湖北省医院感染管理质量评价标准修正稿2008[2].6

湖湖北北省省医医院院感感染染管管理理质质量量评评价价标标准准 评评价价标标准及内容准及内容分分值值评评价方法及价方法及评评分分标标准准扣分理由扣分理由得分得分 总总 分分 150150 一、组织管理一、组织管理 8 8 1、根据、根据卫卫生部生部 医院感染管理医院感染管理办办法法 （下（下简简称称“办办法法”）建立健全医院感）建立健全医院感 染管理三染管理三级组织级组织，各，各级组织职责级组织职责明确。明确。 成立医院感染委成立医院感染委员员会，在院会，在院长长或或业务业务院院长长的直接的直接领导领导下开展下开展 工作。工作。 100 张张床位以上医院床位以上医院须须独立独立设设置医院感染管理科；置医院感染管理科；100 张张床床 位以下医院位以下医院应应配配备备医院感染医院感染专职专职人人员员。 。 各科室成立医院感染管理小各科室成立医院感染管理小组组，由科主任，由科主任负责负责。 。 2、合理配、合理配备备医院感染医院感染专职专职医、医、护护、技人、技人员员（ （1000 张张床位以上不得少于床位以上不得少于 5 人；人；5001000 张张床位不得少于床位不得少于 3 人；人；100500 张张床位不得少于床位不得少于 2 人；人； 100 张张床位以下不得少于床位以下不得少于 1 人；其他医人；其他医疗疗机构机构（注 （注释释 1） ）必 必须须有兼有兼职职人人员负员负 责责。 。 3、医院有医院感染管理、医院有医院感染管理总总体体规规划、年度工作划、年度工作计计划、年工作划、年工作总结总结，有医，有医 2 2 2 2 2 2 2 2 查查文件及文件及资资料。料。组织组织机构不健全不得分；机构不健全不得分； 100100 张张以上床位医院不以上床位医院不设设置独立医院感染置独立医院感染 管理科不得分；科室无医院感染管理小管理科不得分；科室无医院感染管理小组组 扣扣 1 1 分。分。 查资查资料及料及现场调查现场调查。 。专职专职人人员员数不达数不达标标扣扣 2 2 分；人分；人员员配配备备不合理扣不合理扣 1 1 分；其他基分；其他基层层医医 疗疗机构无固定兼机构无固定兼职职人人员员不得分。不得分。 查资查资料、料、记录记录。缺。缺 1 1 项项扣扣 0.50.5 分。分。 查资查资料及料及记录记录。无。无资资料及料及记录记录扣扣 1 1 分。分。 2 院感染管理委院感染管理委员员会会会会议议制度并有相关制度并有相关记录记录。 。 4、将医院感染、将医院感染质质量控制量控制标标准准纳纳入全院医入全院医疗质疗质量考核范畴。量考核范畴。 二、制度建设二、制度建设 6 6 医院医院应应建立医院感染管理建立医院感染管理规规章制度，主要包括医院感染培章制度，主要包括医院感染培训训制度，医院感染制度，医院感染 病例病例监测监测、 、报报告制度，医院感染爆告制度，医院感染爆发发及医院感染突及医院感染突发发事件的事件的监测监测、 、报报告、告、调查调查与与 控制制度，医院控制制度，医院环环境境卫卫生学及消毒生学及消毒灭灭菌菌监测监测与与质质量改量改进进制度，医院消毒、隔离制制度，医院消毒、隔离制 度，消毒度，消毒药药械的管理制度，一次性使用无菌医械的管理制度，一次性使用无菌医疗疗用品的管理制度，医用品的管理制度，医务务人人员职业员职业 卫卫生防生防护护制度，手制度，手卫卫生制度，无菌操作技生制度，无菌操作技术规术规范，抗菌范，抗菌药药物合理物合理应应用管理制度，用管理制度， 重点部重点部门门（感染性疾病科、口腔科、手（感染性疾病科、口腔科、手术术室、重症室、重症监护监护室、新生儿病房、室、新生儿病房、产产房、内房、内 窥镜窥镜室、血液透析室、室、血液透析室、导导管室、管室、临临床床检验检验科、消毒供科、消毒供应应室）的医院感染室）的医院感染预预防与控制防与控制 制度，重点部位的医院感染制度，重点部位的医院感染预预防与控制制度，医防与控制制度，医疗废疗废物（固体物（固体废废物、物、污污水水处处理）的理）的 管理制度，生物安全管理制度等。管理制度，生物安全管理制度等。 6 6 查资查资料。缺一料。缺一项项扣扣 0.50.5 分。分。 三、培训与考试三、培训与考试 1414 3 1、有医院感染管理知、有医院感染管理知识识培培训计训计划及划及专项经费专项经费。 。 2、 、专职专职人人员员必必须须持有省持有省级级以上以上卫卫生行政部生行政部门颁发门颁发的的“医院感染管理医院感染管理专专 业岗业岗位培位培训证书训证书”，参加，参加继续继续医学教育每年不少于医学教育每年不少于 15 学学时时；三；三级级以上以上 医院医院专职专职人人员员每年必每年必须须接受国家接受国家级级的的“医院感染管理医院感染管理”继续继续教育，参教育，参训训 率率30%。 。 3、新上、新上岗岗的的职职工医院感染基本知工医院感染基本知识识培培训时间训时间不得少于不得少于 3 学学时时；全院医；全院医 务务人人员员参加医院感染参加医院感染继续继续教育培教育培训时间训时间不得少于不得少于 6 学学时时。 。 4、医院各、医院各类类医医务务人人员员医院感染管理基本知医院感染管理基本知识识的知的知晓晓程度达程度达 80%以上。以上。 5、医、医务务人人员严员严格格执执行无菌技行无菌技术术操作、消毒隔离工作制度、手操作、消毒隔离工作制度、手卫卫生生规规范范 等。等。 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 查资查资料。无培料。无培训计训计划扣划扣 1 分；无分；无专项经费专项经费扣扣 1 分。分。 查查培培训证训证及学分及学分证证。无。