糖尿病的现代治疗及控制目标PPT精品医学课件VIP

糖尿病的现代治疗糖尿病的现代治疗 与控制目标与控制目标 给生命以时间给生命以时间 给时间以生命给时间以生命 WHO 死亡率最高的几种疾病死亡率最高的几种疾病 l心、脑血管疾病 l肿瘤 l糖尿病 糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 l 缺血性心脏病 50% 3倍 l 外周动脉硬化闭塞症 50% 6倍 l 高血压 45% 2倍 l 脂代谢紊乱 45% 5倍 l 多发性神经病变 50% 15倍 l 自主神经病变 40% 10 倍 l 视力下降和其他眼疾 38% 3倍 l 尿路感染 男 6% 2倍 女 30% 8倍 l 视网膜病变 5% 25倍 l 肾脏病变 8% 5倍 l 慢性足部溃疡 8% 4倍 l 截肢 2% 20倍 l 脑血管疾病 3% 5-8倍 糖尿病的发病率糖尿病的发病率 l 中国农村 2-3% l 中小城市 3-4% l 北京等大城市 4-5% l 台湾 6-7% l 香港 10-12% l 澳洲华人 10-12% l 毛里求斯华人 17% 糖尿病的定义糖尿病的定义 与特征与特征 l 糖尿病是一组由 遗传 和 环境 因素相互作 用而引起的临床综合征。 l 表现为胰岛素的 绝对 或 相对不足 ，以及 靶细胞对胰岛素的 敏感性降低 ，导致糖 蛋白质 脂肪 水 电解质等一系列 代谢紊 乱 。 l 高血糖 是其主要特征 。 糖尿病的遗传因素糖尿病的遗传因素 l 单基因突变 l 胰岛素基因突变 6 l 胰岛素受体基因突变 60 l 葡萄糖激酶基因突变 l 线粒体 tRNA基因突变 l 多基因 (50 DM相关基因 )变异 l 致病易感基因：影响不同的生物学途径 l 主效基因 l 次效基因 糖尿病的环境因素糖尿病的环境因素 l 易感基因与环境因素相互作用 l 1型糖尿病 （ IDDM） l 自身免疫；病毒感染；化学毒物 等 l 2型糖尿病 （ NIDDM） l 不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张 等 与糖尿病有关的与糖尿病有关的 自身抗体自身抗体 l （ 1） 胰岛细胞抗体 (ICAb) l （ 2） 胰岛细胞表面抗体 (ICSAb) l （ 3） 胰岛细胞胞浆抗体 (ICCAb) l （ 4） 细胞毒性胰岛细胞抗体 (cAMC) l （ 5） 结合补体的胰岛细胞抗体 (CF-ICAb) l （ 6） 谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD-Ab) l （ 7） 胰岛素自身抗体 (IAAb) l （ 8） 胰岛素受体自身抗体 (IRAAb) 消渴病消渴病 l 症状 辨证 治则 l l 口渴多饮为上消 肺热上乘，耗液伤津 清热润肺，生津止渴 l l 消谷善饥为中消 胃火炽盛，化食津亏 清胃泻火，养阴保津 l l 小便如膏为下消 肾阴不足，阴亏火旺 滋阴补肾，生津清热 l 有关糖尿病的最早记载有关糖尿病的最早记载 l BC 1550 埃及 “多尿 ” l BC 1122-770 中国 “尿病 ” l BC 500- l AC 400 印度 “蜜尿 ”(madhumeha) l BC 475-221 中国 “消渴 ” l BC 30-AC 50 古罗马 “尿病 ”(diabetes) l ? 希腊 ？ 医学史医学史 l 经验医学时代 l l 生物医学时代 l l 临床医学时代 l l 保健医学时代 对糖尿病的认识过程对糖尿病的认识过程 l 初识阶段 公元前 -1674 l 诊断阶段 1675-1868 l 实验阶段 1869-1920 l 控制阶段 1921-1993 l 攻克阶段 1994起 糖尿病科学认识大事记糖尿病科学认识大事记 （一）（一） l 公元 l 30-90 古罗马 Aretaeus 描述了多饮多尿的症状， 命名为 “Diabetes”尿病 l 200 中国汉代 张仲景 系统描述了 “消渴病 ” l 600 中国隋代 甄立言 定义 “消渴 ”，发现尿甜 l 1000 阿拉伯 Avicenna 发现 DM的足坏疽，阳痿 l 1115-1233 中国金代 刘完素 第一部 DM专著三消论 l 1674 英国人 T. Willis 系统描述了 DM患者尿液 l 中有糖 糖尿病科学认识大事记糖尿病科学认识大事记 (二二 ) l 1750 英国人 W. Cullen 建议在 Diabetes后加上 Mellitus, 意为 “蜜 ” l 1776 英国人 M. Dobson DM是一种全身病，血清中 也有糖 l 1788 英国人 T. Cawley 胰腺钙化可引起 DM l 1810-20 英国人 W. Prout 描述了 DM昏迷 l 1815 法国人 M. Chevreul DM尿和血清中糖 Glucose l 1829 德国人 Bonchardat 发现 DM尿糖量和摄入的碳水 化合物多少有关 l 1849-55 法国人 C. Bernard 发现高血糖是 DM特征 l 1857 德国人 W. Petters 发现 DM尿中有丙酮 糖尿病科学认识大事记糖尿病科学认识大事记 (三三 ) l 