呼吸系统疾病知识培训

呼吸系统疾病 1 学习向导 n 学习目标 n 第 1节 小儿呼吸系统特点 n 第 2节 急性上呼吸道感染 n 第 3节 小儿肺炎 n 目标检测 2 学习目标 n 1. 描述小儿呼吸系统解剖生理特点 n 2. 叙述急性上呼吸道感染的临床表现和 防治原则 n 3. 叙述小儿肺炎的临床表现、防治原则 3 第 1节 小儿呼吸系统特点 n （一） 解剖特点 n （二） 生理特点 n （三） 免疫特点 4 （一）解剖特点 呼吸系统以环 状软骨为界分 为上呼吸道和 下呼吸道。 n包括鼻、鼻窦、咽、耳咽管和 喉。婴幼儿的鼻腔易受损伤和感 染；感染时容易发生呼吸与吸奶 困难。年长儿易患扁桃体炎。婴 幼儿耳咽管短、宽且直，呈水平 位，上感时易引起中耳炎症。小 儿喉易充血、水肿，出现喉头阻 塞、声音嘶哑、呼吸困难。 包括气管、支气管、毛细支 气管和肺泡。婴幼儿气管、 支气管易发生呼吸道阻塞， 右支气管较直，异物易坠入 右支气管内。婴幼儿肺泡小 、数量少，间质发育旺盛。 因此，肺的含血量丰富而含 气量相对较少，故易于感染 ，并引起间质性肺炎、肺气 肿、肺不张等。 婴幼儿呈桶状胸，胸腔较小，胸 廓活动范围较小，当肺感染时容 易发生呼吸困难。 1. 上呼吸道 2. 下呼吸道 3. 胸廓 5 （二）生理特点 n 1. 呼吸频率和节律 n 2. 呼吸类型 n 3. 呼吸功能 小儿年龄越小，呼吸频率越 快，由于呼吸中枢发育不完 善，容易出现呼吸节律不齐 ，尤其是早产儿和新生儿明 显。 婴幼儿呈腹式 呼吸，行走后 出现胸式呼吸 ，学龄期呈胸 腹式呼吸。 n婴幼儿呼吸潜在量较差，年 龄越小潮气量越小，小儿每 分钟通气量和气体弥散量较 小，呼吸道阻力较成人大。 因此，婴幼儿患肺炎时，易 发生呼吸衰竭。 6 （三）免疫特点 n 小儿呼吸道非特异免疫及特异免疫功能均不完善 。 n 婴儿鼻腔内无鼻毛、黏膜上皮细胞分泌功能差、 气管黏膜纤毛摆动差、中性粒细胞及巨噬细胞功 能不足。因此，很难阻止、清除进入呼吸道的病 原微生物。 n 小儿的呼吸道黏膜上皮细胞尚不能合成足够的分 泌型 IgA、 各种免疫球蛋白的成分含量还比较低。 综上所述，婴幼儿易患呼吸道感染。 7 第 2节 急性上呼吸道感染 n 一 概念 n 二 病因 n 三 临床表现 n 四 治疗 n 五 预防 8 一概念 n 急性上呼吸感染简称上感，俗称 “感 冒 ”。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常 因侵犯部位不同诊断为 “急性鼻炎 ” 、 “急性咽炎 ”、 “急性扁桃体炎 ”等 ，统称为上呼吸道感染。 n 为小儿最常见的疾病之一，具有一 定的传染性。 9 二病因 1 上呼吸感染的病原体以病毒多见，占 90%以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病 毒等。 2 最常见的细菌是溶血性链球菌。 3 近年有报道肺炎支原体也可引起感染。 4 婴幼儿除上述原因外，内在因素及疾病 、护理不当、环境因素等均可诱发本病的发 生。 10 三临床表现 n 本病症状的轻重主要与年龄、病原体和 机体抵抗力有关，婴幼儿临床表现以全 身症状为主，年长儿以呼吸道局部症状 为主。 n 1. 一般类型上感 n 2. 特殊类型上感 n 3. 并发症 11 1. 一般类型上感 （ 1）局部症状 （ 2）全身症状 （ 3）体征 主要为鼻咽部症状，表现为流涕、鼻塞、喷嚏 、咽部不适、发痒、咽痛、咳嗽、声音嘶哑等 。 最常见的症状为发热，婴幼儿多为高热，体 温可高达 39 40 ，持续 1 2日或数日不 等。少数婴幼儿因高热引起惊厥；小婴儿尚 可出现呕吐、腹泻；部分病儿可出现脐周疼 痛。此外，可有头痛、畏寒、精神不振、疲 乏无力、食欲减退、烦躁等症状 咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，触 痛；肺部呼吸音正常；肠道病毒感染有时出现 不同形态的皮疹。 12 2. 特殊类型上感 n 急性咽 - 结合膜热 n 疱疹性咽 峡炎 n由腺病毒引起，夏季多发， 1 2岁多 见。病程 1 2周，以发热、咽炎、眼 结膜炎为临床特征，表现为高热、咽痛 、咽部充血、眼刺痛，颈部、耳后淋巴 结肿大，有时伴有胃肠道症状。 n由柯萨奇病毒 A组引起，多见于 1 7 岁小儿，好发于夏秋季。表现为高热 、咽痛、流涎、呕吐、厌食等；体检 可见咽部充血，软腭、咽腭弓、腭垂 等处可见 2 4mm大的疱疹，周围有 红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程 1 周左右。 13 3.并发症 n 婴幼儿上感可出现中耳炎、鼻窦炎 、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、 肺炎等并发症。 