无证证上上岗岗不得分；不得分；继续继续 教育学教育学时时不达不达标标扣扣 1 分，参分，参训训率不达率不达标标扣扣 1 分。分。 查资查资料、料、查记录查记录。无培。无培训资训资料扣料扣 1 分，无培分，无培 训记录训记录扣扣 1 分。分。 现场现场理理论论考考试试。抽医、。抽医、护护、技等各、技等各1 人，主人，主 管院管院长长、医、医务处长务处长、 、护护理部主任必考。一人理部主任必考。一人 考考试试不合格扣不合格扣 1 分。分。 现场现场操作考操作考试试。抽医、。抽医、护护、技等、技等2 人。人。1 人人 不合格扣不合格扣 2 分。分。 四、医院感染监测四、医院感染监测 2525 4 1、医院感染病例、医院感染病例监测监测 医院感染医院感染发发病率全院性病率全院性监测时间监测时间必必须须达达 2 年以上，已开展全院年以上，已开展全院 性性监测监测 2 年以上的医院，年以上的医院，应应集中力量开展目集中力量开展目标标性性监测监测。医院感染。医院感染发发病病 率达到国家相关控制率达到国家相关控制标标准的要求。准的要求。 每月每月对对相关相关监测资监测资料料进进行行汇总汇总分析，每季度分析，每季度进进行行评评估，每年估，每年进进行行 总结总结。 。 医医疗疗机构机构经调查证实发经调查证实发生以下情形生以下情形时时， ，应应当于当于 12 小小时时内向所在内向所在 地的地的县级县级地方人民政府地方人民政府卫卫生行政部生行政部门报门报告，并同告，并同时时向所在地疾病向所在地疾病预预防防 控制机构控制机构报报告。告。 5 例以上医院感染暴例以上医院感染暴发发； ； 由于医院感染暴由于医院感染暴发发直接直接导导致患者死亡；致患者死亡； 由于医院感染暴由于医院感染暴发导发导致致 3 人以上人身人以上人身损损害后果。害后果。 2、医院感染目、医院感染目标标性性监测监测或或专题专题研究研究 100 张张床位以上医院每年开展床位以上医院每年开展 12 项项目目标标性性监测监测或医院感染或医院感染专题专题 研究。研究。 6 6 2 2 2 2 2 2 4 4 查监测资查监测资料。料。 未开展或未达未开展或未达标标不得分；不得分； 缺一缺一项项扣扣 1 1 分；分； 。 。 未做到不得分未做到不得分 查监测资查监测资料或研究料或研究资资料。料。 无无资资料不得分。料不得分。 5 3、 、严严格格执执行隔离技行隔离技术规术规范，范，预预防及控制特殊病原体（如防及控制特殊病原体（如 MRSA、 、VRE 等）的等）的传传播。播。 4、 、环环境境卫卫生学生学监测监测 按按 办办法法 要求，要求，对对重点部重点部门门每月每月进进行一次空气、物体表面、医行一次空气、物体表面、医护护人人 员员手手环环境境卫卫生学生学监测监测。 。 5、消毒、消毒灭灭菌效果菌效果监测监测 压压力蒸汽力蒸汽灭灭菌、低温菌、低温灭灭菌：必菌：必须须每每锅进锅进行工行工艺监测艺监测，每包，每包进进行化行化 学学监测监测，每月，每月进进行生物行生物监测监测； ；预预真空真空压压力蒸汽力蒸汽灭灭菌器每天菌器每天灭灭菌前必菌前必须须 进进行行 BD 试验试验。 。 无菌物品、无菌物品、灭灭菌菌剂剂每月每月监测监测一次，一次，灭灭菌菌剂浓剂浓度每周度每周监测监测 1 次。次。 消毒物品、使用中的消毒消毒物品、使用中的消毒剂剂每季度每季度监测监测 1 次，次，氯氯、溴消毒、溴消毒剂剂等等浓浓 度每日度每日监测监测 1 次。次。 6、 、灭灭菌合格率菌合格率 100%。 。 4 4 4 4 5 5 2 2 2 2 1 1 2 2 现场查现场查看及考核。无措施不得分，看及考核。无措施不得分，1 1 人考人考试试 不合格扣不合格扣 1 1 分。分。 查监测资查监测资料。随机抽料。随机抽查查四个科室，缺四个科室，缺 1 1 项项扣扣 2 2 分，缺分，缺 1 1 次缺次缺 1 1 分。分。 查资查资料。缺一料。缺一项监测项监测扣扣 1 1 分；缺生物分；缺生物监测监测不不 得分。得分。 查资查资料。未料。未监测监测不得分。不得分。 查资查资料料及及现场现场考核。未考核。未监测监测不得分；不得分；现场现场快速快速测测 试试含含氯氯消毒消毒剂剂等等浓浓度，一度，一处处不符合要求扣不符合要求扣 0.250.25 分。分。 查资查资料。不料。不规规范扣范扣 1 1 分；不达分；不达标标不得分。不得分。 五、重点部门的医院感染管理五、重点部门的医院感染管理 5555 6 包括感染性疾病科、口腔科、手包括感染性疾病科、口腔科、手术术室、重症室、重症监护监护室、新生儿病房、室、新生儿病房、 产产房、内房、内窥镜窥镜室、血液透析室、室、血液透析室、导导管室、管室、临临床床检验检验科、消毒供科、消毒供应应室等室等 11 个重点部个重点部门门。 。 每一重每一重 点部点部门门 分分值为值为 5 5 分分 现场现场考核。考核。评评价价标标准准见见附件。附件。 六、医务人员的手卫生六、医务人员的手卫生 1010 1、医、医疗疗机构机构应应当建立并落当建立并落实实医院的手医院的手卫卫生制度；定期开展手生制度；定期开展手卫卫生工作生工作 的全的全员员性培性培训训。 。 2、配、配备备有效、便捷的手有效、便捷的手卫卫生措施，生措施，为为医医务务人人员执员执行手行手卫卫生制度提供必生制度提供必 要条件，提高医要条件，提高医务务人人员员手手卫卫生的依从性。生的依从性。 （ （1）重点部）重点部门门如如 ICU 等等须须采用非手接触式水采用非手接触式水龙头龙头（脚踏式、肘式或感（脚踏式、肘式或感应应 式等）；数量式等）；数量应应合适，安装的位置要方便使用。合适，安装的位置要方便使用。 （ （2）配）配备备皂液，以避免固体肥皂皂液，以避免固体肥皂导导致的二次致的二次污污染；建染；建议议使用使用纸纸巾干手，巾干手， 也可使用一用一消毒的小毛巾或烘手器。也可使用一用一消毒的小毛巾或烘手器。 （ （3） ）ICU 床旁、口腔科、床旁、口腔科、门诊门诊后接后接诊诊室、室、检验检验科采血室、各病区治科采血室、各病区治疗车疗车 等等处处配配备备含含护护肤肤剂剂的速干手消毒的速干手消毒剂剂。 。 (4)检查检查医院全年皂液、酒精擦手液及医院全年皂液、酒精擦手液及纸纸巾消耗量：巾消耗量：进货发进货发票或其他票或其他证证 明明资资料，料，统计统计各病区的具体用量。各病区的具体用量。 3、 、严严格按照洗手与手消毒指征，医格按照洗手与手消毒指征，医务务人人员员接触不同病人接触不同病人间应间应洗手或手洗手或手 消毒（不消毒（不论论是否是否换换手套）。手套）。 4感染管理部感染管理部门对门对各科室各科室执执行手行手卫卫生生规规范的依从性范的依从性应应有督有督查查和改和改进进 记录记录。 。 2 2 4 4 2 2 2 2 查资查资料。未培料。未培训训不得分不得分。 现场查现场查看。无看。无设设施不得分，施不得分，设设施不完善扣施不完善扣 1 分分 现场查现场查看及抽看及抽查查。抽。抽查查 2 人，人，1 人不人不规规范扣范扣 1 分分 查资查资料。无料。无资资料不得分。料不得分。 七、消毒药械及一次性医疗器械和器具管理七、消毒药械及一次性医疗器械和器具管理 5 5 7 1、医院感染管理科、医院感染管理科对对消毒消毒药药械及一次性医械及一次性医疗疗器械和器具的相关器械和器具的相关证证明明 进进行行审审核。核。 2、医、医疗疗机构使用的消毒机构使用的消毒药药械、一次性医械、一次性医疗疗器械和器具器械和器具应应当符合国家有当符合国家有 关关规规定。定。 3、一次性使用的医、一次性使用的医疗疗器械、器具不得重复使用。器械、器具不得重复使用。 2 2 1 1 2 2 查查采采购购部部门资门资料。三料。三证齐证齐全全（注 （注释释 2 2）（注）（注释释 3） ）， ，1 1 件物品不符合件物品不符合 办办法法 扣扣 1 1 分。分。 现场现场抽抽查查。 。1 1 项项不符合要求不得分。不符合要求不得分。 现场现场抽抽查查。 。1 1 项项不符合要求不得分不符合要求不得分 八、抗感染药物管理八、抗感染药物管理 5 5 1、 、医医疗疗机构机构应应当当严严格按照格按照卫卫生部生部 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则 ，加，加强强 抗菌抗菌药药物物临临床使用和耐床使用和耐药药菌菌监测监测管理。管理。感染管理科必感染管理科必须须参与抗感染参与抗感染药药 物物应应用的管理、用的管理、监监督。督。 2、加、加强强抗菌抗菌药药物物临临床使用和耐床使用和耐药药菌菌监测监测管理。管理。 检验检验科定期向科定期向临临床公布常床公布常见见致病菌、及致病菌、及细细菌耐菌耐药药性性监测结监测结果，果，为为 合理使用抗感染合理使用抗感染药药物提供依据。物提供依据。 药剂药剂科科负责负责定期向定期向临临床医床医护护人人员员提供抗感染提供抗感染药药物使用的相关信息。物使用的相关信息。 1 1 4 4 查资查资料。未参与不得分。料。未参与不得分。 查资查资料。料。检验检验科无科无监测资监测资料扣料扣 1 1 分。分。药剂药剂科科 无信息无信息资资料扣料扣 1 1 分。分。 九、医疗废物管理九、医疗废物管理 1818 8 1、医院有医、医院有医疗废疗废物管理物管理规规章制度，章制度，处处理医理医疗废疗废物的人物的人员应进员应进行行专门专门培培 训训。 。 2、医、医疗废疗废物按国家有关物按国家有关规规定分定分类类收集，密收集，密闭闭运送。运送。 3、包装物与容器符合国家、包装物与容器符合国家规规定，外定，外标识标识明确。明确。 4、医、医疗废疗废物交接登物交接登记记内容完善，登内容完善，登记资记资料料齐齐全。全。 2 2 3 3 2 2 2 2 查资查资料，料，查记录查记录。无培。无培训记录训记录扣扣 1 1 分。分。 现场查现场查看，不能分看，不能分类处类处理不得分。理不得分。 现场查现场查看。不符合看。不符合规规定不得分。定不得分。 查资查资料。登料。登记记内容不完善扣内容不完善扣 1 1 分，登分，登记资记资料料 不不齐齐全扣全扣 1 1 分。分。 5、医、医疗废疗废物物暂时储暂时储存存设设施及施及设备设备符合国家要求，符合国家要求，暂时暂时存放存放时间时间不得超不得超 过过 48 小小时时。 。 6、微生物培养物不能直接倒入下水道中，、微生物培养物不能直接倒入下水道中，丢丢弃前必弃前必须须高高压压蒸汽蒸汽灭灭菌或菌或 焚焚烧烧。 。 7、尚未建立医、尚未建立医疗废疗废物集中物集中处处置置设设施地区的医院有符合国家要求的焚施地区的医院有符合国家要求的焚 烧烧炉，炉，废废气排放符合国家气排放符合国家标标准。准。 8、有、有污污水管理制度、水管理制度、处处理理设设施及施及专专人人负责负责， ，污污水排放符合国家水排放符合国家 医医疗疗机机 构水构水污污染物排放染物排放标标准准 GB 18466-2005 2 2 2 2 2 2 3 3 现场查现场查看，看，查阅资查阅资料。一料。一项项不符合要求扣不符合要求扣 1 1 分。分。 现场查现场查看。看。查处查处理理纪录纪录，未做到不得分。，未做到不得分。 现场查现场查看及看及查记录查记录。焚。焚烧烧炉及炉及废废气排放不气排放不 符合要求不得分。符合要求不得分。 查资查资料，料，查记录查记录。无。无设设施不得分；不合要求施不得分；不合要求 扣扣 1 1 分；无分；无监测记录监测记录扣扣 1 1 分。