手术室医院感染管理与质量持续改进

2014-6 wanghongping 手术室医院感染管理与质量持续改进 2014-6 wanghongping 手术室医院感染管理 质 量 持 续 改 进 2014-6 wanghongping 手术室医院感染管理 2014-6 wanghongping l 医院手术部（室）管理规范（试行） （卫医政发 2009 90号 ） l 医院洁净手术部建筑技术规范 （ GB50333-2002） l 手术室管理相关制度的落实（院、科两级） 手术室管理相关标准、规范、制度 2014-6 wanghongping l 环境洁净 l 严格消毒隔离管理 手 术 室 要 求 2014-6 wanghongping l 手术室环境和消毒隔离管理 l 手术室环境卫生学管理要求 l 医务人员医院感染控制要求 l 手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求 l 患者管理 l 手术后的废弃物管理 l 洁净手术部的管理 手 术 室 管 理 2014-6 wanghongping l 手术室的 墙壁、地面 光滑、无裂隙，排水系统良好 l 流动水 洗手池 与手术间临近并足够使用 l 不同区域及不同手术用房的 清洁、消毒物品分开使用 ，抹 布、拖布宜选择 不易掉纤维 的织物材料 l 手术室的 墙体、地面 和各种 设施、仪器的表面 ，应当在 每 日开始手术前和手术结束后 进行 湿式擦拭 的清洁、消毒， 墙体表面的 擦拭高度 为 2 2.5m。未经清洁、消毒的手术 间不得连续使用。 手术室环境卫生学管理要求 2014-6 wanghongping l 选用环保型 中、高效化学消毒剂 ，根据消毒灭菌效果的监 测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一 种消毒剂导致微生物的耐药性。 l 接送手术患者的平车应用 交换车 ，并保持清洁，平车上的 铺单一人一换 。 手术室环境卫生学管理要求 2014-6 wanghongping l 进入手术室人员应严格按照规定更换手术室 专用的工作衣 、鞋、帽、口罩 ；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌 区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品 ，应放入指定位置。 l 外科洗手后 的人员，只能触及无菌物品和无菌区域。 手术中医务人员要严格遵循 无菌技术原则和手卫生规范。 医务人员医院感染控制要求 2014-6 wanghongping l 医务人员在手术中严格遵守 无菌技术操作规程 l 严格限制进入手术间的人数，手术间的门在手术过程中应 当关闭， 尽量减少人员出入 。 l 患有 上呼吸道感染 或者 其他传染病 的工作人员应暂时限制 进入手术室。 医务人员医院感染控制要求 2014-6 wanghongping l 手术使用的 医疗器械、器具 以及各种 敷料 必须达到 无菌 l 一次性使用 的无菌医疗器械、器具， 不得重复使用 l 医务人员使用无菌物品和器械时，应当 严格检查 是否符合 要求 l 获准 进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、 设备， 使用前必须对其进行检查 ，应按手术器械的性能、 用途做好 清洗、消毒、灭菌 工作后方可使用。 手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求 2014-6 wanghongping l 进入手术部的无菌区和清洁区的物品、药品，应当 拆 除 其 外包装 后进行存放，设施、设备应当进行 表面的 清洁处理 。 l 患者的 吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、 麻醉导 管及面罩 等器具应当 一人一用一消毒或者灭菌 ，干燥 或无菌保存。 手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求 2014-6 wanghongping 手 术 部 位 感 染 危 险 因 素 患 者 方 面 手 术 方 面 年龄 营养状况 免疫功能 健康状况等 术前住院时间 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作 手术技术 手术持续的时间 预防性抗菌药物使用情况等 患者管理 2014-6 wanghongping l 术前皮肤准备 :采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃 须刀备皮，备皮时间尽可能接近手术时间，一般在手术当 日备皮。 