全身体检的要点难点及注意事项

全身体检的要点、难点及注意事项 1 体格检查的重要性 临床诊断的 基础 临床医生及医学生必备的 基本功 评价和考核基本临床技能的 重要组成部分 2 规范体格检查的必要性 保证体检质量，不漏项目，结果准确 最大限度保证体检效率和速度 方便检查者操作 减少患者的不适和不必要的体位更动 有利于临床技能的培养、考核与交流 3 规范化体检的要求 规范顺序 规范内容 规范手法 作好全身体格检查 4 体检的器械准备 必要的 体温表 血压计 听诊器 压舌板 电筒 叩诊锤 软尺、直尺 棉签 标记笔 选择性的 近视力表 检眼镜、检鼻镜 检耳镜 手套、胶布 滑润油 纱布垫 腹带 音叉 鹅颈灯 5 全身体检的顺序 卧位：一般情况和生命体征 头颈部 前、 侧胸壁（心肺） 患者取坐位 后背部（包括肺 、脊柱、肾区、骶部） 卧位 腹部 四肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立 位） 坐位：一般情况和生命体征 上肢 头颈部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） 患者取卧位 前、侧胸部（心肺） 腹部 下肢 肛门 直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位） 6 体检开始 检查者检查前洗手 病人多取卧位 检查者站在被检者的右侧 检查前检查者的自我介绍 检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪 ，增强医患之间的信任 观察病人的发育、营养、面容、表情、意 识等 7 测体温、脉搏、呼吸、血压 腋表测试 分钟 测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计 数 秒 ，再用双手同时触诊，检查其对 称性，观察呼吸频率 秒 测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失 再升高即可。放气水 银柱下降 以 秒 为宜。 变调 为舒张 压，同样方法测 两 次，中间间隔 分钟 8 眼的检查 眼检查注意事项 : 1、检查眼结膜及内囊时医生均用 双手的拇指 进行 2、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前 30 -50cm，按水平向左 左上 左下，右 右上 右 下 6个方向的顺序 进行， 每一方向均从中位开始 3、检查间接对光反射，要 用手将两眼隔开 4、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人 眼前 1M 处开始至 眼前厘米 为妥 . 5、清醒病人不做角膜反射 9 付鼻窦的的检查 付鼻窦的检查 :双手 固定病人的两颞部 , 拇指 置于 眶上缘内侧 同时向后按压。后先 用 右拇指在鼻根部与眼内呲之间 向后内方 按压，同法检查左侧。再将两手下移拇指 置于 颧部同时 向后按压 10 颈部淋巴结的检查 用两手指滑动触诊 耳前、耳后（乳突区） 淋巴 结。后患者将头转向右侧，检查者用右手触诊 枕 骨下区 的枕后淋巴结。患者头部还原，检查者双 手指在 颈后三角 沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后 缘触诊。 翻掌 ，用双手指在 颈前三角 区先沿胸锁 乳突肌前缘触诊。后检查者用左手扶住头部，右 手指尖触摸 颌下及骇下淋巴结 ，同法检查左侧， 最后用双手指尖在 锁骨上窝 内由浅到深触摸锁骨 上淋巴结。 （第版诊断学上的顺序为耳前、耳 后、枕部、颌下、氦下、颈前、颈后、锁骨上淋 巴结） 11 甲状腺的检查 用 双手拇指 从胸骨上切迹向上触摸甲 状腺的 狭部 ，后 一手拇指施压于一侧甲状 腺软骨 ，将气管推向对侧， 另一手的示中 指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状 腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊 ，配合 吞咽 动作，反复检查，用同法检查 甲状腺的另一侧。 12 女性乳房的检查 右手查左侧，左侧查右侧 先查 键 侧，后查 患 侧 由外上象限开始， 外上、外下、内上、内 下、乳头 左 侧按 顺时针 方向， 右 侧按 逆时针 方向进 行检查 13 腋窝淋巴结的检查 腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、 外侧壁淋巴结 先查左侧，后查右侧，检查者 右手查左腋，左手 查右腋 如检查左腋，检查者左手握住 被检者左腕向外上 屈肘外展抬高 45度 ，右手指并拢，掌面贴近胸 壁向上逐渐达 腋窝顶部 ，滑行触诊，依次 腋窝后 、内、前 ，然后再 翻掌向外 ，被检者 原外展的手 臂下垂 ， 触诊腋窝外侧壁 。用同样的方法检查右 腋窝淋巴结。 14 胸壁的检查 检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共 6个 部位 ，了解有无皮下气肿。 双手按压胸廓的两侧 ，检查 胸廓的弹性 拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛 胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前 下部的对称处， 左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖 在正中线的对称部位，指尖 相距 2厘米 ，令被检者 作深呼吸进行检查 语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手 作 一次交叉 15 肺部的叩诊 间接叩诊，板指与肋骨平行 从第一至第四肋间进行 按 由外向内、自上而下、两侧对称 的原则 先直接叩诊后间接叩诊 标记时， 翻转板指 ，取 板指中部 用记号笔 标记，计算肋间予以记录。 