焦虑抑郁的治疗进展

焦虑抑郁的治疗进展 曾调查了个国家的例门诊病人之后，发现其中的 当前都存在着抑郁症状。全球疾病负担调查估计，到年 重性抑郁所导致的功能残疾将仅次于缺血性心脏病，位居第二。事实上，已有 众多的社区和医疗研究揭示抑郁和焦虑障碍都有比较高的发病率，如全美合病 调查发现有的普通人群遭遇抑郁发作和的人在终生的某 个时段经历过焦虑障碍，这些研究几乎都一致表明，未来还有大量人群将面临 抑郁或焦虑的困扰。 所以，焦虑抑郁的治疗（主要包括药物治疗、心理治疗）不仅仅成为精神 科而且也是其他内科的研究热点。按诊断系统，抑郁障碍主要包 括重性抑郁、恶劣心境和其他非特异性抑郁障碍；焦虑障碍主要包括广泛性焦 虑障碍（） 、社交焦虑障碍（） 、惊恐障碍（） 、强迫障碍 （）和创伤应激障碍（）等。不同的文献采用了不同的焦虑抑 郁亚型，故在此就近几年的有关文献将焦虑抑郁的治疗一并综述如下： 一、药物治疗 在焦虑抑郁的发病机制上，认为中枢神经系统生化功能异常与之密切相关， 并主要涉及、等神经递质，除此之外，还认为焦虑障碍可能与苯 二氮 类（）受体等有关。几乎所有的活体试验和之后的药效实验都 证明了这一点。 早在世纪年代，就有单胺氧化酶抑制剂（）应用于抑 郁症的治疗，因其严重的毒副反应后被三环类抗抑郁剂（）取代， 疗效较好，延用至今。但临床发现，仍有许多使患者难以忍 受而终断使用的不良反应。年代以来，新一代抗抑郁药物选择性羟 色胺再摄取抑制剂（）包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏草胺 等进入临床应用，其作用机制均为选择性抑制突触间隙再摄取，从而 影响了突触间隙的含量。最大的优势在于不良反应较 明显减轻，有的不仅治疗抑郁，还有一定的抗焦虑作用，达到了一箭 双雕的效果。在药效学上，选择性抑制再摄取以帕罗西汀、舍曲林最 强。目前许多文献显示，是治疗焦虑抑郁的一线用药。 的抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比和小而轻，依从 性好，剂量较小、方便，通常日服一次。比安全，出现依 赖和撤药反应的可能性很小。由于几乎没有镇静作用，所以在治疗 之初，也有和合并用药的，周以后，待 起效后，再撤掉。 氟西汀是第一个应用于临床的抗抑郁剂，并可同时治疗焦虑， 等（）报道国际多中心双盲比较氟西汀（例， 日） 、吗氯贝明（例， 日）治疗惊恐障碍一年，疗效 无差异，周时两组有效率达和。作者认为二者对惊恐障碍的急 性治疗和维持治疗安全有效。帕罗西汀是中第一个获准用于治疗焦 虑障碍的药物。并且美国食品与药物管理局（）提出帕罗西汀是治疗惊 恐障碍伴抑郁的首选抗抑郁药。全世界已有超过例的大规模临床试验， 在为期周或更长时间的双盲对照研究中，对照药物有（丙咪嗪、阿 米替林、氯丙咪嗪、多虑平） 、氟西汀比较发现，帕罗西汀治疗抑郁的总体疗效 与或氟西汀相当。帕罗西汀治疗其他疾患伴发的抑郁障碍既有效，又 安全，且适于心功能不全者。另外，帕罗西汀在对抑郁症的维持治疗中，通过 长达年的对照观察发现，能有效地减少复发，其效果远胜于安慰剂。其 治疗不仅在治疗初期显现而且持续存在。又如等以为诊 断标准，对名诊断为抑郁障碍同时焦虑因子分超过分的病人 进行舍曲林、氟西汀和帕罗西汀的疗效对比，在第一周内，前两组比帕罗西汀 组疗效好，实验结束时发现舍曲林组分下降超过的占、 帕罗西汀组占、氟西汀组占。说明这三种药物疗效与耐受性相似。 有不少研究认为几乎所有的制剂对强迫症患者都有一定疗效。认为 的强迫症患者的强迫症状评分可下降。 等研究发现对于老年患者制剂也是更好地选择。 曲唑酮（）为苯哌嗪类药，既是有效的抗抑郁药，也 是良好的抗焦虑药。