呼吸机相关性肺炎的防治策略

呼吸机相关性肺炎的防治策略 VAP的集束化管理 概念：患者行机械通气 48小时后发生的肺 部感染。 概率：在 ICU 5-68%，平均 10-20%插管病人 时间：超过 48小时 呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP) 也称 VAP bundles 综合管理 采用各种被循证医学证明行之有效的措 施对 VAP进行诊断、治疗和预防 VAP的集束化管理方案 VAP集束化治疗的主要方案与初步结果 有效应用 VAP集束化治疗 从指南到实践 抬高床头 每日唤醒计划和评估能否脱机拔管 预防深静脉血栓 预防消化性溃疡 IHI（ institute for healthcare improvement)方案 2006-2008的一个多中心研究分析结果：以 IHI方案干预后 VAP发生率减少 38-60% 2010年， Al-Tawfiq等也报道了采用 IHI方案 后 VAP发生率降低： 2006 9.3例 /1000 2007 2.3例 /1000 2008 2.2例 /1000 780000美元 FASTHUG方法 外科 ICU住院患者 VAP的发生率： 执行前： 19.3例 /1000机械通气日 执行 2年后： 7.3例 /1000机械通气日 IHI方案 抬高床头 每日唤醒计划和评估能否脱机拔管 预防消化道溃疡 预防深静脉血栓 口腔护理 VAP集束化治疗与依从性的重要性 Bird在外科 ICU对 VAP集束化管理进行观察，结果： 实施前： 10.2/1000例 实施后： 3.4/1000例 309医院的研究 Zaydfudim 和 Dubose的研究：（表格） 1亿 VAP集束化治疗的主要方案与初步结果 有效应用 VAP集束化治疗 从指南到实践 是否可以通过 VAP的集束化管理使 VAP=0？ 巴西圣保罗医院 Marra等研究： 第 1阶段：指南实施 16.4 第 2阶段：指南实施 +床旁监测 15.0 第 3阶段： IHI+口腔护理 +声门下吸引 10.4 结论： 当医护人员的依从性超过 95%时， VAP的发生率可能为零 如何恰当应用 VAP集束化管理方案 根据 VAP指南制订 VAP集束化管理方案（预防） VAP集束化管理方案启动前后监测 VAP的发生 根据反馈情况对集束化管理方案及时进行调整 将 VAP集束化管理方案整合到其他改善患者生存质 量的措施中 如何制订 ? 预防方面 除非有特别指征，无须特别更换呼吸机管路 严格执行手卫生 医护人员的教育和训练 恰当的唤醒和脱机拔管计划 口腔护理 如何制订 ? 诊断方面 1h内得到专家解释的胸片结果； 即刻得到的气道分泌物的革兰染色结果（包 括气道分泌物的细胞学报告） 如何制订 ? 治疗方面 送检微生物检查后立即开始治疗； 根据当地的病原谱和危险因素经验选用抗感染药物； 微生物检查结果回报后开始降阶梯治疗； 72小时内评估疗效； 若治疗恰当且非多重耐药菌感染，短疗程治疗（ 8天） 呼吸机相关性肺炎预防的集束化护理 集一系列护理措施为一体的综合护理方案 一、严格执行手卫生措施 从 2005-2006年开始提倡，是最简单最行之 有效的措施。 但日常诊疗工作中，医务人员的手卫生情况 依然不容乐观，常成为导致医院感染的主要 媒介。 二、加强口咽护理 加强口腔护理可以将 VAP的发生率降低 50% 1 方法： 1、插管和气切前口腔护理 1-2次； 2、插管和气切后口腔护理 4-6次，污染严 重要增加次数； 3、清除牙石、牙菌斑 采用牙擦和氯已定 三、重视气道湿化 吸痰前注水？ 人工鼻（热湿交换器）？ 加温湿化器？ 四、定时检测气囊压 高容低压套囊压力在 25-30cmH2O 是否定期放气 -充气？ 要求： 24小时调整一次套囊压力，使之维持在 25-30cmH2O 五、持续声门下吸引 临床多采用不高于 150mmHg的负压进行吸引； 选择 30mmHg，能够更有效持续的吸引出声门 下的分泌物。 六、呼吸机管路的管理 频繁更换管路并不能减少 VAP的发生率，所 以提倡随脏随换； 冷凝水是细菌良好的培养基，应定时排空收 集瓶，避免冷凝水倒流。 七、维持半坐卧位，定时翻身 只要病人允许， 30-45头高足低位， 目的：防反流和误吸。 在半卧位下，每 2小时协助患者翻身拍背， 促进痰液引流。 八、正确有效的吸痰 15秒 痰管外径 1/2导管内径 压力 150mmHg 深度？ 100%吸氧 2-3分钟（吸痰前后） 九、检测胃液 pH值及胃残留量 pH 2，基本无菌； pH 4，微生物大量繁殖； pH 6，胃液内 菌落可增至 107cfu/ml以上。 十、每日唤醒 指每日晨间定时中断或减少镇静药物静注量， 使患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成一些 简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等，但对神志 状况较差、无法达到完全清醒的患者，以生命体征有 明显变化，如出现血压增高、脉搏增快或不自主运动 增加为唤醒目的，然后由受过专业培训的医师