功能性腹痛综合征与内脏感觉异常PPT课件

FAPS定义 慢性腹痛 6个月，无腹部 器质性疾病，无明显胃肠功能紊乱， 可能伴有精神异常。病程持续较长时 间或症状严重时，可影响生活质量， 部分患者有不易解释的躯体症状。 又称慢性特发性（非特异性）腹痛、 慢性功能性腹痛 胃肠道扩张或痉挛 牵拉、压迫或扭转 化学物质刺激（炎性介质、酸等） 血管病变（缺血、栓塞） 中枢及内脏感觉异常 欧美发达国家多见，女性多见 美国 FAPS与 IBS比较 FAPS IBS 发病率（） 1.7 9.2 病休日 11.8 4.2 就诊（次） 7.2 1.9 相关研究： 随访 7年 就诊 5.7位医师 受检 6.4次胃镜或钡餐 2.7次手术 末梢疼痛输入信号放大 认知或情感中枢障碍 神经介质、细胞因子的作用 PET、 fMRI的诊断作用 任何严重精神病可并发 FAPS FAPS伴抑虑、焦虑、人格或性格 异常 FAPS伴其它严重器质性疾病 FAPS发生于亲朋病故、本人重大 打击之后 主诉症状严重并伴严重的精神异常和应 急事件 要求做许多检查甚至手术 特别注重于是否有器质性病 强烈要求减轻症状并证实其 “患病 ” 忽略或否认社会心理因素与腹痛有关 否认自我调节的作用，寄希望于医生治 疗 胰腺炎、 IBD等器质性疾病 IBS、 FD等功能性疾病 腹部手术后，但无粘连证据 低阈值刺激即可引起反应或不适 正常人不被感知的生理刺激也能 引起患者的腹胀、腹痛、早饱等 对伤害性刺激反应强烈 IBS 改变了的知觉 异常的平滑肌活动 异常的中枢神经感觉过程 异常胃肠机械 性感受器感觉 异常的中枢神经运动控制 管腔（扩张）感觉过敏： 1.平均痛觉阈值下降，直肠扩张后不适程度增强 2.肠道扩张后感觉腹部不适范围比正常人弥漫，遍及 整个腹部，还有不典型的牵涉痛如肩背痛，提示脊 髓水平对内脏感觉处理的异常 3.直肠感觉异常可以作为 IBS的生物学标志 背景： 现发现糖尿病胃轻瘫经高频低能量起搏 ，对胃扩张的耐受增强；在另一组糖尿 病患者中还发现，相同的电刺激可减轻 与胃排空无关的消化不良症状 这些发现提示迷走传入神经参与了伤 害性感觉和疼痛的调节 迷走传入神经通过含 GABA的 迷走 A纤维调节结肠扩张所致的 前扣带回活动 迷走神经传递的感觉信息一般达不到意识 的水平 扣带前回（ ACC） 与认知、情绪、情感等有关 迷走刺激可以调节 ACC的活动，导致对内脏刺 激耐受的增强 大部分 IBS患者对直肠或结肠扩张高敏感，痢疾后 IBS 患者肠道通透性增加，但这两者间病理生理关系不明 。 急性应激导致的结肠通透性增加和直肠高敏感 性相关 发生在感受机械性刺激的受体水平，该受体外周致敏化 对轻微的炎症很敏感。炎症和心理等刺激使肥大细胞活化 ，释放的介质可能致敏受体和神经末梢 肠道感染后引起的 IBS现象能说明这个问题 中枢致敏化 外周致敏信号传入脊髓，通过兴 奋性神经递质释放，产生感觉过敏，后者使 脊髓兴奋性持续存在，可能导致慢性内脏感 觉过敏，称为疼痛记忆 内源性疼痛抑制系统易化 使脊髓背角神经 元兴奋性增高。控制感觉和疼痛传递的重要 部位有脑桥蓝斑核、网状结构外侧核等 这些部位易受到环境因素影响，从而干扰内 脏感觉 心理因素 对感觉的存在有很大影响，其中 对中枢调控最为明显，负性心理活动通过 下行通路影响脊髓背角神经元的敏感性， 还可形成感觉过敏 -心理情绪反应加重的 反馈回路 胃肠道局部因素 如平滑肌的张力改变、 收缩和适应性松弛可影响机械感觉的阈 值，胃肠神经系统和内分泌细胞通过生 物活性物质可影响感觉，肥大细胞脱颗 粒将导致内脏感觉阈下降 自主神经 一方面激活肥大细胞脱颗粒，另 一方面通过 ENS引起平滑肌细胞紧张性改 变，导致内脏传入纤维的冲动增加。交感 神经释放的儿茶酚氨、前列腺素直接激活 传入神经纤维，引起交感性疼痛 （ 1）遗传学 许多 IBS患者具有功能性胃肠疾病家族史，不 能排除遗传因素所起的作用 （ 2）性别 女性 IBS患者几乎是男性的 2倍。可能女性胃肠 道较男性更敏感。女性较男性的肠道敏感性增加的 原因，尚不明了。可能与性激素有关 （ 3）应激、情绪与失眠 许多 IBS患者的症状在应激状态下加重。可 能与肥大细胞脱颗粒及释放血清素等有关 （ 4）感染和炎症 肠道感染与炎症反应可以直接影响内脏感 觉，甚至在局部炎症反应消退后，这种影响作 用可能仍持续相当长的时间 （ 5）进食 IBS患者症状常在餐后发作，提示摄入物质可能与直肠感觉有 关 研究发现，与正常人相比，脂肪对腹泻型 IBS胀气感和疼痛感 阈值的下降程度影响最大 1. 内脏刺激器、经粘膜电刺激、温度刺激、 脑诱发电位、功能性磁共振（ fMRI）、 正电子发射断层扫描术 （ PET） 2. 内脏刺激器电子气压泵，是目前临床 最常用的方法 病程至少在 6月以上 持续或近乎持续性腹痛 与进食、排便、月经等生理活动无 关或仅与某一活动有关 较少影响日常生活 腹痛绝非装病 不符合其它器质性或功能性胃肠的 诊断标准 困难 目的： 减少不必要的检查和治 疗，提供精神支持与对症治疗 基础： 建立相互信任的医患 关系 相互信任、相互理解、坦诚交 流 医：宣教疾病知识，治疗、预 后 患：树立信心，配合治疗 症状发作、加重的时间、次数 严重程度（ 1-10级） 诱因或伴随情况 看法与认识 止痛药 NSAD无明显疗效 解痉药 疗效不肯定 麻醉药 可能有效，但易成瘾 抗郁虑药 三环类：阿米替林、多虑平、丙咪嗪 、 五羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI） ：帕 罗西汀（赛洛特），氟西汀（百优解 ），西酞普兰，兰释（氟伏沙明）， 左泊复 患者无精神病 为试验性用药，可能有效或无效 用药后不产生精神改变 可能有副作用 用法：小剂量开始， 1/2抗郁虑 量多起作用 疗程：至少 6-12月，再渐减至停 药 疗效： 1-2周 无效：剂量不当，顺应性差 副作用 三环