新生儿高频机械通气

新生儿高频机械通气新生儿高频机械通气 1 O2 机械通气目的机械通气目的 n 满足肺部气体交换满足肺部气体交换 n 尽量减少肺损伤尽量减少肺损伤 n 减少呼吸作功减少呼吸作功 n 最佳舒适状态最佳舒适状态 2 慢性肺病（慢性肺病（ CLD）发生机制）发生机制 n 肺发育不成熟肺发育不成熟 n 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤 n 氧毒性氧毒性 n 气道和肺泡炎症气道和肺泡炎症 3 呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（ VILI） n 气压伤（气压伤（ barotrauma） n 气容伤（气容伤（ volutrauma） n 萎陷性肺损伤（萎陷性肺损伤（ atelectrauma） n 生物性肺损伤（生物性肺损伤（ biotrauma） 4 机械通气模式机械通气模式 n PRVC 压力调节容量控制压力调节容量控制 n VG 容量保证容量保证 n CPAP 持续正压气道通气持续正压气道通气 n HFOV 高频振荡通气高频振荡通气 n CMV 常频通气常频通气 n IMV/IPPV 间歇指令通气间歇指令通气 /间歇正压通气间歇正压通气 n SIMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 n A/C 辅助辅助 /控制控制 n PSV 压力支持通气压力支持通气 5 内内 容容 n 基本概念基本概念 n 参数设置参数设置 n 临床应用临床应用 n 小结小结 6 High Frequency Ventilation n 高频通气高频通气 n 应用小于或等于解剖死腔的潮气量（应用小于或等于解剖死腔的潮气量（ Vt） n 高的通气频率：高的通气频率： 5-25 Hz（ 1 Hz = 60次次 /分）分） n 在气道中产生持续扩张的压力在气道中产生持续扩张的压力 7 高频通气模式高频通气模式 n 高频振荡高频振荡 high-frequency oscillator, HFO n 高频气流阻断高频气流阻断 high-frequency flow interrupter, HFFI n 高频正压高频正压 high-frequency positive pressure ventilation, HFPPV n 高频喷射高频喷射 high-frequency jet ventilator, HFJ 8 高频正压通气高频正压通气 n 瑞典瑞典 Sjostrend 1967 n 通气频率通气频率 60-150次次 /分分 n 吸气时间吸气时间 VD n 气道压、胸内压低，对循环干扰小气道压、胸内压低，对循环干扰小 n 需监测血气，防止需监测血气，防止 CO2潴留潴留 9 高频喷射通气高频喷射通气 n 美国美国 Klain & Smith 1977 n 高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀、喷嘴高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀、喷嘴 n 通气频率通气频率 150-660次次 /分分 n 被动呼气被动呼气 n 适当的呼气时间适当的呼气时间 n TVVD 10 高频振荡通气高频振荡通气 n 德国德国 Lunkenheimer 1972 n 加拿大加拿大 Butler 1980 n 活塞泵活塞泵 n 通气频率通气频率 480-900次次 /分分 n 主动呼气主动呼气 n TV 7.45 PO2 45, pH 100 (arterial) P P O2 MAP MAPO2 f f 14 为何为何 HFOV需要设置更高的需要设置更高的 平均气道压平均气道压 ? 15 损伤 损伤 最适肺容量最适肺容量 n 过度扩张过度扩张 n 水肿液积聚水肿液积聚 n 表面活性物质降解表面活性物质降解 n 高氧暴露高氧暴露 n 机械性破坏机械性破坏 n 肺复闭，肺泡萎陷肺复闭，肺泡萎陷 n 肺泡重复关闭肺泡重复关闭 /再扩张再扩张 n 炎症反应炎症反应 n 抑制表面活性物质抑制表面活性物质 n 局部低氧局部低氧 n 部分代偿性过度扩张部分代偿性过度扩张 16 保持最佳肺容量保持最佳肺容量 n在吸气及呼气相均保持肺容量在开环点上在吸气及呼气相均保持肺容量在开环点上 n优点优点 : - 气体分布均匀气体分布均匀 - 减少萎陷的肺泡减少萎陷的肺泡 - 优化气体交换面积和肺血流优化气体交换面积和肺血流 - 改善通气血流比改善通气血流比 - 减少肺内分流减少肺内分流 - 减少高氧暴露减少高氧暴露 17 振荡容量调节振荡容量调节 n 振幅振幅 n 频率频率 n 振荡容量约振荡容量约 2-2.5ml/kg 18 保持最佳肺容量保持最佳肺容量 n 潮气量小于或等于死腔 n 优点 :- 通过多种气体交换原理增加了气体交换 - 无多余的通气容量波动 - 减少局部肺组织过度通气和剪切伤 - 减少容量伤 19 吸气时间吸气时间 n 影响氧合和容量影响氧合和容量 n 一般设置一般设置 33% n 过高过高 -气陷气陷 20 适应症适应症 n 肺顺应性严重降低的疾病：肺顺应性严重降低的疾病： RDS等等 n 常频通气治疗效果欠佳常频通气治疗效果欠佳 n 已或易产生气压伤的病人：肺气漏等已或易产生气压伤的病人：肺气漏等 n 常规应用常规应用 21 并发症并发症 n 血流动力学血流动力学 n 迷走神经活跃：心率略降、反射性呼吸暂停迷走神经活跃：心率略降、反射性呼吸暂停 n 高高 PEEP：减少：减少 Co、低血压、低血压 n 肺过度膨胀和气陷肺过度膨胀和气陷 n 分泌物增加分泌物增加 n 神经系统损伤神经系统损伤 n IVH、 PVL n BPD n 坏死性气管炎：湿化不当、坏死性气管炎：湿化不当、 MAP过高过高 22 Null HFOV Meta-Analysis 3100A RCT试验试验 HFOV组组 CLD,气漏少，气漏少， 预后好预后好 神经系统并发症无差异神经系统并发症无差异 23 Null HFOV Meta-Analysis 3100A RCT试验试验 结果判断取决于干预时疾结果判断取决于干预时疾 病的严重程度病的严重程度 早期应用早期应用 HFOV 气漏发生气漏发生 更少更少 早期应用早期应用 HFOV则则 CLD发生发生 更少更少 24 参数设置参数设置 l 频率 30 kg 6 Hz 25 参数设置参数设置 振幅：振幅： n 足月：足月： 35 cmH2O；早产：；早产： 25 cmH2O n SensorMedics3100A Power wt(kg) 2.5 2 3.0 2.5 4.0 2.5-4.0 26 弥漫性均质性肺疾病弥漫性均质性肺疾病 n 首要目标：改善氧合和通气，减少气压伤首要目标：改善氧合和通气，减少气压伤 n MAP：较：较 CMV高高 2-4 cmH2O，以后逐步提升，以后逐步提升， 使使 PaO220-30mmHg 或有肺过度膨胀迹象或有肺过度膨胀迹象 n 撤机时：先将撤机时：先将 FiO2降至降至 50%以下，再降低以下，再降低 MAP 27 早产早产 RDS Paw： 8-10 cmH2O或较或较 CMV高高 1-2 cmH2O Frequency： 15 Hz 当当 FiO20.5，再降，再降 MAP 起始起始 Power 2.0 ，保持，保持 PaCO2 45-60mmHg 足月及近足月呼吸窘迫新生儿足月及近足月呼吸窘迫新生儿 Paw：较：较 CMV高高 2-4 cmH2O Frequency： 10 Hz-12 Hz 起始起始 Power 2.0 28 n BPD Frequency： 10-15 Hz 增加增加 MAP使使 FiO20.5 最小的振幅最小的振幅 ，保持，保持 PaCO2 50-70mmHg 当氧合困难时可降低频率至当氧合困难时可降低频率至 6-10Hz 29 非均质性肺疾病非均质性肺疾病 n 首要目标首要目标 n 尽可能低的尽可能低的 MAP改善氧合和通气改善氧合和通气 n MAP：较：较 CMV高高 1-2 cmH2O，缓慢增加，缓慢增加 MAP n 采用相对较低的通气频率采用相对较低的通气频率 n 病情未改善，中止高频病情未改善，中止高频 30 气漏症气漏症 n 首要目标首要目标 n 尽可能低的尽可能低的 MAP改善氧合和通气改善氧合和通气 n MAP：和：和 CMV相同或低相同或低 1-2 cmH2O，相对高的，相对高的 FiO2 （ 0.6-1.0）保证氧合）保证氧合 n 较高的频率（较高的频率（ 12-15Hz）减少每分通气量；允许）减少每分通气量；允许 性高碳酸血症性高碳酸血症 n 撤机：先降撤机：先降 MAP再降再降 FiO2 31 PPHN n 首要目标：改善首要目标：改善 V/Q，改善低氧血症和高碳酸血，改善低氧血症和高碳酸血 症，减少气压伤症，减少气压伤 n 先纠正低血容量和低血压先纠正低血容量和低血压 n MAP：和：和 CMV相同或高相同或高 1-2 cmH2O，以后根据氧合，以后根据氧合 调节调节 n 先降低先降低 