湖南省血液透析质量控制评分标准

湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 评估评估 内容内容 评估标准评估标准分值分值评估方法评估方法 专家专家 评分评分 符合以下条件者得分，不符者不得分符合以下条件者得分，不符者不得分 15 透析治疗区及治疗室达到 医院消毒卫生标准(GB15982- 1995)中规定的 III 类环境的要求 4 现场查看 有条件的血液透析室或中心应设置传染病透析治疗区或透析单 元（附加分） 1 现场查看 透析 治疗 区及 治疗 室 护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车 及抢救设备 1 现场查看 水处理区面积及地面承重符合设备要求 0.5 现场查看 地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好 的隔音和通风条件 0.5 现场查看 水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求 0.4 现场查看 水处 理区 透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅 不逆流，避免死区滋生细菌 0.3 现场查看 复用室与治疗室，水处理区和无菌操作的区域分开 1 现场查看 复用室保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒，无 刺激的水平 1 现场查看 复用室位于反渗水的终点 0.3 现场查看 复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用，能抵抗透析器复用 氧化物质的腐蚀 0.3 现场查看 复用室不存放消毒的医疗材料，透析液，危险的化学物质以及 清洁和维护用的器具和制剂 0.3 现场查看 复用室设有紧急眼部冲洗的龙头 0.4 现场查看 每个患者使用的复用透析器分开储存 0.5 现场查看 复用 室 各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析患者独立专用的复用区 域 2 现场查看 清洁区与污染区严格区分 0.5 现场查看 污染 区 污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放， 单独处理 0.5 现场查看 工作人员和患者进入透析区的通道分别设置（附加分） 1 现场查看 工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区 和治疗室 0.5 现场查看 工作 人员 患者 通道 患者更换鞋和病号服（有条件的透析单位）进入接诊区后才进 入透析治疗区(附加) 1 现场查看 患者在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定患者 本次透析的治疗方案 0.5 现场查看 血液 透析 医疗 机构 场地 要求 接诊 区休 息室患者休息室与接诊区直接相通，并设有方便患者的服务设施 0.5 现场查看 符合以下条件者得分，不符者不得分符合以下条件者得分，不符者不得分 20 专业人员上岗要求：血液透析室或中心的医师、护士和技术人员参加 相关培训 10 现场查看 查阅资料 血液透析室或中心由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房， 解决临床疑难问题 5 现场查看 查阅资料 血液透析室或中心的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固 定 2 查阅资料 血液透析室或中心配备护士长(或护理组长) 2 现场查看 查阅资料 血液 透析 专业 技术 人员 要求 有 10 台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足 10 台血 液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有中专以上学历 1 现场查看 查阅资料 符合以下条件者得分，不符者不得分符合以下条件者得分，不符者不得分 10 血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督 管理局颁发的注册证 4 现场查看 查阅资料 血液 透析 机血液透析室(中心)为每一台透析机建立档案 2 现场查看 查阅资料 水处 理设 备 水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督 管理局颁发的注册证；水处理设备包括沙滤、除铁、活性碳吸 附、离子交换等前置系统和反渗水装置等 4 现场查看 查阅资料 血液 透析 设备 要求 透析 器复 用机 有条件的血液透析室或中心可以使用透析器复用机，透析器复 用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局 颁发的注册证（附加） 2 现场查看 查阅资料 符合以下条件者得分，不符者不得分符合以下条件者得分，不符者不得分 20 参照美国 AAMI 的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/ 或内毒素含量 10 查阅资料 透析 用水 标准水处理系统定期维护和保养 2 查阅资料 购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注 册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有 制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用) 6 现场查看 查阅资料 血液 透析 用水 及透 析液 透析 液 透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档 2 查阅资料 符合以下条件者得分，不符者不得分符合以下条件者得分，不符者不得分 20 透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的 透析器或管道 5 现场查看 复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行 3 现场查看 透析器复用使用反渗水 2 现场查看 透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测 5 现场查看 查阅资料 复用透析器上有相应的标识及相应储存室 3 现场查看 透析 器的 重复 使用 标准 根据透析效果决定复用次数，但一般高通量透析器最多不超过 20 次， 2 现场查看 低通量透析器不超过 10 次。 符合以下条件者得分，不符者不得分符合以下条件者得分，不符者不得分 15 每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面 10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医务人员手10cfu/cm2） 2 查阅资料 每班结束后紫外线消毒空气半小时，并有记录 0.5 查阅资料 医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手 套；对不同患者进行操作，更换手套 1 现场查看 工作人员在清洗透析器、管时加戴围单，袖套，手套 1 现场查看 有传染性的乙型和丙型肝炎患者应当隔离透析治疗，艾滋病患 者必须转专科医院透析 2 现场查看 工作人员相对稳定，工作人员上岗前及以后定期体检 0.5 查阅资料 透析器、透析管路专人专用，用后在常温下经单独灭菌处理 1 现场查看 消毒 隔离 制度 血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家医院污水排放 标准排放 0.5 现场查看 消毒隔离管理制度 1 查阅资料 交接班制度 0.5 查阅资料 血液透析记录和资料保管制度 1 查阅资料 新患者首次血液透析前作 HCV，HBV 实验室检查制度 0.5 查阅资料 HCV，HBV 阳性血液透析患者登记制度 0.5 查阅资料 血液透析操作记录和病程记录 0.5 查阅资料 工作人员学习培训