16 肺下界的叩诊 按 右锁骨中线、左腋中线、右腋中 线 顺序三条线，自上而下，由轻音到 浊音处记录 17 肺的听诊 按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中 线的上、下部，左右两侧，共 1 个部位 听诊 自上而下、由外向内、两侧对比 每点至少听 1-2个 呼吸周期 18 心脏的检查 两步法。用 示指及中指并拢 ，指腹确定信件博动 的位置，用手掌的 尺侧缘 感觉震颤及心包摩擦感 心脏的叩诊从 心尖博动外 2-3厘米（左第五肋间 ） 开始， 沿肋间由外向内，自下而上，叩出心脏 的 相对 浊音界并标记。叩 右 界， 先从锁骨中线自 上而下， 叩出肝上界， 再上移一肋间 （ 4肋间 ） ，由外向内、 由下至上 叩出右心界，标记并记录 。总共 7个点 心脏的听诊顺序为心尖部 肺动脉瓣区 主动脉 瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 19 嘱被检者坐起，充分暴露背部 20 背部胸廓运动与语颤的检查 胸廓运动：两拇指放在 第 10肋 水平后正中 线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧， 拇 指 间距 2厘米 ，两手向脊柱方向推挤，使 皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧 是否对称 用两手放在 肩胛间区上、下、内、外及肩 胛下区对称部位 检查语颤，注意双手交叉 比较 21 肺尖的检查及背部的叩诊 检查者 立于被检者后面 ，用 指指 叩诊，可 先左侧，后右侧。自 斜方肌前缘中央部 开 始叩诊为清音，逐渐 向外侧 叩诊，当音响 变浊时，作一记号，再由前述的 中央部开 始向内侧叩 ，再作一记号， 两标记之间的 距离 就是肺尖的宽度。 背部叩诊肩胛间区左右上下共 4个部位， 左右腋后线、肩胛线左右上下共 4个部位 ，总共 12个点 22 肺下界移动度的检查 肺下界移动度：沿 肩胛线 处自上而下， 叩出 平静呼吸 时的肺下界，嘱被检者作 深 吸气 后屏住呼吸，同时迅速由此沿左肩胛 线向下叩出 浊音区，作出标记 ，恢复平静 呼吸，再嘱被检者 深呼气 ，且屏住，照上 向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出 两标记之间的距离 ，即为肺下界的移动度 。 23 背部听诊 听诊有肩胛间区上下、左右共 4个部位， 左右腋后线、肩胛线上下左右共 4个部位 ， 总共为 1 个部位 语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区共 4个点 对比检查 24 腹壁的触诊 浅触诊：用近端手指的掌面轻触 力度：下压腹壁 厘米 的深度 一般从 左下腹 开始，沿 逆时钟方向至脐部 结束 深触诊的手法与方向相同，仅力度加大， 压力为下压腹壁 厘米以上 25 肝脏的触诊 多用双手触诊 一般从 右髂窝 、若检查左叶则从 脐部 开始 ，自下而上触摸肝脏 以 右锁骨中线、前正中线 为标志线予以记 录 肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用 手掌压迫右上腹 秒 ，观察颈静 脉 26 氏征 以左手掌平放在右季肋区下部，以 拇 指指腹勾压 腹直肌外缘与肋弓交界处，左 手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸 气，若被检者因疼痛而 突然中止吸气 动作 ， 为征阳性 。 吸气未停止 ， 叫胆囊点有压痛 27 肾脏的触诊 用双手触诊法 诊左肾时，左手 越过受检者前方 从 后面 托 住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部， 用双手触诊 28 液波震颤的检查 检查者以一 手掌面 轻贴于被检者一侧腹 壁，另一手四指并拢屈曲，用 指端 轻叩 对 侧腹壁。 为排除腹壁本身震动的传导，请 被检者或助手用 手掌尺侧缘 压于脐部腹正 中线上。 29 振水音的检查 检查者 左耳凑近被检者上腹部 ，示、中 、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈 度 作数次急速有力的冲击动作 ，如闻 及气体与液体相撞击的声音为振水音 30 移动性浊音 先从 脐部 开始，沿脐水平向 左侧 方向移 动，当叩诊音由鼓音变为浊音时， 板指固 定 ，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新 叩击该处，听取音调是否变为鼓音。 然后 向右侧移动叩诊 ，移动不便时可改变指尖 方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固 定位置，嘱被检者向左侧 翻身度 呈 左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩 诊音的变化 31 滑车上淋巴结的检查 触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶 托被检者左前臂，并曲肘约 90度 ，以 右手 小指 固定在被检者的 肱骨内上髁 ，示、中 、环指并拢，在其上 2-3厘米处的肱二、 三头肌的肌沟 中， 纵行、横行滑动触摸 滑 车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结 32 小结：体检顺序及包括的内容 卧位 : 体温 脉搏 呼吸 血压 头颅 眼 (包 括面神经 ) 耳 鼻 口 (包括舌下、面、 三叉神经） 颈 颈部运动 头颈部淋巴 结 甲状腺 气管 颈部血管 胸部 乳 房（女、有专科情况） 腋窝淋巴结 肺 的视触叩听 心脏的视触叩听 33