l 术前预防性应用抗菌药物 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30分钟 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药 物 患 者 管 理 2014-6 wanghongping l 若 手术时间 超过 3小时，或者手术时间长于所用抗菌药 物半衰期的，或者失血量大于 1500毫升的，手术中应 当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 l 术中保持 患者体温 正常，防止低体温。 l 冲洗 手术部位时，应当使用温度为 37 的无菌生理盐 水等液体 。 患 者 管 理 2014-6 wanghongping l 洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房 分级应符合 医院洁净手术部建筑技术规范 GB 50333- 2002 的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用 房，并设置在洁净和非洁净的不同区域里。 洁 净 手 术 部 的 管 理 2014-6 wanghongping 2014-6 wanghongping l 空气洁净技术就是通过 阻隔式超细纤维过滤器 把 微粒 （固 相、液相或固液两项） 阻留 下来，保证过滤后的空气中所 含微粒量在控制标准范围内。 l 微粒中的生命微粒 -细菌 ，只能通过 附着 在比其个体大 的微粒上传播，因而具有 “ 等价直径 ” ；而 病毒 虽更小， 但不能独立进行物质代谢，不能在无生命的培养基上生长 ，因此，其在空气中的传播也依靠 “ 载体 ” 。 洁 净 原 理 2014-6 wanghongping l 室外新风经过 初效过滤 、或混合了室内回风，再经 中 效过滤 、 高效过滤 后送入一个密闭微小环境，在一定 的换气次数下达到控制该室内空气中微粒数量的目的 。 l 空气还可以进行 加热、制冷、加湿、除湿、杀菌 等处 理，获得恒温恒湿与洁净的状态；同时 维持 室内的 正 压 。 l 据室内气流的组织方式可以为 层流、水平流及乱流 。 洁净空气的处理 2014-6 wanghongping 2014-6 wanghongping 初效过滤器 通常来自外界新风的第一级过滤，采用对 5m 粒径的大气尘埃过滤率不低于 50%。 2014-6 wanghongping 中效过滤器 第二级过滤，通常采用对 1m 粒径的 尘埃过滤率不低于 50%。 2014-6 wanghongping 高效过滤器 第三级过滤，通常采用对 0.5m 粒径 的尘埃过滤率不低于 99.97%。 2014-6 wanghongping l J. Chamley在 Wrightington医院进行了 10余 年的观察，其结果显示，洁净技术的应用，能 有效降低手术室内的细菌浓度， 手术感染率由 8.9%降至 0.5%。 洁净手术室对控制术后感染的作用 2014-6 wanghongping 如何运用好洁净 技术？ 2014-6 wanghongping l 人员穿 专用工作服 l 各区域的缓冲区设明显标识，各区域的 门保持关闭状态 ，不可同时打开出、 入门。 l 在气流的上风进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进 行。 l 温度 20 25 ，相对 湿度 40% 60%，燥声 40 50分贝，手术室照明的平均 照度 500lx，洁净手术室在手术中应保持正压状态， 洁净区与相邻洁净区的静 压差应符合标准 ( 、 级 8Pa， 、 级 5Pa，洁净区对非洁净区 10Pa)。 洁净手术部的基本要求 2014-6 wanghongping l 净化空调系统应当在 手术前 30分钟开启 。 l 空调系统应当 连续运行 ，直至清洁、消毒工作完成。 级 用房的运转时间为 清洁、消毒工作完成后 20分钟 ， 、 级 用房的运转时间为 消毒工作完成后 30分钟 （接台 手术严格执行）。 l 消毒气体、麻醉废弃的控制排放，应有单独系统排放或与 送分系统连锁的装置， 不可回风进入循环 。 洁净手术部的基本要求 2014-6 wanghongping 洁净室（区）的日常管理可以在建筑单位的指导下实施， 或委托专业单位进行日常维护。维护重点是： l 保持进气的三级过滤装置（初效、中效与高效）的 气 流畅 通无阻 ； l 管道内 干燥无尘 ； l 回风口滤网 畅通无尘等。 日 常 管 理 2014-6 wanghongping 回风口回风受阻 2014-6 wanghongping l 空气处理机组、新风机组应 定期检查，保持清洁 。 