缺血性脑卒中的治疗与预防

为了能够适应周围不断变化的恶劣的生存环境，单细胞生物之间通过漫长的自然选择过程，逐渐建立了共生的关系，在这 个过程中，生物的各个组织、系统便逐渐建立起来，使得这个复杂的生命体在这个世界上得以生存。 一个较为高级的生物体可由若干个系统组成，如循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统 还有神经系统 ,他们各司 其职，互惠互利，为了一个共同的目的 -维持生命的稳态而存在。 缺血性脑卒中的预防与治疗缺血性脑卒中的预防与治疗 1 大脑大脑 脑血管脑血管 2 脑部动脉脑部动脉 或支配脑的或支配脑的 颈部动脉颈部动脉 发生病发生病 变，从而引起颅内血液循环障碍，脑变，从而引起颅内血液循环障碍，脑 组织受损的一组疾病。组织受损的一组疾病。 脑血管病脑血管病 3 三、脑血管病的发病情况三、脑血管病的发病情况 是我国第一大致死疾病是我国第一大致死疾病 发病率约为发病率约为 180 210/10万万 死亡率约为死亡率约为 110 140/10万万 患病率约为患病率约为 390 710/10万万 年死亡年死亡 150万万 ,致残率致残率 35 75 三高：发病率高，致死率高，致残率高三高：发病率高，致死率高，致残率高 4 脑血流及其调节脑血流及其调节 人脑重量占体重的人脑重量占体重的 2 3， 血流量占血流量占 20， 耗耗 氧、耗糖量占氧、耗糖量占 20 25。 脑缺氧脑缺氧 2分钟分钟 脑电活动停止，缺氧脑电活动停止，缺氧 5分钟，分钟， 脑细胞发脑细胞发 生不可逆的损伤。生不可逆的损伤。 5 脑的血液供应脑的血液供应 6 血管的受害血管的受害 高血高血 压压 、 糖尿病、糖尿病、 高脂血症高脂血症 危险因素 发病原因 7 脑血流量与脑血流阈 电衰竭阈值 膜衰竭阈值 脑梗死 脑缺血脑缺血 脑缺血脑缺血 CBF 8 血流量和临床 良性 低灌注 缺血 无症状 症状性 短暂症状 持续症状 脑梗死 / 梗死性 TIA 脑梗死梗 死 9 发病机制发病机制 缺血性级联反应： 能量代谢障碍 膜去极化、兴奋性 氨基酸释放 钙离子内流、细胞内结合钙释放 细胞内钙超载 多种酶激活 细胞膜磷脂分解、 骨架破坏、大量自由基产生 不可逆损伤不可逆损伤 。转录 因子和炎性介质参与发病。 缺血半暗带 ： 电衰竭阈值 20ml/100g/分， 能量衰竭阈 值 10ml/100g/分。两者之间为缺血半暗带，可挽 救。 10 卒中病因及发病机制分型 11 卒中病因及发病机制分型 目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型 TOAST（ 1993年） 南伦敦改良 -TOAST（英国 2001年） SSS-TOAST（美国 2005年） 韩国改良 -TOAST（韩国 2007年） 1993- 美国 TOAST 2001 英国 改良 TOAST 2005-美 国 SSS- TOAST 2007-韩 国改良 TOAST 2009-中 国 CISS- TOAST 12 TOAST Adams HP Jr, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke TreatmentJ.Stroke,1993,24:3541. 大动脉粥样硬化 心源性 小血管 其他 不明原因 狭窄 50% 直径 20分 仅 4- 16%； NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险： NIHSS20分的患者颅内出血 的机会是 17%，而 NIHSS4.5小时 2. NIHSS 评分 25） 3. CT 显示新发 ICH 或 SAH 既往有颅内出血，包括可疑 SAH； 近 3个月有头颅外伤史； 近 3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近 2周内进行过大的外科手术； 近 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据； 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变； 4. 近 3个月内有脑梗死或心梗病史，但不包括陈旧小腔隙性脑梗死而 未遗留神经功能体征。 5. 发病时伴有癫痫发作； 严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手 术）。 31 静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（ tPA） rtPA静脉溶栓排除标准 6. 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者； 妊娠期或哺乳期者； 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤。 7. 实验室检查提示血小板计数 400mg/dl （ 22.2mmol/l）； 已口服抗凝药，且 INR1.5； 发病前 48h内接受过肝素治疗（并且 aPTT超出实验室正常值的上限） ； 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，凝血象示 PT15s或 aPTT延长 ； 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于 180/100mmHg ）。 