1869 德国人 P.Langerhans 发现了胰腺中的胰岛 l 1874 德国人 A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮 l 1889 德国人 Minkowski & 切除狗的胰腺引起 DM l von Mering l 1901 USA E.L. Opie 提出胰岛可能分泌一种 调节糖代谢的物质 l 1907 比利时人 J.de Meyer 命名 “Insulin”胰岛素 l 1907 USA W.A. Lane 区分胰岛的 A和 B细胞 l 1907-1921 德国人 G.Zuelzer 都分别获得可降低血糖的 l USA I.Kleiner 胰腺提取物 罗马尼亚人 N.Paulesco 糖尿病科学认识大事记糖尿病科学认识大事记 (四四 ) l 1922 加拿大人 Banting, Best 首次在临床上用胰岛素 Collip,Macleod 治疗 DM， 获得成功 l 1926 USA Abel 得到结晶胰岛素 l 1936 USA Kimmelstiel & 描述了伴有蛋白尿和高血 Wilson 压的 DM结节性肾小球病变 l 1955 英国人 F.Sanger 阐明胰岛素的分子结构 l 1959 USA Yalow & Berson 发展了放免法测定胰岛素 l 1965 中国人 上海生化所 化学合成牛胰岛素 l 1967 英国人 D. Steiner 发现胰岛素原 l 1971 USA P.Freychet 证实胰岛素受体 l 1979 英国人 Bottazo et al 提出 IDDM的自身免疫基础 l 1980 WHO 颁布 DM诊断标准 l 1993 USA DCCT 证明严格控制血糖可降低 l DM的并发症 糖尿病的危险因素糖尿病的危险因素 l 有多饮，多尿，多食者 l 有原因不明的体重下降者 l 有糖尿病家族史， 40岁以上者 l 皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者 l 频发疖痈者 l 容易疲劳者 l 分娩过具大胎儿者 (4kg) l 有过尿糖阳性，或高血糖史者 l 过度肥胖或超重者 糖尿病的诊断糖尿病的诊断 人群的医学分类人群的医学分类 l健康人 l亚健康人 l病人 l胰岛功能正常者 lIGT或者 IFG者 l糖尿病患者 古人对医生的分类古人对医生的分类 l下医医已病之病 l中医医欲病之病 l上医医未病之病 l l 黄帝内经 IGT和和 IFG的干预治疗的干预治疗 l严格的饮食控制 l恒定的运动锻炼 l适当的药物辅助 糖尿病的治疗特点糖尿病的治疗特点 l早期治疗 l长期治疗 l综合治疗 l系统治疗 l个体化治疗 糖尿病的治疗手段糖尿病的治疗手段 l 饮食治疗 l 运动治疗 l 药物治疗 l 口服降糖药 l 胰岛素 l 手术治疗 l 胰腺移植 (同种异体 ) l 胰岛移植 (同种异体；异种异体 ) l 胰肾联合移植 (同种异体 ) l 基因治疗 l 免疫治疗 糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗 糖尿病患者饮食注意要点糖尿病患者饮食注意要点 l 甜食不吃 l 水果少吃 l 主食限量 l 少吃多餐 l 远荤近素 l 戒酒忌咸 糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗 l 目的 ：提高对胰岛素的敏感性；降血糖； l 加速脂肪分解；增强体力，改善代谢， l 促进健康。 l 项目 ：全身性、长时间、低强度、简单易行。 l 时间 ：餐后 1小时开始。 l 运动量 ：靶心率 =170 年龄 l 原则 ：循序渐进、持之以恒、量力而行 l 方法 ：准备活动，锻炼，放松活动。 治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物 l 1、促胰岛素分泌剂 l 磺脲类： 格列苯脲 (优降糖 )；格列齐特 (达美康 )； 格列波脲 (克 糖利 )；格列喹酮 (糖适平 )； 格列吡嗪 (美吡达，瑞易宁， 迪沙，灭糖尿 )； 格列美脲 (亚美力 ) l 瑞格列奈 (诺和龙 ) l 2、 胰岛素增敏剂 l 双胍类： 二甲双胍 (降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪 康，立克糖，盐酸二甲双胍 )； 苯乙双胍 (降糖灵 ) l 噻唑烷二酮类： 罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀） l 3、 单糖吸收延缓剂 l 阿卡波糖 (拜唐苹 )；伏格列波糖 (倍欣 ) l 4、 胰岛素及其类似物制剂 (替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素 ) l 5、 降糖天然药物 (中药 ) 胰岛素的主要作用胰岛素的主要作用 l 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内 l 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 