n 年长儿链球菌感染后可引起肾炎、 风湿热等变态反应性疾病。 14 四治疗 n （ 1）休息 n （ 2）对症治疗 n （ 3）抗病毒药物 n （ 4）抗生素 n充分休息，饮食清淡，多饮水，保持 室内空气清新，保持适当的温度、湿度 ，注意呼吸道隔离。 n包括退热、止咳、解除鼻塞、镇 静止惊等。 利巴韦林、金刚烷胺、双嘧达莫等 药物。 原则上不用抗生素，只限于合并细 菌感染的病儿，常用青霉素、红霉 素等。 15 五预防 n 预防的关键是增强机体抵抗 力。提倡母乳喂养，合理营 养，增加户外活动，防治营 养不良、佝偻病。 16 第 3节 小儿肺炎 n 一 概念 二 病因 n 三 分类 四 发病机制 n 五 临床表现 六 辅助检查 n 七 并发症 八 诊断及鉴别诊断 n 九 治疗 17 一概念 n 肺炎是由不同病原体感染或其他因素所引起的 肺部炎症，婴幼儿主要为支气管肺炎。临床以 发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难和肺部固定 湿啰音等为主要表现。 n 肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病和小儿死 亡的第一位原因，也是我国儿童重点防治的 “ 四病 ”之一，故加强对本病的防治十分重要。 18 二病因 n 病原体 n 机体因素 n 诱发因素 主要是各种细菌和病毒。细菌性肺炎的病原体主要 有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。病毒性肺炎的 病原体主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒 、副流感病毒等。近年来发现支原体肺炎有增多趋 势。 小儿时期尤其是婴幼儿，由于呼吸道的解剖生理 特点，各组织器官发育尚未成熟，机体免疫功能 尚未健全，血中免疫球蛋白及呼吸道局部 SIgA明 显不足，故极易患呼吸道感染性疾病。 居室拥挤；天气寒冷或气候骤变；营养不良、佝 偻病等疾病；机体抵抗力降低，是小儿发生肺炎 的诱因。 19 三分类 n 1. 病理分类： n 支气管肺炎（又称小叶性肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎等 n 2. 病因分类： n 病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等 n 3. 病程分类： n 急性肺炎（在 1个月以内）；迁延性肺炎（在 1 3个月）；慢性 肺炎（在 3个月以上） n 4. 病情分类： n 轻症肺炎（呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除有较严重的呼吸 系统症状外，全身中毒症状及其他系统亦受累） 20 四发病机制 n 当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡 时，支气管黏膜因炎症水肿而管腔变窄 ，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内 充满炎症渗出物，从而影响了通气与换 气功能，机体发生缺氧和二氧化碳潴留 ，由于缺氧和二氧化碳潴留，加之毒血 症，可导致机体代谢及重要器官的功能 发生障碍。 （见下图） 21 22 五临床表现 n 1. 呼吸系统 n 2. 循环系统 n 3. 神经系统 n 4. 消化系统 23 1. 呼吸系统（ 1）发热： n 轻症仅以呼吸系统症状为主，大多数 起病较急，主要症状为发热、咳嗽、 气促。 n 热型不一，多为不规则发热，亦可为 弛张热或稽留热，早产儿、新生儿、 重度营养不良儿可不发热或体温下降 。 24 1. 呼吸系统（ 2）咳嗽： n 早期为刺激性干咳，以 后咳嗽有痰，新生儿、 早产儿可表现为口吐白 沫。咳嗽的严重程度与 肺炎的轻重不一定平行 。 25 1. 呼吸系统（ 3）气促： n 多出现于发热、咳嗽之后，呼吸加快， 每分钟可达 40 80次，可有鼻翼扇动， 重者呈点头状呼吸、三凹征（吸气性呼 吸困难吸气时，胸骨上窝、肋间隙及剑 突下等处出现凹陷）、唇周及肢端发绀 。 26 1. 呼吸系统：体征 n 肺部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙， 以后可听到固定的中、细湿啰音，以两肺 背部、下部最多，吸气末最明显；叩诊可 出现肺实变体征，表现为语颤增强，叩诊 浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸 音。 n 重症肺炎除呼吸系统表现加重外，高热持 续不退，有明显中毒及缺氧症状，可累及 其他重要系统的功能，出现一系列相应的 临床表现。 