8. 平扫 CT显示大面积梗死早期征象。 9. 不合作者。 32 溶栓后监测 33 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h内 (1级 推荐， A级证据 )和 3 4 5 h(1 级推荐， B级证据 )的患者，应 根据适应证严格筛选患者，尽 快静脉给予 rtPA溶栓治疗 rtPA 0 9 mg ks(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其中 10在 最初 1 min内静推其余持续滴注 1 h用药期间及用药 24 h内应严 密监护患者 (1级推荐， A级证据 ) 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 34 抗血小板 1 对于不符合溶栓适应症 且无禁忌证的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽 早给予口服阿司匹林 150 300mg d (1级推荐， A级证据 ) 急性期后可改为预防剂 量 (50150mg d) 2 溶栓治疗者，阿司匹林 等抗血小板药物应在溶 栓 24 h后开始使用 (1级推荐， B级证据 ) 3 对不能耐受阿司匹林者 ，可考虑选用氯吡格雷 等抗血小板治疗 ( 级推 荐， C级证据 ) 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146- 152 35 抗凝 1 对大多数急性缺血性脑 卒中患者，不推荐无选 择地早期进行抗凝治疗 (1级推荐， A级证据 ) 2 关于少数特殊患者的抗凝 治疗，可在谨慎评估风 险、效益比后慎重选择 ( 级推荐， D级证据 ) 3 特殊情况下溶栓后还需抗 凝治疗的患者，应在 24h 后使用抗凝剂 (1级推荐， B级证据 ) 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 36 卒中急性期血压管理策略 37 卒中 -高血压：矛盾 降压的好处 减轻脑水肿。 减少出血转换。 减少血肿扩大和再出血 预防卒中复发。 降压的坏处 减少缺血灌注，扩大梗死 面积。 增加血肿扩大的机会 38 脑卒中急性期血压处理 目前对急性期血压控制范围 ,无一 致意见 . 慎重 ,适度原则 缺乏大规模 ,多中心研究 39 1. 在脑组织缺血 3小时 ,大多数患者表现出血压反射性升高 2. 早期血压受脑血流量自身调节的影响 ,通过 Bayliss效应机体将 血压升高以保证脑组织有足够的血液供应 3. 当病人血压 220/120或 140时 ,可因毛细血管压过高而引起脑水肿 6. 脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常 ,而是应在 1周内维持 在相对较高的水平并应根据 MAP进行合理调整 7. Bayliss效应是指平均动脉压在 60 140时 ,脑血管可通过自身 调节的机制使脑血流量保持恒定 (平均动脉压 =舒张压 +1/3脉压 差 ).慢性高血压 -调节曲线右移 80-100/180-200 急性脑卒中的血压管理 脑梗死 40 脑出血急性期血压管理策略脑出血急性期血压管理策略 1. 脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过 Cushing反应反射性地引起血压升高 ,使脑组织保持 稳定的脑血流量和脑灌注压 CPP(70)=MAP-ICP 2. MAP130或降颅压后 SBP仍 180， DBP120时， 死亡率明显升高。 3. 随着血压的升高 ,脑出血后血肿扩大或二次出血的比 例也增高。 4. 对脑出血后血压急剧增高者 ,适当地降低血压对防止 血肿扩大及病情进展有益 41 脑卒中急性期血压处理 国内专家意见 : 脑梗死： BP220/120,溶栓前 BP180/105, 脑出血： 200/110,需要降压治疗 低于上述水平 ,可以观察 ,不急于降压 欧洲 ,美国 ,日本指南相似 42 脑卒中急性期血压处理 不用扩张脑血管药物 : 缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失 ,血管 麻痹 . 扩张血管药物可以扩张正常血管 ,不能扩张麻痹状态 的缺血区血管 ,增加正常部位血流 ,进一步减少缺血部 位血流 ,加重病变部位缺血 .颅内盗血 降压不用扩张脑血管药 ,可以用乌拉地尔 (不扩张脑血 管 ) 43 脑卒中急性期血压处理 药物选择 : 美国 :硝普钠 /拉贝洛尔 欧洲 :乌拉地尔 中国 :3种 . 避免利血平 im,避免硝苯地平舌下含服 ,血压下降过快 , 脑缺血 硝普钠可扩张脑血管 ,增高颅压 ,降压迅速 ,脑出血急 性期禁用 . 44 卒中后高血压 病前存在高血压 疼痛 恶心呕吐 充盈的膀胱 颅内压增高 意识模糊 焦虑 卒中后应激状态 高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降 低可能使神经体征恶化。 急性脑卒中的血压管理急性脑卒中的血压管理 45 急性卒中需立即降压的指征 急性心肌梗死 急性肾功能衰竭 主动脉夹层动脉瘤 溶栓者血压的处理应较积极 高血压脑病 急性肺水肿 由于严重的高血压可能使颅内出血恶 化，对出血性脑卒中血压的处理通常 比对缺血性脑卒中更积极。 