l 3）抑制糖原分解和糖的异生 l 4）抑制脂肪的分解 l 葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生 高血糖 脂肪分解 酮体 第一位接受胰岛素治疗者第一位接受胰岛素治疗者 l Leonard Thompson， 男， 14岁 l FPG： 27.8 mmol/L (500mg/dl) l 尿量： 3-5L/d, 24h尿糖： 100g l 1922.01.11 用胰腺提取物注射后 l 病人自我感觉良好 l FPG： 11.1 mmol/L (200mg/dl) l 尿量： 2-3L/d， 24h尿糖： 7.5g l 活到 35 yr 有关胰岛素的诺贝尔奖有关胰岛素的诺贝尔奖 Banting & MacLeod 1923 医学生理学奖 （分离出胰岛素并用于临床） l Sanger 1958 化学奖 l （测定了胰岛素的氨基酸序列） l Hocking 1964 化学奖 l （揭示了胰岛素的三维结构） l Yallow 1977 医学生理学奖 l （发明了放免的方法测定胰岛素） 胰岛素胰岛素 l 纯度不断提高 l 免疫原性不断降低 l 由动物胰脏提取到生化合成 人工半合成 基因工程人 工生物合成 l 从短效制剂到中 长效 预混制剂 l 给药方法不断改进 l *注射剂：普通注射器 BD 胰岛素笔 无针注射 器 胰岛素泵 l *喷雾剂 l *栓剂 l *口服剂 “三段论三段论 ”逻辑推理逻辑推理 1 l A： 胰岛素依赖型 (1型 )糖尿病需要注射胰岛素 ， l 张三是胰岛素依赖型 (I型 )糖尿病， l 因此，张三也需要注射胰岛素。 l l B： 胰岛素依赖型 (1型 )糖尿病需要注射胰岛素 ， l 李四也需要注射胰岛素， l 因此，李四就是胰岛素依赖型 (1型 )糖尿病 。 “三段论三段论 ”逻辑推理逻辑推理 2 lA： 狗是动物， l 长耳狗是狗， l 因此，长耳狗也是动物。 l lB： 狗是动物， l 猫也是动物， l 因此，猫就是狗。 胰岛素的应用胰岛素的应用 l 1、 1型糖尿病； 2、妊娠糖尿病； 3、继发性糖 尿病； 4、 2型糖尿病在下述情况： l 1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不 理想，时有酮症发生者； 2)胰岛功能已出现严重障碍 ，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减 少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛 素抵抗状态； 3)出现了糖尿病急性并发症； 4)合并有 感染、结核、肝肾疾病、心衰等； 5)糖尿病妇女合并 妊娠； 6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者； 7)特别 消瘦的糖尿病患者； 8)需要做手术者。 胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案 1 RI RI RI NPH 方案 2 RI RI RI UL 方案 3 RI UL RI RI UL 方案 4 RI RI RI UL 方案 5 RI NPH / RI RI NPH CSII RI RI RI 血糖和尿糖监测的手段血糖和尿糖监测的手段 l 血糖监测 l 生化分析 l 血糖试纸 (半定量 ) l 简易血糖计 l 全自动葡萄糖分析仪 l 袖珍式快速毛细血管血 糖仪 l 便携式糖化血红蛋白仪 l 动态血糖仪 l 尿糖监测 l 用口尝 (定性 ) l 班氏液 尿液 加热 l 尿糖试纸 l 尿生化分析仪 l 全自动葡萄糖分析仪 血糖的监测血糖的监测 l 检查项目 代表的血糖水平 l l 血糖 瞬间 l 24小时尿糖 前一天一夜 l 果糖胺 前 7-10天 l 糖化血清蛋白 前 2-3周 l 糖化血红蛋白 前 8-12周 肾糖阈肾糖阈 l 血糖 8.9-10.0 mmol/L l(160-180 mg/dl) l l 尿糖： 血糖 或 肾糖阈 尿糖阳性的各种情况尿糖阳性的各种情况 l （ 1）糖尿病性糖尿 l （ 2）继发性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜铬细胞瘤，库兴氏综合征， 垂体前叶功能亢进等 ) l （ 3）应急性糖尿 (心梗，脑血管意外，颅脑外伤等 ) l （ 4）生理性糖尿 (大量吃糖 ) l （ 5）肾性糖尿 肾糖阈 (慢性肾炎，肾病综合征，家族性糖尿 ，妊娠等 ) l （ 6）非葡萄糖性糖尿 (果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等 ) l （ 7）假性糖尿 (维生素 C， 尿酸，葡萄糖醛酸，异烟肼，链霉素 ，水杨酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等 ) 综合治疗的基本要求综合治疗的基本要求 l 饮食控制为基础 终身如日； l 运动锻炼要适宜 贵在坚持； l 药物治疗讲效果 治必达标； l 血糖监测务