湖南省新型农村合作医疗省,市级定点医疗机构

湖南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构 住院费用异地即时补偿结算管理办法 （暂行） 第一章 总则 第一条 为巩固和完善我省新型农村合作医疗制度（以下简称 “新农合”），进一步方便参合人员住院医药费用即时补偿报销，防范 利用虚假发票弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，提高新农合管 理服务水平，促进我省新农合省、市级定点医疗机构住院费用异地 即时补偿结算工作的顺利实施，根据卫生部关于在省级和设区市 级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见、 湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）及有关 新农合基金财务管理和会计制度的相关规定，结合我省实际，制定 本办法。 第二条 省、市级定点医疗机构住院费用异地即时补偿结算， 是指在省、市级定点医疗机构住院的参合人员出院结算时由定点医 疗机构直接报销住院医药费用，获得新农合的住院费用补偿。参合 人员报销的住院医药费用由定点医疗机构先行垫付，再由定点医疗 机构定期与参合人员所在的县（市、区）新农合管理经办机构结算。 第三条 各省、市级定点医疗机构医院内部管理系统（HIS）和 各县级新农合信息系统要按照湖南省卫生厅下发的湖南省医院信 2 息系统与新农合省级平台数据接口规范及湖南省县市区新农合 信息系统与新农合省级平台补偿数据接口规范的要求，完善接口 和相关功能，并与省级新农合信息平台无缝对接，实现三方信息的 互联互通，满足新农合住院患者住院费用实时审核、实时报销补偿 的需要。 第二章 定点医疗机构新农合服务规范 第四条 省、市级定点医疗机构应根据异地即时补偿结算工作 的需要，设置新农合费用补偿结算工作机构，安排专职工作人员（财 务和医务人员），配备信息化管理所需的办公设施。要在出院结算处 设立新农合报销专用窗口，设置举报投诉电话和信箱。 第五条 省、市级定点医疗机构应建立和规范新农合病人入、 出院办理流程、新农合病人管理制度、新农合住院费用补偿结算等 相关工作制度和工作程序，严格核实参合患者身份，免费提供住院 费用清单等费用结算材料。要加强对新农合政策的宣传，利用宣传 栏、电子屏、宣传单、院报等对新农合费用补偿结算政策、补偿程序 和所需材料进行公示和告知。要强化对医务人员和相关管理人员的 新农合政策培训，规范医务人员的诊疗行为，严格执行湖南省新农 合基本药品目录和湖南省新农合限制补偿的诊疗项目范围，落 实自费项目告知制度，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。 第三章 住院费用补偿和结算程序 第六条 参合人员到省、市级定点医疗机构住院时应出具本人 合作医疗证（卡）、身份证（或户口簿）、转诊证明（审批单）。定点医 疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应通过新农合信 息系统对入院参合人员的身份进行核实，查询其年度内既往住院及 补偿情况，录入住院登记相关信息，并在住院病历首页上加盖“新农 合”印章。定点医疗机构应向参合人员发放告知补偿流程、基本政策、 补偿地点、补偿时间、补偿材料要求的新农合宣传材料。 第七条 参合患者住院登记时身份证明材料不全的，定点医疗 机构工作人员应一次性书面告知患者需要补齐的全部材料。对不能 补齐材料或对参合患者身份证明材料有疑义的，定点医疗机构应及 时通过新农合信息系统向患者所在县级合作医疗管理经办机构进 行核实。因危急重症未及时办理转诊证明（审批单）的，医院应督促 其于入院后 3 日内向所在县市区合管办电话申报并登记备案。 第八条 新农合费用补偿的审核确认，按照管理权限由参合患 者所在的县级新农合管理经办机构负责。参合患者住院期间先按医 院规定交纳住院医药费用，出院当日应先到医院出院结算窗口办理 出院手续，后到新农合费用补偿结算窗口申请办理新农合费用补偿。 出院结算窗口在办理出院手续时，应向参合患者提供合作医疗证及 身份证（或户口簿）复印件、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用 清单、住院医药费用发票等补偿申请相关材料。费用补偿结算窗口 受理患者新农合费用补偿申请，对参合患者的申请材料和住院医药 4 费用进行初审整理，并将医疗费用补偿审核相关材料整理打包，即 时通过新农合信息系统发给患者所在的县级新农合管理经办机构 核定补偿报销金额。 第九条 县级新农合管理经办机构实行常年“七天八小时”工作 制，实时审批核定省、市级定点医疗机构参合患者住院费用补偿报 销金额。要安排专人负责省、市级定点医疗机构参合患者住院身份 核实和补偿审核材料的接收、沟通和联络，确保费用补偿即时、快 捷。因网络故障及其他原因导致费用补偿审核无法及时完成的，省、 市级定点医疗机构应及时与县级新农合管理经办机构沟通解决。 第十条 省、市级定点医疗机构的费用补偿结算窗口按照参合 患者所在县级新农合管理经办机构核定的补偿报销金额，填写湖 南省新型农村合作医疗住院补偿审核表，并将补偿资金支付给参 合患者，患者须签名领取补偿资金。