县乡医联体的建设探讨(1)

县乡医联体的建设成因与方法探讨 程修兵 作为解决看病难看病贵、推行医改大政的方式之一，医联体的 建设报道不断出现。承担着分级诊疗、上下转诊、资源共享大任的 医联体到底该如何建设，郧西县卫计局在县乡两级医联体建设方面 做了一些探索，总结与大家分享。 1、我县县乡医联体的建设背景 郧西是个山区县，东西长 115 公里，南北宽 55 公里，版图面 积 3509 平方公里。辖 18 个乡镇，总人口 50.66 万人（2012 年） ， 其中农业人口 43.5 万人，县城位于县域东南角，与西北的乡镇最远 达 140 公里，因此县域西北片区的医疗资源相对缺乏和落后。 1.1 解决偏远山区农村群众看病难的问题。交通不便，在山区农村， 想要到二级医疗机构就诊，一般需要 2-5 个小时车程，加之医院一些 检查结果当天不能出来，一次就诊需要 2 天以上，农民负担很重； 乡镇医院设备、水平不足，农民要想解决一些疑难病，在乡镇不能 实现。 1.2 解决医疗机构资源浪费的问题。统计显示，大部分乡镇卫生院 医疗设备不足和检查技术水平不高的现象非常突出，一方面国家投 入不足，另一方面有设备但专业人员缺乏或者是兼职承担技师，诊 断水平不高。 1.3 解决乡镇专业人才短缺、后继无人的问题。通过医联体建设， 2 短期内有人才支持专业发展，中期可以培养后备人才，长期也能进 行专业发展规划的人才储备与配套。 1.4 解决病人无序就医、医疗费用浪费的问题。过医联体内部病人 的分级转诊、合理流动，缓解上级医院床位压力和下级医院饥饿的 现状，同时降低医疗费用支出，为医保基金的安全运转打好基础。 2、我县医联体的建设模式及要点 经过多次研讨后，县卫计局就具体方案上报县政府出台了医联 体建设文件。 2.1 联合体的形式：半紧密托管模式。以县医院为托管人，与卫计 局签订托管目标，委派管理人员和专业技术人员进驻被托管卫生院， 被托管卫生院加挂县医院*分院的牌子。分院院长由县医院提名， 卫计局任命。 2.2 被托管卫生院保持“五不变”：公益性、基本职能、原职工身 份、资产和债权债务、财政投入体制。 2.3 托管协议要点：综合管理目标、业务发展目标、人才和技术扩 展目标。 3、托管后的工作方法与成效 3.1 卫计局和总院出台配套文件： 建立人才双向交流机制：总院每周下派四名专家到分院查房、坐 诊、手术和教学，按照分院的发展状况选定专业和教学目标（总院 医务科和分院分管业务院长联合制定） 。分院选派各科人员到总院轮 训，每期 4 名 3-6 个月，培训结束合格的回分院上岗。卫计局也出台 3 /6 文件，规定但凡晋升高级职称人员，必须在乡镇工作 6 个月（全勤） ， 否则不予上报。 建立设备和帮扶资金计划：总院每年支援分院 20 万元设备更新 资金，以解决急需设备。 制定院长年度目标：总院按照局里的要求，与下派院长签订目标 责任书，强调专业发展计划与目标、业务发展目标、公卫工作目标 等，以便于在托管期限内实现基层卫生院综合能力提升。 3.2 分院内部完善管理机制：设立医务科、护理部和综合管理委员 会，加强医疗质量与安全管理，让员工广泛参入医院发展；建立院 级和科室学习制度，提高业务能力和掌握时政知识，统一思想；建 立新的绩效分配制度，鼓励业务发展；提高公卫人员待遇，增加积 极性。 3.3 取得成效： 公共卫生：公共卫生管理成绩显著，由托管前的全县倒数第一名 到今年综合考核顺数第二名，成绩之明显，令县内和市卫计委意外。 业务收入：业务收入逐渐提高，2012 年业务收入 962 万元，2013 年业务收入 1053 万元，2014 年预计业务收入 1120 万元。 专业发展：新业务、新技术应用增多，2013 年开展新业务 3 项， 实效经济效益近 20 万元，2014 年开展新业务 2 项，实现经济效益 23 万余元。 社会效益：获得镇级、县级表彰 4 个；通过省级“四化”乡镇卫 4 生院评审；病人满意度调查 96%（出院后电话随访统计） 。 4、医联体建设思考与建议 现有环境下，通过医联体建设来提高基层卫生院的综合能力，有 一些现实问题和困难。 4.1 托管人与被托管对象的选择：被托管卫生院必须是县域内副中 心地区，能够以点带面的推动医疗技术和服务能力提高，能够最大 程度的满足群众看病需求，切实解决社会难题。其次被托管卫生院 也需要有一定基础，能够快速提高服务能力，给群众带来实效。比 如我们选择的上津镇中心卫生院，辐射范围达 7 个乡镇、20 余人口， 是典型的县域副中心城镇。 托管人的选择：医院自身应具有全面的履责能力，能够在人力、 技术、管理等方面支援。我们的第一个托管人就是县人民医院，它 技术力量雄厚，人才荟萃。拥有中高级职称专业人员 237 人，开设 病床 800 余张，设有 17 个病区，19 个临床科室，12 个医技科室， 各类专业 52 个，有 8 个市级重点专科，3 个省级重点专科，2013 年 业务收入 1.8 亿元， 托管团队的拟定也必须是“接地气”的人员，单纯二级医院的 科主任或技术专家不一定能胜任乡镇院长职务，素质全面的管理团 队有助于医联体目标实现。 4.2 托管模式的选择：由于现有体制原因，乡镇卫生由卫计局管理， 在人事编制、财政供养机制、绩效分配等方面托管人不能实现统一， 导致积极性不够。 5 /6 建议：实行全面接管模式，通过重组，在资产、债权债务、人 员等方面接手目标卫生院，实现管办分离。以一家二级医院为航母， 组建一支战队作为“办医人” ，他们在业务、人才、设备、绩效等方 面能够高度统一，以扁平化的方式快速提高乡镇卫生的综合能力。 同时卫计局的“管理人”身份不会改变，仅需要就基层公共卫生服 务、医疗服务能力等方面进行全面督查和指导，以规范乡镇卫生工 作的方向和力度，起到管理和监督的作用。 4.3 医联体运行中的问题 就我县来讲，一是目前信息化建设落后，公卫与医疗管理系统之 间不能对接，信息不能共享造成很多浪费，二是医保支付方式不合 理，不能引导病人合理、有序流动，造成医保基金无保障。 建议：一是加大信息化建设力度，至少在县域内实现患者就诊一 卡通，共享患者保健、公共卫生和疾病诊疗资料，避免重复建设。 二是在此基础上，建立一点对多点的远程会诊平台，实现诊疗 技术共享，以缓解基层专业人员不足、水平不高的难题。 三是实行分级诊疗，规范患者就医流程。通过制定病种目录、 摸清基层卫生院综合能力、重设农合基金使用方式来引导患者合理 就医，不仅能保证基层卫生院的自我发展能力，也能保障医保基金 的安全运行。 医改是个大课题，解决目前存在的看病难、看病贵的社会问题， 亦或是解决基层卫生院发展中能力缺失的问题，必须是综合各部门 职能进行协调，共同来解决