分。 十、医务人员职业暴露防护十、医务人员职业暴露防护 4 4 1、医院有、医院有职业职业暴露感染后的暴露感染后的紧紧急急预预案（或措施）及登案（或措施）及登记报记报告制度。告制度。 2、 、对对医医务务人人员进员进行安全防行安全防护护及暴露感染后及暴露感染后紧紧急急处处理知理知识识培培训训。 。 3、医院配、医院配备职业备职业暴露所必暴露所必须须的防的防护护用品，医用品，医务务人人员员能正确、合理、有能正确、合理、有 效地使用。效地使用。 4、医院有、医院有职业职业暴露防暴露防护护的的专项经费专项经费。 。 1 1 1 1 1 1 1 1 查资查资料。无料。无预预案扣案扣 0.50.5 分；无登分；无登记报记报告制度告制度 扣扣 0.50.5 分。分。 查资查资料。无培料。无培训记录训记录扣扣 1 1 分。分。 现场查现场查看。无防看。无防护护用品扣用品扣 0.50.5 分；不能正确分；不能正确 使用扣使用扣 0.50.5 分。分。 查资查资料。无料。无专项经费专项经费不得分。不得分。 说说明：明：1、 、 湖北省医院感染管理湖北省医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（试试行）行） 一一级评级评价指价指标标包括九个方面（包括九个方面（组织组织管理、制度建管理、制度建设设、培、培训训与考核、医院感染与考核、医院感染监测监测、重点部、重点部门门医院医院 感染管理、消毒感染管理、消毒药药械及一次性使用医械及一次性使用医疗疗用品的管理、抗感染用品的管理、抗感染药药物管理、医物管理、医疗废疗废物管理、医物管理、医务务人人员职业员职业暴露防暴露防护护），考），考评总评总分分为为 150 分，分，120 分分为为合格。合格。 2、 、 湖北省医院感染管理湖北省医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（试试行）行） 的第五条中医院感染重点部的第五条中医院感染重点部门门有有 11 个，每一重点部个，每一重点部门门分分值为值为 5 分，分，总总分分为为 55 分，各重点部分，各重点部 门门医院感染管理考医院感染管理考评标评标准准详见详见附件。附件。 9 3、 、 湖北省医院感染管理湖北省医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（试试行）行） 二二级级指指标标扣分原扣分原则为则为扣完扣完为为止，不扣止，不扣负负分。分。 4、医院感染管理、医院感染管理质质量量评评价价纳纳入医院管理入医院管理综综合合评评价体系。价体系。 注注释释： ：1、其他医、其他医疗疗机构指机构指门诊门诊部（所）、社区部（所）、社区卫卫生服生服务务机构、采供血机构等存在医机构、采供血机构等存在医疗疗活活动动的机构。的机构。 2、消毒、消毒药药械三械三证证包括包括卫卫生生许许可批件（可批件（卫卫生部生部颁发颁发）、生）、生产产企企业卫业卫生生许许可可证证（省（省级颁发级颁发）和工商）和工商营业执营业执照。一次性医照。一次性医疗疗器械和器具的三器械和器具的三证证包括医包括医 疗疗器械生器械生产产企企业许业许可可证证或医或医疗疗器械器械经营经营企企业许业许可可证证、 、 医医疗疗器械注册器械注册证证和工商和工商营业执营业执照。照。 3、按、按卫卫生部生部卫监卫监督督发发2007265 号文件精神，符合号文件精神，符合 次次氯氯酸酸钠类钠类消毒消毒剂卫剂卫生生质质量技量技术规术规范范 和和 戊二戊二醛类醛类消毒消毒剂卫剂卫生生质质量技量技术规术规范范 的消毒的消毒剂剂， ， 需提供相需提供相应应的的检验报检验报告和生告和生产产企企业卫业卫生生许许可可证证。不在。不在 规规范范 范范围围的消毒的消毒剂剂仍需提供仍需提供卫卫生生许许可批件（可批件（卫卫生部生部颁发颁发）、生）、生产产企企业卫业卫生生许许可可证证 （省（省级颁发级颁发）。）。 10 感感染染性性疾疾病病科科医医院院感感染染质质量量评评价价标标准准 序号序号考考评标评标准及内容准及内容 分分值值 5 5 考考评评方法方法扣分扣分标标准准得分得分 1 科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度（包括疫情科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度（包括疫情报报告和病人告和病人亲亲戚戚 探探视视制度等），有符合医院感染制度等），有符合医院感染预预防与控制的工作流程。二防与控制的工作流程。二级级及以上及以上 医医疗疗机构机构门诊门诊大大厅应设厅应设置置预诊预诊分分诊诊台。台。 0.5 查资查资料，料，现场现场考考 核工作流程核工作流程 无制度扣无制度扣 0.25 分，流程不分，流程不 符合要求扣符合要求扣 0.25 分。未分。未设设 预诊预诊分分诊诊台不得分。台不得分。 2 感染性疾病科感染性疾病科应设应设在建筑物的一端，与普通病区（在建筑物的一端，与普通病区（门诊门诊）之）之间间隔离，有隔离，有 单单独的医独的医务务人人员员、病人的出入口，有条件者、病人的出入口，有条件者还应设污还应设污物通道。物通道。 0.5现场查现场查看看 一一处处不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 3 病区内三区明确，病区内三区明确，设污设污染区、半染区、半污污染区、清染区、清洁洁区，区，标标志醒目，志醒目，设设置合理，置合理， 有更衣室、有更衣室、值值班室、浴室、班室、浴室、卫卫生生处处置室、消毒室等。各病室有流置室、消毒室等。