27 2. 循环系统： n 常发生心肌炎和心力衰竭，婴幼儿心力衰 竭表现如下： n （ 1）呼吸突然加快 n （ 2）心率突然加速 n （ 3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白 n （ 4）心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 n （ 5）肝脏迅速增大 n （ 6）少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿 n 若出现前 5项者即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌 肺炎还易发生微循环衰竭。 28 3. 神经系统 n 轻度缺氧表现为烦躁不安或嗜睡 ；重者引起脑水肿、中毒性脑病 ，出现意识障碍，昏睡、昏迷、 惊厥，呼吸不规则，前囟隆起， 脑膜刺激征阳性，瞳孔对光反应 迟钝或消失。 29 4. 消化系统 n 轻症常有食欲不振、呕吐、腹泻、 腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹 ，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困 难加重；消化道出血时可呕吐咖啡 渣样物，大便潜血阳性或排柏油样 便。 30 六辅助检查 n 1. 病原学检查 n （ 1）细菌培养：可明确病原菌。 n （ 2）病毒分离和鉴别 n （ 3）病原特异性抗原检查：可为相应病原体感 染的证据 n （ 4）病原特异性抗体检测：有早期诊断价值 n （ 5）聚合酶链反应（ PCR）或特异性基因探针 检测病原体 DNA ：此方法特异、敏感 n （ 6）其他：鲎珠溶解物试验、冷凝集素试验等 n 2. 外周血检查 n 3. X线检查 31 2. 外周血检查 n 白细胞检查：细菌性肺炎的白细 胞总数和中性粒细胞数多增高， 甚至可见核左移，胞浆中可见中 毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数 正常或降低，有时可见异型淋巴 细胞。 32 3. X线检查 n 肺炎早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片 状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多 ，并可伴有肺不张或肺气肿 小斑片状阴影 亦可融合成大片，甚至波及肺叶或肺段。若 并发脓胸，早期显示患侧肋膈角变钝，积液 较多时，患侧呈大片致密阴影，肋间隙增宽 ，纵隔、心脏向对侧移位。并发脓气胸时， 患侧胸膜腔内可见液气平面。肺大疱时则见 完整的、壁薄的、多无液平面的大疱。 33 多系金黄色葡萄球引起。由于细 支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗 出物黏稠，形成活瓣样阻塞，空 气能吸入而不易呼出，导致肺泡 扩大、破裂，数个肺泡破裂融合 而形成肺大疱。肺大疱的大小取 决于肺泡内的压力和破裂肺泡的 多少，体积小者，可无症状，体 积大者可引起急性呼吸困难。 七并发症 n 此外，细菌性 肺炎时还可出 现肺脓肿、化 脓性心包炎、 败血症等并发 症。 常由金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性 杆菌次之。病变常累及一侧胸腔，表 现为高热不退，呼吸困难加重，查体 见患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩 诊浊音，听诊呼吸音减弱甚至消失， 当积液较多时，纵隔、气管移向对侧 。 肺脏边缘的脓肿破裂，且与肺泡或小 支气管相通即造成脓气胸。表现为病 情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、 呼吸困难、面色青紫，叩诊在积液的 上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明 显减弱或消失。若支气管胸膜瘘的裂 口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔 内的气体越积越多而形成张力性气胸 ，必须积极抢救。 1. 脓胸 2. 脓气胸 3. 肺大疱 34 八小儿肺炎的诊断与鉴别诊断 n 典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、 气促、呼吸困难，肺部有较固定的中细 湿啰音，据此可以诊断。必要时可行 X 线检查，以帮助诊断。