94。鉴于上述回归方程 是通过欧美人种的测试获得的，不一定符合国人解剖特征的要求。我们曾分析 700 例胸科麻 醉时用 DLT 行肺隔离术者，身高与置管深度的关系，发现二者间呈高度相关，其回归方程 分别为：男性左 DLT 插管深度（ cm）= 0.15身高（cm）+ 4.87（r=0.6800, P0.01） ；男性 右 DLT 插管深度（ cm）= 0.20身高（cm）- 2.61（r=0.7064, P 0.01） ；女性左 DLT 插管深 度（cm）= 0.13身高（cm ）+ 7.93（r=0.5583, P 0.01） ； 女性右 DLT 插管深度（cm）= 0.18身高（cm）- 0.12（r=0.8026, P 0.01） 。按上述回归方程判断置管深度，能使男性左 DLT 管端错位发生率从 45.5%下降到 17.3%；女性左 DLT 管端错位发生率从 53.1%下降到 11.8%；男性右 DLT 管端错位发生率从 61.0%下降到 28.0%；女性右 DLT 管端错位发生率从 63.1%下降到 35.9%。总错位率减少了 60%。 4 PETCO2 监测法。Shafieha 等认为当两侧肺的通气- 灌流比率基本相同时，两侧肺所测定 的 PETCO2 波型、高度和节律是相同的。用两台 PETCO2 监测仪分别与双腔管的气管导管 和支气管导管连接，双肺通气时同步监测两侧肺的 PETCO2 波型，如一侧波型变小，高度变 低，提示该侧管端对位不良。Shankar 等将 18 号针头分别刺入双腔管的气管导管和支气管 导管，针尾连接三通开关，再与 一台 PETCO2 监测仪采样管连接，调整三通开关可分别测 定双肺和单肺的 PETCO2 波型。该方法简单易行，但是当患者两侧肺的通气- 灌流比率因生 理性或病理性因素有明显差异时，可影响对监测结果的判断。 5 吸气峰压和肺顺应性监测法： Simon 等在监测肺顺应性时发现，导管置入过深或管端贴 住气道壁时，尽管双肺通气下压力-容量（P-V）环可无明显改变，但该侧行单肺通气时吸气 压力明显增高，使 P-V 环增大，上升支右移，由此提示管端可能错位。我们的观测发现，当 65 岁以下患者单肺通气的吸气峰压超过双肺通气时的 1.6 倍，吸气峰压超过 27 cmH2O，65 岁以上患者单肺通气吸气峰压超过双肺通气时的 1.5 倍，吸气峰压超过 22 cmH2O，且肺顺 应性值小于双肺通气时的 1/2，应高度怀疑右 DLT 管端发生过深移位。 6 X-线定位法。只有左右管腔末端带有不透 X 线标志的双腔管才能用 X 线胸片定位。辨 别双腔管位置的方法是在胸片上观察气管腔的标志与气管隆突的关系，以及支气管腔是否位 于正确的支气管内。气管腔末端标志应在气管隆突之上，但这并不能保证导管位置完全正确， 因在胸片中很难发现轻微的右上肺叶支气管阻塞。前后位 X 线胸片上如看不到气管隆突， 就无法用于双腔管定位。将 1 ml 泛影葡胺注入支气管套囊内，可加强胸部 X 线对双腔管管 端的定位效果，但如果这种水溶性造影剂漏出套囊，会损伤支气管粘膜。拍摄胸片操作麻烦、 冲洗显影耗时且较昂贵，并常在搬动病人放置胶片匣时发生导管移位，因此这种方法欠实用。 亦有用胸部 CT 行导管管端定位和分析套囊注气量与隔离效果的关系。这种方法可以做为 一种研究手段，但做为临床麻醉的常规定位方法则过于繁琐，尤其当患者体位改变后，难以 追踪观测。 7 纤维支气管镜定位法。1986 年 Smith 和 Benumof 已强调应使用 FOB 对 DLT 管端进行 定位。FOB 能在直视下准确完成管端定位过程。镜体外径为 5.6 mm 的 FOB 不能通过任何 型号双腔管的管腔。外径为 4.9 mm 的 FOB 可轻易通过 41Fr 双腔管，涂抹润滑剂后较易通 过 39Fr 双腔管，涂抹大量润滑剂并用力推进可勉强通过 37Fr 双腔管，但不能通过 35Fr 双 腔管。外径为 3.6 和 4.2 mm 的 FOB 可通过 35Fr 及以上所有厂牌的 DLT 管腔，而且镜头的 活动空间较大，易于观察和调整。Olympus、Machida 和 Pentax 公司生产的外径为 3.6、4.2 和 4.9 mm 的 FOB 长度适中，带有抽吸通道。 置入左双腔管者，先将 FOB 插入右侧管，在导管开口处可以见到气管腔、气管隆突、 右支气管开口以及左支气管内已充气的套囊。然后将 FOB 插入左侧管，在导管端孔处可以 见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。置入右双腔管者，先将 FOB 插入左侧管，在 导管开口处可以见到气管腔、气管隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊。然后 将 FOB 插入右侧管，在导管端孔处可以见到右中间支气管，其前方可见右中、下肺叶支气 管开口。通过导管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。如果上述各部位未能窥视清晰，说明 导管有错位现象，可以在 FOB 直视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位后和术中可 再次用 FOB 检查，以确保整个手术过程管端都能处在最佳位置状态。 双腔支气管导管管端错位的常见原因： 1 置管过深。选用偏细的双腔管容易置管过深。左侧双腔管置管过深时管端可处在左下肺 叶支气管开口处，甚至管端已置入左下肺叶支气管内，充气的支气管套囊将堵塞左上肺叶支 气管开口，气管套囊则堵塞部分右支气管开口。右侧双腔管置管过深时管端可进入右下肺叶 支气管内，支气管套囊堵塞右上肺叶支气管开口，气管套囊堵塞部分左支气管开口。造成单 侧肺通气时肺泡通气面积减少，容易发生缺氧。 2 置管过浅。选用过粗的双腔管往往在管端未进入（或刚进入）支气管时已无法继续向前 推进，使导管不能正确到位。尽管选用导管适宜，管端进入支气管不够深，充气的支气管套 囊可将管端“挤出”支气管或部分堵塞对侧支气管开口。置管过浅时管端容易发生脱位，失 去肺隔离的作用。 3 管端发生旋转。置入右侧双腔管尽管深度合适，但因导管的支气管端发生旋转，使其侧 孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。Sheridan 右双腔管的支气管套囊是双囊 式，如置管深度合适，仅管端发生旋转不会引起右上肺叶通气障碍。其它类型导管管端旋转 达 90时，侧孔两侧的支气管套囊正好阻塞右上肺叶支气管开口，阻断右上肺叶通气。 4 左双腔管管端误入右支气管。因解剖变异或右肺病变使纵隔发生移位、或左上肺病变牵 拉左支气管时，左支气管与气管的夹角可加大到 55以上，左双腔管管端容易滑入右支气 管。左聚氯乙烯双腔管管端误入右支气管的发生率比橡胶类双腔管明显高。 5 已正确到位的双腔管，因改变体位或手术牵拉肺脏时