各病室有流动动水洗水洗 手手设设施。二施。二级级及以上医院及以上医院门诊门诊有候有候诊诊室（区）、室（区）、诊诊断室、隔离断室、隔离观观察室、治察室、治 疗疗室、挂号收室、挂号收费费室、室、检验检验室、室、专专用用卫卫生生间间等。等。 0.5现场查现场查看看 一一处处不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 4 不同不同传传染病人染病人应应分开安置，每分开安置，每间间病房不超病房不超过过4人，病房每床人，病房每床净净使用面使用面 积积6平方米，床平方米，床间间距距应应1.1米，室内米，室内设卫设卫生生间间。 。 0.5现场查现场查看看 一一处处不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 11 5 保持室内清保持室内清洁卫洁卫生，生，洁污洁污物品分开放置，有消毒物品分开放置，有消毒设备设备，并定，并定时对设时对设施、施、 设备设备、医用物品及、医用物品及环环境境进进行消毒。行消毒。 0.5现场查现场查看看 一一处处不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 6 工作人工作人员员采取采取标标准准预预防措施，在防措施，在诊疗诊疗、 、护护理每个病人和接触理每个病人和接触污污染物品染物品 后，后，应严应严格按照手格按照手卫卫生生规规范及范及时时地地进进行洗手和消毒，必要行洗手和消毒，必要时时戴手套、戴手套、 口罩。口罩。 1 现场现场考核医考核医护护各各 一人一人 一人不合要求扣一人不合要求扣 0.5 分。分。 7 工作人工作人员应员应有必有必备备的防的防护护用品，用品，应为应为就就诊诊的呼吸道的呼吸道发热发热病人提供口罩。病人提供口罩。 0.5现场查现场查看看 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 8 病人用病人用过过的医的医疗疗器械、用品等按消器械、用品等按消洗洗消（消（灭灭）程序）程序处处理，病人出院理，病人出院 后后应对应对收治病房（区）收治病房（区）进进行行终终末消毒末消毒处处理。理。 0.5现场现场考核、考核、查查看看 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 9 病人的排泄物、分泌物及病房病人的排泄物、分泌物及病房污污水必水必须经须经消毒消毒处处理后排放，固体理后排放，固体污污物物 行无害化行无害化处处理，生活垃圾按医理，生活垃圾按医疗废疗废物物处处理。理。 0.5现场查现场查看看 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 口口腔腔科科医医院院感感染染质质量量评评价价标标准准 序号序号考考评标评标准及内容准及内容 分分值值 5 5 考考评评方法方法扣分扣分标标准准得分得分 1科内有医院感染管理体制或消毒隔离制度，有符合医院感染科内有医院感染管理体制或消毒隔离制度，有符合医院感染预预防与控制防与控制0.5查资查资料，料，现场现场 无制度扣无制度扣 0.25 分，流程不分，流程不 符合要求扣符合要求扣 0.25 分。分。 12 的工作流程。的工作流程。考核工作流程考核工作流程 2 布局合理，布局合理，诊疗诊疗区域和器械清洗、消毒区域区域和器械清洗、消毒区域应应分开。必分开。必须须有消毒有消毒灭灭菌菌设备设备， ， 有流有流动动洗手洗手设设施或手消毒施或手消毒设设施。施。 0.5现场查现场查看看 缺一室扣缺一室扣 0.25 分，无分，无设设施施 扣扣 0.25 分。分。 3灭灭菌菌设备监测资设备监测资料料齐齐全，全，2%戊二戊二醛醛每周更每周更换换，有，有浓浓度度监测记录监测记录和和责责任人任人0.5现场查现场查看看 监测资监测资料不料不齐齐全全扣扣 0.25 分，分， 无无责责任人任人 0.25 分分 4 凡接触病人凡接触病人伤伤口、血液、破口、血液、破损损粘膜的口腔器械（如手机、粘膜的口腔器械（如手机、车针车针、 、扩扩大大针针、拔、拔 牙牙钳钳、根管器械、手、根管器械、手术术刀、牙周刮治器、刀、牙周刮治器、洁洁牙器等）使用前必牙器等）使用前必须须达到达到灭灭菌；菌； 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔器械（如口接触病人完整粘膜、皮肤的口腔器械（如口镜镜、吸唾器、印模、腊、吸唾器、印模、腊块块、石膏、石膏 模型及各种修复体等）使用前必模型及各种修复体等）使用前必须须消毒。消毒。 1现场查现场查看看一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 5 碘酒、酒精碘酒、酒精应应每周更每周更换换2次，容器每周次，容器每周灭灭菌两次，常用的无菌敷料罐菌两次，常用的无菌敷料罐应应每每 日更日更换换并并灭灭菌；置于无菌菌；置于无菌储储槽中的槽中的灭灭菌物品一菌物品一经经打开，使用最打开，使用最长时间长时间不得不得 超超过过24小小时时。 。 ，裸露，裸露灭灭菌后存放于无菌容器中菌后存放于无菌容器中灭灭菌器械，一菌器械，一经经打开使用，有打开使用，有 效期不得超效期不得超过过4小小时时。 。 0.5现场查现场查看看一一处处不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 6器械消毒器械消毒灭灭菌菌应应按照按照“去去污污染染-清洗清洗-消毒消毒灭灭菌菌”的程序的程序进进行。行。0.5现场查现场查看看程序不合要求扣程序不合要求扣 0.25 分。