应注意与以下疾 病鉴别： n以咳嗽为主，全身症状轻，一般无发热或仅 有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰 音，易随咳嗽或体位而改变，婴幼儿重症支气 管炎有时与肺炎不易区分，应按肺炎处理。 结核病患儿全身中毒症状较严重，肺部啰音常 不明显，多有结核接触史。应根据结核菌素试 验、血清结核抗体检测和 X线胸片随访观察等加 以鉴别。 （ 1）急性支气管炎 （ 2）肺结核 35 九治疗 n 预防为主，积极控制炎症，改善肺的通气 功能，防止并发症，应采取综合治疗措施 。 n 1.一般治疗 5.中毒性脑病的治疗 n 2.病原治疗 6.肾上腺皮质激素的应用 n 3.对症治疗 7.心力衰竭的治疗 n 4.并发症的治疗 8.其他 36 1.一般治疗 n 保持室内空气流通，室温应在 18 20 之间。相对湿度以 60%为宜；保持呼吸 道通畅，及时清除上述呼吸道分泌物； 经常变换体位，以利痰液排出；加强营 养，饮食应富含蛋白质和维生素，少量 多餐，重症不能进食者，可给予静脉补 液；不同期和不同病原体肺炎患儿应分 房管理，避免交叉感染 37 2.病原治疗 n （ 1）抗生 素：细菌性 肺炎或重症 婴幼儿肺炎 不易及时鉴 别病原体者 ，均需采用 抗生素治疗 。 n （ 2）抗病 毒治疗 使用原则： 根据病原菌选用敏感药物； 早期联合用药； 选用渗入下呼吸道浓度高 的药物； 足量、足疗程，重症宜经静脉途 径给药。 选择抗生素： 根据药物敏感试验选择。肺炎 链球菌肺炎一般首选青霉素；革兰阴性杆菌 选用氨苄西林、庆大霉素；疑为金黄色葡萄 球菌肺炎则选用苯唑西林、头孢菌素；支原 体肺炎选用红霉素、罗红霉素。 用药时间： 一般持续用至体温正常后 5 7天 ，临床症状体征基本消失后 3天为宜。支原体 肺炎至少用药 2 3周；葡萄球菌肺炎一般于 体温正常后继续用药 2周，总疗程 6周。 38 2.病原治疗 n 目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有： n 利巴韦林（病毒唑）：可 抑制多种 RNA 和 DNA 病毒，每 日 10 15mg/kg ，肌注或静 脉滴注，亦可超声雾化吸入，对呼吸道合胞病毒、腺病毒有效，疗程不超过 10 天； n 干扰素：能激活巨噬细胞 和 NK 细胞，阻止病毒在细胞 内的复制，抑制其扩散，人- 干扰素治疗病毒性肺炎 效果较好，雾化吸入局部治疗较肌注效果好； n 聚肌胞：为干扰素诱生剂 ，能增强机体抗病毒能力，小于 2岁的患儿隔日肌注 1mg ，大于 2岁者隔日肌注 2mg ， 疗程 6 12 天； n 乳清液：以产生 5 7日内 的初乳制成乳清液雾化剂，每日 10mg 超声雾化吸入， 5 日为一疗程。 39 3.对症治疗 n 氧疗 n 保持呼吸道通畅 n 腹胀的治疗 凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀等者应立即给氧。 一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为 0.5 1L/min， 氧浓度不超过 40%；缺氧明显者可用面罩给氧，氧流 量为 2 4L/min，氧浓度为 50% 60%；若出现呼吸衰 竭，则应使用人工呼吸器。 伴低钾血症者应及时补钾。如系中毒性肠麻 痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明 ，亦可联用酚妥拉明及间羟胺， 2小时后可重 复应用，一般 2 4次可缓解。 可使用祛痰剂、雾化吸入、支气管解痉 剂等。 40 4.并发症的治疗 n 脓胸及脓气胸病儿，应及时穿刺抽 脓、抽气。 n 有下列情况需考虑胸腔闭式引流： 年龄小，中毒症状重； 脓液黏 稠，经反复穿刺排脓不畅者； 张 力性气胸等。肺大疱一般在炎症控 制后而消失，不需处理。 41 5.中毒性脑病的治疗 n 主要是纠正缺氧，减轻脑水肿，颅内 压增高者可静脉注射甘露醇每次 0.5 1g/kg，根据病情需要，每日注射 2 4次，一般不超过 3日。亦可使用地 塞米松、利尿剂、冬眠药物和能量合 剂等。 42 6.肾上腺皮质激素的应用 n 适应证： 中毒症状明显； 严 重喘憋； 脑水肿、中毒性脑病 、感染性休克、呼吸衰竭等。 n 常用地寒米松，每次 2 5mg，每 日 2 3次，疗程 3 5日。 43 7.心力衰竭的治疗 n 原则：给氧、镇静、强心、利尿和给予血管 活性药物。 n 强心药物可用去乙酰毛花甙、毒毛旋花子甙 K 等。 n 一般经洋地黄制剂治疗 1 2日后心力衰竭症 状即可改善，故不需用维持量，伴有先天性 心脏病或心力衰竭严重者需维持用药。 n 血管活性药物：常用酚妥拉明，心功能改善 后即可停用。 44 8. 其他 n 肺内啰音较多，持续时间 较长者，可采用肺部理疗 ，促进炎症