l 新风机组 粗效过滤网 宜每 2d清洁 一次；粗效过滤器宜 1 2月更换 一次 ； 中效过滤器 宜 每周检查 ； 3个月更换 一次； 亚高效过滤器 宜 每年更 换 。发现污染和堵塞及时更换。 l 末端高效过滤器 宜 每年检查 一次，当 阻力 超过设计初阻力 160Pa或已 经使用 3年以上 时宜 更换 。 l 排风机组中的 中效过滤器 宜 每年更换 ，发现污染和堵塞及时更换。 空气净化设备维护与保养 2014-6 wanghongping l 定期检查 回风口过滤网 ，对洁净区域内的 非阻漏式孔板、 格栅、丝网 等 送风口 ，应当 每周进行清洁 ，若有污染时应 随时清洁。对洁净区内 回风口 格栅应当使用 竖向栅条 ， 每 天擦拭清洁一次，每周彻底清洁 ，若有污染应随时清洁， 对滤料层应按照有关规定定期更换。如遇特殊污染，及时 更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。 l 设 专门维护管理人员 ，遵循设备的使用说明进行保养与维 护；并制定运行手册，有检查和记录 。 空气净化设备维护与保养 2014-6 wanghongping 横式回风口栅 竖式回风口栅 平板式回风口栅 2014-6 wanghongping l 洁净手术部 投入运行前 ，应当经 有资质的工程质检部门 进行综合性能 全面评定，并作为手术部基础材料存档。 l 洁净手术部 日常 实行 动态监测 ，必测项目为 细菌浓度 和 空气的气压差 。监测方法和标准应符合相关规定。 l 每天 可通过 净化自控系统 进行 机组监控 并记录，发现问题及时解决。 （医学工程科） 洁净手术部的质量评价及监测工作内容 2014-6 wanghongping l 每月 对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁 状况的检查，发现问题及时解决。 l 每半年 对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过 滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的 综合性能全面评定，监控并记录。 l 每半年 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 洁净手术部的质量评价及监测工作内容 2014-6 wanghongping 质 量 持 续 改 进 2014-6 wanghongping PDCA循环 2014-6 wanghongping l 处理阶段 是 PDCA循环的关键。因为处理阶段就 是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段 ，在一个 PDCA循环中未能全部解决的问题和新 发现的问题，自动转进下一个 PDCA循环，周而 复始，螺旋上升。该阶段的重点又在于修订标 准，改进操作规程和工作方法等。 PDCA循环 2014-6 wanghongping l 建立相关制度、规范、流程，落实于日常工作中 l 建立院感防控小组，定期组织培训，全面了解和掌握防控 知识 l 设立监控护士，运用 PDCA循环模式监控管理，定期召开 科内会议，报告院感防控现状和不足，商讨项目改进。 手术室医院感染管理（科室） 2014-6 wanghongping l 定期督查 l 定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测 手术室医院感染管理（职能部门） 2014-6 wanghongping l 医院感染管理科定期组织医务科、护理部、质控 办进行督查，对督查发现问题，以多渠道、多形 式进行反馈，科室对反馈结果有记录，有分析和 改进；督查结果绩效挂钩。 定 期 督 查 2014-6 wanghongping l 医院感染管理科定期对手术室进行环境卫生学及 消毒灭菌效果抽查监测，采样结果不合格的，书 面反馈到科室，并与科室共同寻找原因、发现问 题，及时处理，监测复查，持续改进。 定 期 监 测 2014-6 wanghongping 2014-6 wanghongping 绩效考核扣分 2014-6 wanghongping 2014-6 wanghongping l 严格落实各项标准、规范、制度 l 做好日常维护及保养 监测的基础 2014-6 wanghongping 监 测 方 法 l 安徽省实施 医院感染管理办法 细则 l 2012版 医疗机构消毒技术规范 附录 A l 医院洁净手术部建筑技术规范 （ GB50333-2002） l 医院空气净化管理规范 2014-6 wanghongping