咯血病例讨论PPT课件

咯血 病例讨论 2014-10-30 简要病史： 1、 程潮 、 男、 88岁 因 “ 咳嗽咳痰 5年余，加重伴双下肢水肿 1周余 。 ” ， 拟 “慢性肺源性心脏病 ” 于 2014年 9月 24日 11时收入我科 。患者 既 往史 高血压病史 10余 年 最高 160/80mmHg；间断服用降压药物（具体 不详）。否认 “肝炎、结核 ”等传染病史 。 入院后查体： 神志清楚 , BP123/68mmHg，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸 壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音 弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音 。 HR 78bpm，律 齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 。 入院诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 心功能 III级 2.高血 压病 2级 很高危 3.颈动脉狭窄 治疗：入院后 予 一级护理，持续低流量吸氧。 抗感染、化痰、扩张支气 管等治疗 。 患者 经治疗后 仍有咳嗽咳痰，无明显气促， 2014年 9月 26日 13时 无明显诱因下 咯鲜红色血 1次，约 3ml，精神疲倦，无腹痛腹胀， 无恶心呕吐，大小便无异常。 于转 ccu 治疗，转入给予低流量吸氧，予 硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵 5ml/H持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出 院，于 2014年 9月 27日 早晨办理出院。 2014-10-30 2014-10-30 咯血是指喉及喉以 下呼吸道任何部位 出血，经口排出者 咯血概念 咯血需与口腔 鼻、咽部出血 或上消化道出 血引起的呕血 相鉴别 小量：小于小量：小于 100ml/次次 中量：中量： 100-300ml/次次 大量：大量： 300ml/次或次或 24h内多于内多于 600ml 2014-10-30 咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺 结 核、支气管 扩张 症 、肺 脓肿 、 肿 瘤、 心 脏 病等 消化性 溃疡 、肝硬化、急性 糜 烂 出血性胃炎、胆道 出血等 出血前症状 喉部痒感、胸 闷 、咳嗽等 上腹不适、 恶 心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可 为喷 射状 血色 鲜红 棕黑、暗 红 、有 时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否 则 没有 有，可 为 柏油 样 便，呕血停止后仍持 续 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 2014-10-30 支气管 肺部 心血管 其它 支扩 支气管肺癌 慢性支气管炎 肺结核 肺炎 肺脓肿 二尖瓣狭窄 肺淤血咯血 急性左心衰 血液病 风湿性疾病 传染病 子宫内膜异位 病因 2014-10-30 颜色 、性状 鲜红鲜红 肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血 铁锈铁锈 色痰色痰 肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺 泡出血 砖红色砖红色 胶冻样胶冻样 血痰血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 浆液性浆液性 粉红色粉红色 泡沫痰泡沫痰 左心衰肺水肿 粘稠粘稠 暗红色暗红色 血痰血痰 肺梗死 2014-10-30 伴 随 症 状 1咯血伴 发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流 行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴 胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺 栓塞 (梗死 )、支气管肺癌等。 3咯血伴 呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎。 4咯血伴 脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞 性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现 为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴 皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及 肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴 黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌 肺炎、肺栓塞等。 2014-10-30 治 疗 1 、药物止血 2、内镜下止血 球囊导管填塞法 3、 DSA介入处理 支气管动脉造影栓塞术 4、外科手术 2014-10-30 护理 一般护理 7指导咯血 1病情观察 2心理护理 3 体 位 4休息 5饮 食 6环境 2014-10-30 一般护理 病情观察 病情观察 病情观察 1、注意患者的 呼吸、脉搏、 血压等 生命体 征 2、注意有无皮 下牙龈、鼻出 血及其 凝血功 能 是否正常 ,有 无其他部位的 继发感染 3、注意咯血的 先 兆症状 ：如阵发性 剧咳、发绀、胸闷 、心慌、大汗淋漓 、喉头瘙痒、有血 腥味及精神高度紧 张等情况 2014-10-30 一般护理 心理护理 心理护理 心理护理 1、大咯血由于起 病突然，病人心情 一般都十分紧张、 烦躁，尤其咯血未 得到有效控制时是 忧心忡忡 2、护理人员应稳 定病人情绪。一方 面积极抢救，另一 方面表情镇静，即 表现为内紧外松， 减少病人的恐惧心 理 3、采取安慰、支持 、劝解、疏导的方 法，帮助他们消除 紧张、焦虑、悲观 的心情， 病室保持 安静，及时更换被 血污染的被服，及 时倒掉咯出的血液 ，减少对病人的不 良刺激。 2014-10-30 一般护理 休息 休息 休息 1、适当地 卧床 休 息，病情稳定后可 床边活动以利痰液 引流，但又保证不 因活动而诱发咯血 2、根据不同部位 的病变，在饭前做 体位引流 ，同时协 助拍背，鼓励患者 轻轻咳嗽，每日 1 2次，每次为 15min。