46 降压前需要做的事你做了吗 ? 保持环境安静 膀胱排空 疼痛控制 休息良好 处理焦虑 恶心呕吐 镇静 处理增高的颅内压。 处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。 应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个 24小时内谨慎降压约 15。 紧急情况下应使用非肠道给药。 SU-NICU:高颅压高颅压 /抬高床头抬高床头 /吸痰吸痰 /镇静镇静 /止痛止痛 /降温降温 /导尿导尿 /缓慢降压缓慢降压 47 卒中后低血压处理 急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因 ：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心 输出量降低； 在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用 盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心 室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺 ； 48 脑卒中急性期血压管理策略 (sum up) 对于有高血压病而无脑血管病的患者，高 血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在 140/90mmHg以下； 而对于急性脑血管病患者，无论是高血压 脑出血还是急性脑梗塞或频繁的 TIA发作 ，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主 要矛盾 ,因此应根据患者的具体病情控制 血压而不应盲目降压。 对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的 危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情 况、病前的血压水平、是否颅内外血管的 狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血 压维持在安全的范围内。 49 处理高血糖 高血糖可能会对临床预后产生不良影响。 及早识别急性缺血性卒中或脑缺血高风险患者出 现的高血糖情况 。 避免可能导致高血糖的任何药物或因素。 通过静脉途径使用生理盐水以减少葡萄糖摄入 。 避免使用皮质激素，甚至对于脑水肿病人，因为 不仅帮助不大还可能有害。对于出现并发症而持 续使用皮质激素的患者，需要依据不同的建议， 最终由医师慎重决定治疗方案 。 使用合理方式维持正常血糖，小心避免低血糖。 需要维持正常血糖而进行治疗的患者，应持续监 测床边血糖 。 50 降 纤 扩 容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 ( 级推荐， B级证据 ) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗 ( 级推荐， C级证据 ) 扩 血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别 是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 ( 级推荐， B 级证据 ) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗 ( 级推荐， B级证据 ) 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 51 神神 经经 保保 护护 其他其他 疗疗 法法 丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临 床试验进一步证实（ 1级推荐 B级证据 ） 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146- 152 52 并发症管理及康复 缺血性脑水肿的早期治疗 启动深静脉血栓（ DVT）预防治疗 进行吞咽功能评估 评估营养状况 治疗高热 泌尿系感染管理 启动早期康复 53 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静 脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘 油果糖或呋塞米 等 级推荐 B级证据 卧床，避免和处理 引起颅内压增高的 因素如头颈部过度 扭曲、激动、用力 、发热、癫痫、呼 吸道不通畅、咳嗽 便秘等 I级推荐 1 2 3 4 对压迫脑干的大 面积小脑梗死患 者可请脑外科会 诊协助处理 级推荐 C级证据 对于发病 48 h内 ， 60岁以下的恶 性大脑中动脉梗 死伴严重颅内压 增高可请脑外科 会诊考虑是否行 减压术 I级推荐 A级证据 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 54 出血转化 症状性出血转化： 停用抗栓治疗等致出血药物 (1级推荐， C级证据 ) 