分。 13 7进进入病人口腔内的器械必入病人口腔内的器械必须须做到一人一用一消毒或做到一人一用一消毒或灭灭菌菌0.5现场现场考核考核一一处处不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 8 严严格格执执行无菌技行无菌技术术及相关的操作及相关的操作规规程，操作程，操作时时必必须须穿工作服、穿工作服、带带口罩、帽口罩、帽 子，必要子，必要时时戴防戴防护镜护镜；每次操作前、后；每次操作前、后应应当当严严格洗手或手消毒，每治格洗手或手消毒，每治疗疗一一 个病人个病人应应更更换换一付手套或手消毒。一付手套或手消毒。 0.5现场查现场查看看一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 9保持室内清保持室内清洁洁，每天操作，每天操作结结束后束后应对应对台面、地面台面、地面进进行行终终末消毒末消毒处处理。理。0.5现场查现场查看看一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 手手术术室室医医院院感感染染质质量量评评价价标标准准 序号序号考考评标评标准及内容准及内容 分分值值 5 5 考考评评方法方法扣分扣分标标准准得分得分 1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预预防与控制的工作流程。防与控制的工作流程。 0.25 查资查资料，料，现场现场 考核工作流程考核工作流程 无制度或流程无制度或流程 不符合要求不符合要求 扣扣 0.25 分。分。 2 布局合理，符合功能流程和布局合理，符合功能流程和洁污洁污分开要求，分非限制区（分开要求，分非限制区（污污染区）、半限制区（清染区）、半限制区（清洁洁区）、区）、 限制区（限制区（洁净洁净区），区域区），区域间标间标志明确，手志明确，手术术室内室内设设无菌手无菌手术间术间、一般手、一般手术间术间、隔离手、隔离手术间术间， ， 隔离手隔离手术间术间靠近入口靠近入口处处，每一手，每一手术间术间限置一限置一张张手手术术台。台。 0.5现场查现场查看看 一一处处不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 3 每周有固定每周有固定卫卫生日，手生日，手术间术间每日消毒，天花板、每日消毒，天花板、墙墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好 的排水系的排水系统统，便于清洗和消毒。，便于清洗和消毒。 0.25 现场查现场查看，看，现现 场场考核考核 一一处处不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 接送病人的平接送病人的平车车定期消毒，定期消毒，车轮车轮每次清每次清洁洁， ，车车上物品保持清上物品保持清洁洁。接送隔离病人。接送隔离病人专车专专车专 用，用后用，用后严严格消毒。格消毒。 0.25现场查现场查看看 一一项项不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 4 严严格限制手格限制手术术室内人室内人员员数量，医数量，医务务人人员严员严格遵守消毒隔离制度，格遵守消毒隔离制度，进进入手入手术术室室时时穿穿专专用用 工作服、工作服、换换鞋、戴帽子，鞋、戴帽子，进进入限制区戴口罩。刷手入限制区戴口罩。刷手间间安置感安置感应应式或不接触式水式或不接触式水龙头龙头，洗，洗 手刷、擦手巾一用一手刷、擦手巾一用一灭灭菌。菌。 0.5 现场查现场查看，看，现现 场场考核考核 一一项项不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 14 5 可以重复使用的医可以重复使用的医疗疗器械器械进进行行严严格的消毒或格的消毒或灭灭菌，手菌，手术术器械及物品一用一器械及物品一用一灭灭菌（或消菌（或消 毒），耐毒），耐热热耐湿的用耐湿的用压压力蒸汽力蒸汽灭灭菌，油、粉膏用干菌，油、粉膏用干热灭热灭菌，不耐菌，不耐热热物品如各种物品如各种导导管、精管、精 密密仪仪器、人工移植物、内器、人工移植物、内窥镜窥镜等用化学方法（等用化学方法（2戊二戊二醛醛浸泡、浸泡、环环氧乙氧乙烷烷、 、过过氧化氧化氢氢低温低温 等离子等）等离子等）灭灭菌菌,首首选选物理方法，次物理方法，次选选化学方法。麻醉用器具定期清化学方法。麻醉用器具定期清洁洁、消毒，直接接触、消毒，直接接触 病人的用品一用一消毒。病人的用品一用一消毒。 1 现场查现场查看，看，现现 场场考核考核 一一项项不合要求不合要求 扣扣 0.5 分。分。 7配配备备内内镜专镜专用清洗池，内用清洗池，内镜镜清洗消毒符合清洗消毒符合 内内镜镜清洗消毒技清洗消毒技术术操作操作规规范范 。 。0.5现场查现场查看看 一一项项不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 8 择择期手期手术术者者术术前做前做传传染病染病筛选筛选，有，有传传染病者及多重耐染病者及多重耐药药感染者在手感染者在手术术通知通知单单上注明感上注明感 染情况，染情况，术术后器械及物品就地密封后器械及物品就地密封转转运，双消毒，运，双消毒，标标本按隔离要求本按隔离要求处处理，手理，手术间严术间严格格终终 末消毒；急末消毒；急诊诊手手术术按隔离病人按隔离病人处处理。理。 