口袋评估表

危重患者风险评估及措施 项目 观察指标 风险评估 防范措施 体温 38.5或35.5 脉搏 110 次/分或55 次/分 呼吸 24 次/分或12 次/分 血压 收缩压180mmHg 或80mmHg舒张压110mmHg 或50mmHg 生 命 体 征 血氧饱和度 90% 1、密切观察生命体征变化， 发现异常及时向医生汇报 2、高热病人给予物理或化学 降温，体温不升给予保暖。 3、给予氧气吸入。 4、遵医嘱给药 意识状态 嗜睡、谵妄或昏迷 1、病人绝对卧床 2、适当约束、拉床栏，防止 坠床 瞳 孔 1、5mm 或2mm 2、两侧瞳孔不等大 3、对光反射消失或迟钝 1、观察瞳孔情况 2、及时汇报医生 3、遵医嘱给药 症 状 1、头痛 2、呕吐 3、出血 4、尿量变化 5、其它 1、保持病室安静，避免刺激 2、遵医嘱给药 3、给予生活照顾，及时清理 呕吐物、排泄物和血迹， 使病人舒适 皮肤情况 1、水肿 2、压疮 3、破溃 4、出血 5、其他 1、保持床单元清洁干燥 2、定时翻身 3、给予气垫床、压疮贴等防 范压疮措施 4、加强营养 5、压疮预警或上报 心理状况 1、恐惧 2、愤怒 3、焦躁 4、悲伤 5、抑郁 6、其他 1、密切观察 2、加强心理护理 3、鼓励病人树立信心 4、要求家属关心病人 5、情 绪 明 显 异 常 要 求 家 属 陪 护 其 他 1、是否有窒息的危险 2、是否有坠床的危险 3、是否有管道脱落的危险 4、其他 1、保持呼吸道通畅 2、安全教育，必要时约束 3、按管道护理常规 备注：密切观察病人病情变化，如发现以上一项指标异常，需及时向医生汇报，根据 医嘱采取急救处理并采取安全防范措施。 防范患者跌倒评估及护理措施标准 一、患者跌倒高危因素评估表 结果危险因子 1 分 0 分 年龄65 岁或年龄7 岁 是 否 意识障碍 是 否 活动障碍、肢体偏瘫 是 否 头晕、眩晕、体位性低血压 是 否 体能虚弱（生活部分自理，白天过半小时要卧床或坐椅） 是 否 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 是 否 视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底 病、复视等 是 否 最近一年曾有不明原因跌倒经历 是 否 评定结果：总分1 分者提示属于跌倒高危患者 备注：1、评估时间： （1）新病人或转科病人 （2）病人意识状态或病情变化时 （3）使用易导致病人意识状态改变的药物 （4）每周应重新评估一次 2、评估总分1 分，则说明病人有跌倒的高危险性，都应在护理记录中记录， 并落实防范措施。 二、防范措施： 1、床头放置“防跌倒”标记。2、列入巡视及交接班内容。3、告知患者及家属患者 存在跌倒高危因素，交待有关注意事项。4、病床轮子固定并将床位降至最低，便于 患者上下床。5、指导患者正确使用呼叫铃，并放置适当位置。6、常用物品就近摆放， 便于取用。7、指导患者渐进性移位，避免姿势快速转换。8、指导患者穿着适当，裤 管不过长，鞋子大小适当，穿防滑鞋。9、离床活动或洗澡时应有人陪同，告知患者 湿性拖地后，避免不必要的走动。10、保持地面清洁干燥，无障碍物，且光线充足。 防范患者坠床评估及护理措施标准 一、患者坠床高危因素评估表 结果危险因子 1 分 0 分 年龄75 岁或年龄14 岁 是 否 意识认知异常 是 否 感觉、视力、听力异常 是 否 精神躁动、躁狂、重度抑郁、焦虑 是 否 体能虚弱（生活部分自理，白天过半小时要卧床或坐椅） 是 否 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 是 否 最近一年曾有不明原因坠床经历 是 否 评定结果：总分1 分者提示属于坠床高危患者 备注：1、评估时间： （1）新病人或转科病人 （2）病人意识状态或病情变化时 （3）使用易导致病人意识状态改变的药物 （4）每周应重新评估一次 2、评估总分1 分，则说明病人有坠床的高危险性，都应在护理记录中记录， 并落实防范措施。 二、防范措施： 1、床头放置“防坠床”标记。2、列入巡视及交接班内容。3、告知患者及家属患者 存在坠床高危因素，交待有关注意事项。4、护理中使用床栏或约束带。5、指导患者 正确使用呼叫铃，并放置适当位置。6、常用物品就近摆放，便于取用。 防范患者压疮评估及护理措施标准 一、压疮发生危险评分表（Braden 评分） 结果 参数 1 分 2 分 3 分 4 分 感知能力 完全受限 非常受限 轻度受限 无损害 潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 活动能力 卧床 坐轮椅 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全受限 严重受限 轻微受限 不受限 营养摄取 重度营养 摄入不足 可能营养 摄入不足 营养 摄入适当 营养 摄入良好 摩擦剪切力 存在问题 潜在问题 无明显问题 Braden Scale: 15-18 低危； 13-14 中危； 10-12 高危； 9 分极高； 当 Braden Scale12 分时需上报护理部。 二、防范措施： 1、患者床头放置“防压疮”标记。 2、告知病人或家属预防压疮重要性。 3、改善患者营养，给予高蛋白、高维生素饮食。 4、告知家属取放便盆的方法及翻身要领。 5、掌握定时翻身的要领。 6、使用气垫床，必要时采用减压贴预防。 7、保持床单清洁干燥，避免潮湿。 8、鼓励病人在不影响疾病的情况下适当运动。 肌力评分表 分级 临床表现 O 级 完全瘫痪，肌力完全丧失 1 级 见肌肉轻微收缩，但无肢体运动 2 级 可移动位置但不能抬起 3 级 肢体能抬离但不能对抗阻力 4 级 能做对抗阻力的运动，但肌力较弱 5 级 肌力正常 Glasgow 评分表 睁眼 运动反应 言语反应 自行睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛过伸 2 无动作 1 三者得分表示意识障碍的程度，最高 15 分，表示意识清醒；8 分以下为昏迷；最低 3 分。 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 疼痛评估标准 一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS 是一个从 0-140 的点状标尺，0 代 表不疼，10 代表疼痛剧烈。由患者从 0-10 选一个数字描述疼痛。询问患者：您的疼 痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标 准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧痛 二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及 0-10 分构成，程度从 不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。 0 2 4 6 8 10 患者自理能力评估标准 一、 自理能力评估表（改良 Barthel 指数评定量表） 级别 项目 完全依赖 1 级 最大帮助 2 级 中等帮助 3 级 最小帮助 4 级 完全独立 5 级 修饰 （洗脸刮脸 梳头刷牙） 0 1 3 4 5 洗澡 0 1 3 4 5 进食 0 2 5 8 10 穿衣 0 2 5 8 10 如厕 0 2 5 8 10 大便控制 0 2 5 8 10 小便控制 0 2 5 8 10 上下楼梯 0