实行参合人员“一卡通”的地区， 完成补偿费用审核后，亦可由县级新农合管理经办机构直接将补偿 资金转账兑付至参合人员的“一卡通”。 第十一条 意外伤害等不宜在省、市级定点医疗机构即时办理 新农合住院费用补偿的，定点医疗机构应为患者提供出院小结、疾 病诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票原件等 材料，并用新农合专用资料袋将以上材料密封装好，加盖医院印章， 交给参合患者回参合所在地办理。 第十二条 县级新农合管理经办机构应按月结算支付省、市级 定点医疗机构垫付的新农合补偿资金，结算审批和资金拨付时间应 在收到省、市级定点医疗机构资金结算申请资料后的 15 个工作日 内完成，不得无故核减、拖延补偿资金的结算和支付。 第十三条 省、市级定点医疗机构同县级新农合管理经办机构 结算新农合垫付补偿资金时，应提交以下材料： 1、申请新农合补偿资金结算报告，包括结算期内参合患者住院 人数、总医疗费用、人均住院费用、平均可报销费用比例、实际补偿 率、补偿资金总额、人均补偿金额等情况； 2、结算期内新农合住院补偿明细汇总表； 3、参合患者费用补偿申请材料：身份证（或户口簿）复印件、合 作医疗证复印件、转诊证明（或审批单）、出院小结和疾病诊断证明 书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票原件、住院补偿审 批表。 第十四条 县级新农合管理经办机构按照湖南省新型农村合 作医疗费用报销结算程序对定点医疗机构申报的材料进行审核、 审批，按照审批的补偿金额向申请结算的定点医疗机构拨付补偿资 金。 第十五条 县级新农合管理经办机构和省、市级定点医疗机构在 新农合住院费用补偿和补偿资金结算过程中如发生争议，双方应协商 妥善解决。出现重大分歧和异议，双方不能达成一致的，应提请省、市 级卫生行政部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。 第四章 监督管理 6 第十六条 省、市级卫生行政部门要按照湖南省新型农村合 作医疗定点医疗机构管理办法对本级新农合定点医疗机构实行动 态管理，认真落实定点资格复审制度，对定点资格复审不合格的单 位要取消定点资格。要在两年内将住院费用即时补偿结算工作的开 展逐步列入新农合定点医疗机构资格确认的必备条件，确保全省新 农合定点医疗机构住院费用即时补偿结算工作的全面推进。 第十七条 省、市卫生行政部门要结合所属各定点医疗机构的实 际，对新农合费用控制指标和即时补偿结算工作实行目标管理，明确 对各定点医疗机构参合病人次均住院费用、可报销费用比例等具体要 求，定期进行监测分析和考核。费用指标控制的情况应定期进行通报， 并与定点资格的复审确认及年终考核评比挂钩。 第十八条 县级新农合管理经办机构应结合实际实施参合人员 住院转诊制度，参合人员因病情需要到省、市级定点医疗机构住院 治疗的，原则上应由县级新农合管理经办机构或县级以上定点医院 开具转诊证明（或审批单）。县级新农合管理经办机构不得违背参合 人员意愿强行指定转诊至某个省、市级定点医疗机构。 第十九条 省、市级定点医疗机构要积极采取措施，规范即时 补偿结算的管理，优化服务流程，完善补偿结算服务。要按照规定 的要求按月向同级卫生行政部门报送新农合运行报表。 第二十条 省、市级定点医疗机构应与县级新农合管理经办机 构签订即时补偿结算服务协议，明确双方权利义务。服务协议书的 文本由省、市级卫生行政部门统一制定。县级新农合管理经办机构 不得以任何名义或形式收取省、市级定点医疗机构的质量保证金或 其他费用。 第五章 附则 第二十一条 各县（市、区）新农合管理经办机构可以与省内其 它县、市定点医疗机构签订协议，参照本办法实行参合患者跨县、 市住院医疗费用异地即时补偿结算。 第二十二条 本办法自印发之日起执行，由湖南省卫生厅、财 政厅负责解释。 8 附件 1： 湖南省新型农村合作医疗住院补偿审核表 就医机构名称： 就医机构级别： 填表日期： 编号： 患者姓名性别年龄身份证号 家庭地址联系电话 医疗证号人编号住院号收据号 入院日期出院日期住院天数出院诊断 出院科室经治医师手术名称补偿类别 补 偿 核 算 住院医药费中： 项目 床位费护理费 西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费 检查费其他费 合计 实际住院医药费 补偿范围内费用 核算机构核算人核算补偿金额 初审机构初审人增减补偿额 复审机构复审人增减补偿额 初审增减原因 复审增减原因 实际补偿额 实际补偿额(大写)： 万 千 百 拾 元 角 分 累计补偿是否已 达封顶线 未达 已达 付款人 年 月 日领款人 年 月 日 县外就医者须填：转出(批准)机构名称： 转诊单号： 附件 2： 湖南省 XX 县（市、区）新型农村合作医疗住院补偿明细汇总表 年度年度 月月 补偿机构（盖章）： 共 页第 页 编号就医机构患者姓名医疗证号出院日期住院天数出院诊断住院医药费 补偿范围内的 费用 补偿类别 核算补偿 金额 补偿 日期 小计 统计起止日期： 年 月 日 年 月 日 补偿机构负责人：_ 财务负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 10 附件 3： 湖南省省、市级定点医疗机构新农合运行报表 住院人次 平均住院 天