0.5 查资查资料，料，现场现场 考核考核 一一项项不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 10 医医疗废疗废物分物分类类收集，感染性、病理性医收集，感染性、病理性医疗废疗废物置黄色医物置黄色医疗废疗废物袋中，物袋中，锐锐器置利器盒中，器置利器盒中， 密密闭转闭转运焚运焚烧处烧处理。理。 0.25现场查现场查看看 一一项项不合要求不合要求 扣扣 0.25 分。分。 11 医医务务人人员员熟悉本科消毒熟悉本科消毒灭灭菌效果、手菌效果、手卫卫生生规规范及范及环环境境卫卫生学生学质质量控制量控制标标准；掌握各种准；掌握各种 特殊感染病人特殊感染病人术术中随中随时时消毒和消毒和术术后后终终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发发 事件及事件及职业职业暴露暴露处处理方法及理方法及报报告流程。告流程。 1 考核医考核医护护人人员员 各一人各一人 一人一一人一项项不合不合 格扣格扣 0.25 分。分。 重重症症监监护护室室医医院院感感染染质质量量评评价价标标准准 序号序号考考评标评标准及内容准及内容 分分值值 5 5 考考评评方法方法扣分扣分标标准准得分得分 1 科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预预防与控防与控 制的工作流程。制的工作流程。 0.5 查资查资料，料，现场现场考核考核 工作流程。工作流程。 无制度扣无制度扣 0.25 分，流程分，流程 不符合要求扣不符合要求扣 0.25 分。分。 2 布局合理，分治布局合理，分治疗疗室（区）和室（区）和监护监护区。治区。治疗疗室（区）室（区）监护监护区每床使用面区每床使用面积积 不少于不少于 9.5m2。 。应应有有单间单间的感染病房，收治特殊的感染病人。的感染病房，收治特殊的感染病人。 0.5现场查现场查看。看。 缺一室扣缺一室扣 0.25 分，面分，面积积 不达不达标标扣扣 0.25 分。分。 3严严格格执执行无菌技行无菌技术术操作操作规规程和隔离措施，工作人程和隔离措施，工作人员进员进入重症入重症监护监护室要室要0.5现场查现场查看。看。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 15 穿穿专专用工作服、用工作服、换换鞋、戴帽子、洗手，患有感染性疾病者不得鞋、戴帽子、洗手，患有感染性疾病者不得进进入。入。 4 严严格探格探视视制度，限制探制度，限制探视视人数；探人数；探视视者者应应更衣、更衣、换换鞋、戴帽子、口罩，鞋、戴帽子、口罩， 与病人接触前后要洗手。与病人接触前后要洗手。 0.5现场查现场查看看 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 5严严格格执执行手行手卫卫生生规规范。范。(见见手手卫卫生部分生部分)。 。1 考核医考核医护护人人员员各各 一人一人 一人不合格扣一人不合格扣 0.5 分。分。 6 严严格格执执行消毒行消毒灭灭菌制度，加菌制度，加强对强对各种各种监护仪监护仪器器设备设备、消毒、消毒灭灭菌物品、菌物品、 卫卫生材料及病人用物的消毒、生材料及病人用物的消毒、灭灭菌与管理。菌与管理。 1 现场现场抽抽查查和考核和考核 4 件物品，件物品， 一件不合格扣一件不合格扣 0.25 分分 7制定并制定并严严格格执执行特殊病原菌感染的隔离行特殊病原菌感染的隔离预预防制度。防制度。0.5现场查现场查看看 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 8 医医务务人人员员熟悉本科消毒熟悉本科消毒灭灭菌效果、菌效果、环环境境卫卫生学生学质质量控制量控制标标准，能准确准，能准确 的填的填报报院感病例院感病例报报告卡。告卡。 0.5 考核医考核医护护人人员员各各 一人一人 一人不合格扣一人不合格扣 0.25 分。分。 新新生生儿儿病病房房医医院院感感染染质质量量评评价价标标准准 序号序号考考评标评标准及内容准及内容 分分值值 5 5 考考评评方法方法扣分扣分标标准准得分得分 16 1 科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预预防与防与 控制的工作流程。控制的工作流程。 0.25 查资查资料，料，现场现场考核考核 工作流程。工作流程。 无制度或流程不符合要无制度或流程不符合要 求扣求扣 0.25 分。分。 2 布局合理，分普布局合理，分普婴婴室、重症室、重症监护监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗疗 室、更衣室、室、更衣室、卫卫生生处处置室等，拖把、抹布等置室等，拖把、抹布等卫卫生用具分区使用，定期生用具分区使用，定期 消毒。消毒。 0.25现场查现场查看。看。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 3 每新生儿一床，每床占地面每新生儿一床，每床占地面积积不少于不少于 3m2，床，床间间距不少于距不少于 90cm； ；NICU 每床占地面每床占地面积积不少于一般新生儿床面不少于一般新生儿床面积积的的 2 倍；新生倍；新生 儿分区分儿分区分组护组护理，出院后，其床理，出院后，其床单单位、温箱等位、温箱等应彻应彻底清底清洁洁、消毒。、消毒。 0.5现场查现场查看。看。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 4 病房安装流病房安装流动动水洗手水洗手设设施，配施，配备备手不接触式水手不接触式水龙头龙头及洗手消毒液及洗手消毒液 （无流（无流动动水洗手水洗手设设施的区域配施的区域配备备快速免洗手消毒快速免洗手消毒剂剂），擦手毛巾保持），擦手毛巾保持 清清洁洁、干燥，或用一次性、干燥，或用一次性纸纸巾。