何时开始抗凝和抗血小板治疗 ： 对需要抗栓治疗的患者可于出 血转化病情稳定后 710d 开始 抗栓治疗；对于再发血栓风险 相对较低或全身情况较差者， 可用抗血小板药物代替华法林 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 55 癫 痫 孤立发作 1次 或急性期痼性 发作控制后， 不建议长期使 用抗癫痼药物 级推荐 D级证据 不推荐预防性 应用抗癫痫药 物 级推荐 D级证据 1 2 3 4 脑卒中后癫痫 持续状态建议 按癫痫持续状 态治疗原则处 理 I级推荐 脑卒中后 2-3个 月即长期药物 治疗 I级推荐 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 56 吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水试 验进行吞咽功能评估 ( 级推 荐， B级证据 ) 吞咽困难短期内不能恢复者 早期可插鼻胃管进食 ( 级推 荐， B级证据 ) 吞咽困难长期不能恢复者可 行 PEG进食 ( 级推荐， C级证据 ) 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 57 肺 炎 早期评估和处理吞咽困难和误 吸问题，对意识障碍患者应特 别注意预防肺炎 (1级推荐， C 级证据 ) 疑有肺炎的发热患者应给予抗 生素治疗，但不推荐预防性使 用抗生素 ( 级推荐， B级证据 ) 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 58 排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量 避免留置尿管， 可定时使用便盆 或便壶白天每 2 小时 1次，晚上 每 4小时 1次 I级推荐 C级证据 建议对排尿障碍 进行早期评估和 康复治疗记录排 尿日记 级推荐 B级证据 1 2 3 4 有尿路感染者应 给予抗生素治疗 ，但不推荐预防 性使用抗生素 I级推荐 尿潴留者应测定 膀胱残余尿排尿 时可在耻骨上施 压加强排尿。必 要时可间歇性导 尿或留置导尿 级推荐 D级证据 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 59 深静脉血栓形成和肺栓塞 对于发生 DVT及 肺拴塞高风脸且 无禁忌者，可给 于低分子肝素或 普通肝素，有抗 凝禁忌者给与阿 司匹林治疗 I级推荐 A级证据 鼓励患者尽早活 动、抬高下肢； 尽量避免下肢 (尤 其是瘫痪侧 )静脉 输液 I级推荐 1 2 3 4 对于无抗凝和溶栓 禁忌的 DVT或肺栓 塞患者，首先建议 肝素抗凝治疗，症 状无缓解的近端 DVT或肺栓塞患者 可给予溶栓治疗 级推荐 D级证据 可联合加压治疗和 药物预防 DVT不推 荐常规单独使用加 压治疗；但对有抗 栓禁忌的缺血性脑 卒中患者，推荐单 独应用加压治疗预 防 DVT和肺栓塞 1 级推荐 A级证据 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 60 中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多 高质量 RCT进一步证实； 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用 针刺 ( 级推荐， B级证据 )或中成药治疗（ 级推荐， C级证据 ) 中 华 神 经 科 杂 志， 2010， 43（ 2） 146-152 61 共同作用特点： 多靶点多靶点 全方位全方位 心脑同治心脑同治 抗抗 凝凝 作作 用用 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 促纤溶作用促纤溶作用 心心 脑细胞保护脑细胞保护 抗血小板聚集抗血小板聚集 62 脑卒中的一 级预防 63 尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，但 是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆 转，因此， 减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防， 特别应强调一级预防， 即针对卒中的危险因素积极 地进行早期干预预防，减少卒中的发生 64 卒中危险因素 年龄： 55岁 性别：男 女 种族 家族遗传性 不可干预 高血压 糖尿病 血脂异常 炎症 阿司匹林的应用等 可干预 65 可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、 糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体 力活动、颈动脉狭窄等。 66 收缩压每升高 10 mmHg，卒中发病相对危险增加 49% 舒张压每升高 5 mmHg，卒中发病相对危险增加 46% 降压目标 普通高血压患者 70%、 预 期 寿命 5年），在有条件的医院（ 围 手 术 期卒中和死亡 发 生 率 2.1mmol/L （ 80mg/dl） 其它缺血性卒中或 TIA （除外心源性卒中） 2.6mmol/L （ 100mg/dl） 标准 降脂 40% 极 高 危 (I)