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文档简介

湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会 2013 年助学金申请表 (请用黑色碳素笔认真填写，涂改无效) 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 政治面貌 入学前户口 城镇 农村 毕业学校班级班主任 准考证号考试类别文化成绩专业成绩总分 高考录取 学校 学 生 基 本 情 况 高考情况 照片 粘贴处 本人手机家庭联系电话 通 讯 信 息 家庭地址 姓 名年龄与本人关系工作（学习）单位 职业（无工作的注 明下岗、待业或务 农） 每月收 入 (元 ) 健康 状况 家 庭 成 员 及 监 护 人 情 况 个 人 简 历 申 请 理 由 本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任，并同意公示相关信息。本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任，并同意公示相关信息。 申请人（签名及盖手印）： 年 月 日 获奖情况： 在校 表现 班主任意见 我们承诺：我们提供的学生信息真实可靠。我们提供的学生信息真实可靠。 班主任签字： 班主任电话： 学校教务处联系电话(区号): 学校公章 年 月 日 村委会 （农村） 或 居委会 （城镇） 意见 简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见 我们承诺：我们提供的学生家庭信息真实可靠。我们提供的学生家庭信息真实可靠。 负责人签字： 负责人电话： 固定联系电话(区号): 公章： 详细地址： 年 月 日 民政部 门意见 负责人签字（公章） 助学部 意见 负责人签字（公章） 基金会 意见 负责人签字（公章） 附:填表须知 1、本基金会资助范围为户籍和学籍均在湖南省内，录取学校为全国二本以上高校，家庭贫困的应届大学新生。 2、此表为申请湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会 2013 年助学金申请表，可发送邮件到 2269882972 邮箱索取或到洗心基金办公室领取。 3、学生需提供的材料清单： a.本表格一式一份（贴照片） b.录取院校通知书复印件一份 c.身份证复印件一份 d.反映父母或监护人日常生活照片 2 张 e.相关证件的复印件。相关证件包括：家长下岗证明（需注明下岗时间，是否已再就业） ；残疾证；低保 证等。 4、若村委会（居委会）或民政部门意见空白，或负责人没有签字，或无单位联系电话或未盖单位公章，则此表 无效。民政部门指区县民政局或乡镇、街道办社会事务办。各单位务必对学生申请资料的真实性负责，以维护 本慈善基金会的公信力。如发现弄虚作假，将取消该生所在学校下一年度的受助资格。 5、本基金会将对受助对象所填信息逐一核查，如发现有弄虚作假者，基金会将取消其受助资格，追回已发助学 金，并在媒体上予以公示。 6、湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会地址：长沙市望城区黄金镇
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