本品比安全性高，对心血管系统和抗胆碱的不良 反应轻微。与制剂比较，特点在于有镇静、催眠作用，并可改善男性 性功能障碍，因此，常用于治疗男性焦虑抑郁的病人。另外，与相比， 不但无依赖性，还可治疗药物依赖戒断后的焦虑症状，帮助已依赖的 患者停药。其抗抑郁的作用可能主要由于对受体拮抗，从而兴奋其他 特别是受体对的反应。因而被归为拮抗剂和再 摄取抑制剂（） 。其抗焦虑作用除了它对系统的作用以外，还 与阻断受体以及阻断 肾上腺素受体尤其是突触前 肾上腺素受体 引起明显的镇静作用有关。日本近藤毅对例重性抑郁症患者应用曲唑酮治 疗进行了临床研究，周后的患者抑郁症状有肯定改善。国内有人 研究曲唑酮、阿米替林、劳拉西泮随机治疗了三组焦虑症患者，发现曲唑酮疗 效明显高于阿米替林、劳拉西泮。 万拉法新（）是一种新二环结构的苯乙胺抗抑郁 药，具有和摄取抑制双重作用，称为和摄取抑制剂 （） 。本药特点是双重抑制快速起效。如有报告应用其天后 抑郁量表分有统计意义的降低。 等对万拉法新与丁螺环酮作对照比较治疗广泛性焦虑障碍 （） ，证明万拉法新比丁螺环酮在治疗无伴随抑郁的疗效更显著。 等比较万拉法新与氟西汀治疗抑郁合并，万拉 法新对焦虑抑郁的治疗更优于氟西汀。国内陆林等对国产万拉法新进行了双盲 多中心阿米替林对照研究，发现疗效与阿米替林相当，但不良反应更小。是一 种安全有效的抗抑郁和抗焦虑药。 米氮平（）是一种近年开发成功的抗抑郁药，它有独特 的作用方式，是具有双重和作用机制的抗抑郁药。它是唯一能特 异性地增加能激活率的药物，是一种强效的选择性突触前肾上腺素受 体拮抗剂。一方面通过加强的释放，释放到突触的作用于神 经元上的 肾上腺素受体，增强神经元放电，使脑中增 多；另一方面又抑制了、受体。所以在抗抑郁和抗焦虑 的同时，防止了像、那样的不良反应（失眠、性功能障 碍、恶心等） ，并且比、更快起效且副作用轻微。 等比较对照一项米氮平与帕罗西汀的周试验，在第周时 总分及单位因子分（睡眠、激越、焦虑、躯体化）有显著性差异，且 在第、周时有更多的患者对米氮平有反应。在前周米氮平显示有更强的 效能。等分析亦揭示米氮平与氟西汀、帕罗西汀相比起效明 显加快，而且早期就有抗焦虑作用。对一组基线焦虑激越分超过 分的患者进行二元分析，再次证明米氮平治疗组焦虑激越症状明显优于安慰 剂组。的一项周的双盲的随机研究结果显示：与双重抗抑郁药 制剂万拉法新比较，重度抑郁症病人对其有更好的耐受性。 另一个值得一提的是丁螺环酮，其是继苯二氮卓类药物之后第一个获得 承认的治疗广泛性焦虑障碍的抗焦虑药。其对受体有选择 性亲和力，对受体亲和力弱，对突触前自调受体的激 动作用为减少中枢背缝核能放电，达到抗焦虑的目的。与苯二氮 类 药物比较，主要优点是镇静作用弱、运动障碍轻、对记忆影响小、无成瘾性， 可以同时治疗伴抑郁的焦虑。但其起效慢，周才起效。对惊恐障碍和社 交焦虑障碍的效果不明显。 临床上发现焦虑抑郁病人在接受药物治疗以后，并非全部都能治愈。如有 研究发现抑郁症病人经抗抑郁剂治疗后的痊愈率约为，如果之 后不再维持治疗，约半数以上患者在未来年内复发。因此，探索新的治疗方 法来提高焦虑抑郁的治疗效果，便成为研究者们关注的问题。 心理治疗对焦虑抑郁疗效是肯定的。有不少的研究探讨了认知治疗（） 、 行为治疗（） 、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗对焦虑抑郁治疗的效果。其 中，比较突出的是认知心理治疗。认知治疗旨在帮助病人识别自动性思维和认 知性错误，检验并挑战错误信念，建立重新评价自我效能而达到治疗目的。许 多的研究认为认知治疗对抑郁症治疗的效果可与抗抑郁剂相当。如 等对名门诊抑郁症病人采用药物（主要是 ）和心理治疗（主要是认知疗法） ，研