引流完后 漱口，记录痰量及 性质 3、每日 2次进行 雾化 吸入稀释痰液 ，以利痰液排出， 保持呼吸道通畅， 对部分患者还可用 凝血酶雾化吸入以 助止血 或静脉使 用止血药物。 2014-10-30 一般护理 饮食 饮食 饮食 咯血后需暂时禁食 病情稳定后制定饮 食营养的摄入计划 ，咯血前后食欲骤 降，应注意维生素 C 的摄入，成人每 日摄入蛋白质的总 量应为 90 120 g 为保证体内水、电 解质平衡，应鼓励 病人补充足够的水 分。每日饮水不少 于 1.5 2.0 L，注 意保持大便通畅， 以免排便时腹压增 加而引起再度咯血 2014-10-30 一般护理 环境 环境 环境 保持病房洁静、舒 适，减少会客，病 室内禁止吸烟 ， 保持室内空气新鲜 注意 天气变化 ，保 持病房温度适宜， 及时为患者增减衣 被，防止受凉诱发 咯血 免疫功能低下 易患 上呼吸道感染或继 发肺部感染，出现 咳嗽、咳痰等，诱 发咯血 及时更换 被血污染 的 被服 ，及时倒掉 咯出的血液减少对 病人的不良刺激 2014-10-30 一般护理 指导咯血 指导咯血 指导咯血 1、帮助病人取正 确咯血卧位，全身 放松，嘱患者 头偏 向一侧 闭目，严防 接触或看见血液而 出现的神经源性晕 厥 2、唇边放干净痰 杯让病人将血一口 一口咳出，吐入痰 杯 3、告知病人咯血 量虽多，但可通过 补血、补液来弥补 2014-10-30 大咯血病人窒息的抢救 第四步 第三步 第二步 第一步 吸氧及对症 清理淤血 开放气道 备急救药品、器械氧气 2014-10-30 药物止血 1.缩血管药物 以 垂体后叶素 为代表及首选 ,止血成功率约 65 %-70 %，内 含催产素及加压素 ,其中加压素 具有强烈的缩血管 作用 ,可 使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩 ,肺内血流量锐减 ,肺 静脉压下降 ;破裂血管血流缓而形成血凝块止血 ;还收缩冠 脉 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良 反应。 2014-10-30 药物止血 2.扩血管药物 受体阻滞剂 酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物阿托品、 654 - 2、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。 共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞 留， “内放血 ”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配 角度减少肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有 利。 减慢破裂血管血流而止血 2014-10-30 药物止血 3. 促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如 6-氨基己酸、 PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素 C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸 ,维生素 K及中 药 2014-10-30 药物止血 4.联合应用 缩扩血管药物联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用 缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用 ,减少了副作用 2014-10-30 备急救药品、器械氧气 疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血 在用药的过程中，密切观察病人有无头痛 、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不 适、血压升高等 如出现上述不良反应，应立即减慢用药速 度或停止用药 孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病 人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应 选用立止血 配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安络 血、云南白药等。 开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚 ，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身 向下与地面呈 45 90，托起头部向背屈。如患者神志清 楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排 出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开 牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉 部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部 的血块咯出 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸 道内的血及分泌物。 如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀 、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险 开放气道、清理淤血 2014-10-30 大咯血体位 大咯血体位 大咯血体位 1、大咯血病人应 绝对卧床休息， 不 宜搬动 ，以免因活 动而加重咯血 2、取 患侧卧位 ， 利于止血可避免血 液流入或堵塞健侧 气管，利于健侧肺 的通气，防止吸入 性肺炎或肺不张发 生。也可取 半卧位 ， 减少下肢与腹腔 血液回流，降低肺 循环压力，利于肺 血管收缩 . 3大咯血无窒息征 象者，可 体位引流 ：头低脚高位（头 部倾斜 40 60） 同时轻叩病人胸背 部促使血凝块咳出 。 2014-10-30 开放气道、清理淤血 2014-10-30 吸氧及对症 1 短时间内大流量给氧以 改善组织缺氧 ，氧 流量应较以 3 4L/min为宜 2建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后 叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。 3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多 ，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加 重出血 4加强营养和支持治疗促进