MAP再降低再降低 FiO2 n 参数调节需慎重参数调节需慎重 32 参数调节参数调节 FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP() Frequency(1-2Hz) Frequency (1-2Hz) 1-2cmH2O 1-2cmH2O if Amplitude Max if Amplitude Min Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation 33 联合应用联合应用 n HFOV和和 NO n HFOV和和 PS n HFOV和和 ECMO 34 注意事项注意事项 不同疾病参数设置不同不同疾病参数设置不同 振幅设置：胸壁到脐部均振动振幅设置：胸壁到脐部均振动 一般吸气时间设置为一般吸气时间设置为 33%，如过长可能导致气陷，如过长可能导致气陷 或肺损伤的发生或肺损伤的发生 35 使用要点使用要点 持续经皮持续经皮 CO2 分压监测分压监测 BW 1000 g易过度通气，可调节频率易过度通气，可调节频率 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 增加振幅每次增加振幅每次 2 cmH2O直到最佳直到最佳 胸壁振动，或降低频率胸壁振动，或降低频率 36 注意事项注意事项 n 吸痰吸痰 密闭式吸痰系统密闭式吸痰系统 n 分泌物阻塞分泌物阻塞 影响影响 DCO2 n 影响肺复张影响肺复张 n 湿化湿化 n 气管壁不可逆损伤气管壁不可逆损伤 坏死性气管炎坏死性气管炎 n 分泌物粘稠分泌物粘稠 堵塞气道堵塞气道 37 监测监测 n 通气参数通气参数 n 血气：上机后血气：上机后 30，参数变动时，参数变动时 n 血压、心率、血压、心率、 CVP n 循环、尿量循环、尿量 n 胸片：肺扩张在第胸片：肺扩张在第 8-9后肋后肋 n 肺功能肺功能 38 撤机撤机 n 可直接从高频撤机可直接从高频撤机 n 从高频转为常频从高频转为常频 39 小小 结结 产生肺损伤的原因并不单纯是压力本身，而是产生肺损伤的原因并不单纯是压力本身，而是 容量或压力波动产生的剪切力导致容量或压力波动产生的剪切力导致 HFOV可减少或避免肺损伤的发生可减少或避免肺损伤的发生 越早应用越早应用 HFOV预后越佳预后越佳 40 结结 论论 n 在呼吸机治疗时进行早期干预非常重要在呼吸机治疗时进行早期干预非常重要 n 根据根据 Fi02来决定来决定 n 在肺损伤发生前及时阻止在肺损伤发生前及时阻止 n 压力不够会导致压力不够会导致 HFOV通气失败通气失败 n 勇敢勇敢 41 病例讨论病例讨论 -1 n GA 27wks, G1P1 ， BW 1000g n 生后 3 min因呼吸困难气管插管 , ETT 2.5 n A/C， PIP 24cm H2O, PEEP6, MAP 13,Ti 0.30, RR 40, FiO2 0.60， VT 6 ml， SpO2 85 % n 血气 pH 7.20, PaCO2 69 mmHg, PaO2 50mmHg, BE -1. 42 如何设置参数如何设置参数 n MAP： 15 n 频率：频率： 15 n 振幅振幅 n 吸气时间吸气时间 43 44 参数如何调节参数如何调节 FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP() Frequency(1-2Hz) Frequency (1-2Hz) 1-2cmH2O 1-2cmH2O if Amplitude Max if Amplitude Min Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation 45 监测监测 n 通气参数通气参数 n 血气：上机后血气：上机后 30，参数变动时，参数变动时 n 血压、心率、血压、心率、 CVP n 循环、尿量循环、尿量 n 胸片：肺扩张在第胸片：肺扩张在第 8-9后肋后肋 n 肺功能肺功能 46 n GA 38 week，选择新剖腹产，选择新剖腹产， LGA， BW 4.0 kg n 紫绀，呼吸窘迫（气促、吸凹、鼻煽、低氧血症）紫绀，呼吸窘迫（气促、吸凹、鼻煽、低氧血症） n 胸片提示湿肺胸片提示湿肺 n CPAP n SpO2 85%， FiO2 60-100% n 母亲无感染病史，不支持肺炎母亲无感染病史，不支持肺炎 病例病例 -2 47 n 气管插管气管插管 n 呼吸机参数：呼吸机参数： P