工作人巾。工作人员员入室前洗手、更衣、入室前洗手、更衣、换换鞋、鞋、 戴帽；患皮肤感染及其它戴帽；患皮肤感染及其它传传染疾病者染疾病者暂时暂时停止与新生儿接触。停止与新生儿接触。 0.75 现场查现场查看。看。现场现场考考 核。核。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 5 无菌包、无菌溶液、无菌物品、消毒器械、消毒液及消毒容器等无菌包、无菌溶液、无菌物品、消毒器械、消毒液及消毒容器等标标准准 同普通病房和治同普通病房和治疗疗室室 0.5 现场查现场查看。看。现场现场考考 核。核。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 17 6 哺乳用具一人一用一消毒，隔离新生儿用具哺乳用具一人一用一消毒，隔离新生儿用具单单独使用，双消毒。新独使用，双消毒。新 生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必须经须经消毒消毒处处理后方可使用。理后方可使用。 新生儿用眼新生儿用眼药药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫垫、治、治疗疗用具等，一用具等，一 人一用。拆褓与包褓人一用。拆褓与包褓时时，防止，防止洁污洁污交叉。交叉。 0.5 现场查现场查看。看。现场现场考考 核。核。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 7 沐浴室有良好的沐浴室有良好的热热水供水供应应系系统统和通和通畅畅的排水系的排水系统统；沐浴室及病室内；沐浴室及病室内 通通风风采光良好，每日通采光良好，每日通风换风换气，空气每日消毒，空气、物表等每月气，空气每日消毒，空气、物表等每月监监 测测一次；一次； 0.5现场查现场查看。看。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 8 医医务务人人员员熟悉本科消毒熟悉本科消毒灭灭菌效果、菌效果、环环境境卫卫生学生学质质量控制量控制标标准，能准准，能准 确的填确的填报报院感病例院感病例报报告卡，并根据告卡，并根据专业专业特点制定科内抗菌特点制定科内抗菌药药物使用物使用 规则规则。 。发发生生职业职业暴露后立即暴露后立即对对暴露部位暴露部位进进行行处处理并上理并上报报。 。 0.5 查资查资料及考核医料及考核医 护护人人员员各一人各一人 无无资资料扣料扣 0.25 分，一人分，一人 不合格扣不合格扣 0.25 分。分。 9 对对院感及不明原因感染重病人送相院感及不明原因感染重病人送相应应部位部位标标本本进进行微生物行微生物检验检验及及 药药敏敏试验试验， ，发现为发现为特殊感染病人（特殊感染病人（传传染病人及多重耐染病人及多重耐药药感染病人）感染病人）时时 立即隔离病人并按流程上立即隔离病人并按流程上报报， ，进进行随行随时时消毒和消毒和转诊转诊后后终终末消毒；遇末消毒；遇 1查查病病历历及及记录记录。 。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 18 有流行有流行趋势时趋势时，采取合理的消毒隔离措施及技，采取合理的消毒隔离措施及技术术， ，协协助采助采样样及流行及流行 病学病学调查调查。 。 9 医医疗废疗废物分物分类类收集，感染性、病理性医收集，感染性、病理性医疗废疗废物置黄色医物置黄色医疗废疗废物袋中，物袋中， 锐锐器置利器盒中，密器置利器盒中，密闭转闭转运焚运焚烧处烧处理。理。 0.25现场查现场查看。看。 一一项项不合要求扣不合要求扣 0.25 分。分。 注明：无菌包管理：无菌包定位放置，不得超期使用。注明：无菌包管理：无菌包定位放置，不得超期使用。 无菌溶液管理：抽出的无菌溶液管理：抽出的药药液，开启的静脉液，开启的静脉输输入用无菌液体入用无菌液体须须注明注明时间时间，超，超过过 2 小小时时不得使用。不得使用。 无菌物品管理：置于容器中的无菌物品（棉球、无菌物品管理：置于容器中的无菌物品（棉球、纱纱布等）一布等）一经经打开，保存打开，保存时间时间不不应应超超过过 24 小小时时，并注明开启，并注明开启时间时间。 。 消毒器械管理：消毒器械管理：连续连续使用的氧气湿化瓶、吸痰器、使用的氧气湿化瓶、吸痰器、雾雾化器、呼吸机管道，早化器、呼吸机管道，早产产儿暖箱的湿化器等器材，必儿暖箱的湿化器等器材，必须须每日消毒，湿化液每日消毒，湿化液应应 用用灭灭菌水。用菌水。用毕彻毕彻底底终终末消毒，干燥保存。治末消毒，干燥保存。治疗车疗车上物品上物品应摆应摆放有序，上放有序，上层层放清放清洁洁物品，下物品，下层层放放污污染物品。染物品。 消毒液及消毒容器管理：碘酒、酒精瓶每周消毒液及消毒容器管理：碘酒、酒精瓶每周灭灭菌菌 2 次，碘酒、酒精每周更次，碘酒、酒精每周更换换 2 次。次。 19 产房医院感染质量评价标准产房医院感染质量评价标准 序号序号考考评标评标准及内容准及内容 分分值值 5 5 考考评评方法方法扣分扣分标标准准得分得分 1有完善的医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染有完善的医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预预 防与控制的工作流程。防与控制的工作