珙县2013年新农合补偿方案-定稿

珙县新型农村合作医疗管理委员会文 件 珙合管委20131 号 珙县新型农村合作医疗管理委员会 关于印发珙县2013年新型农村合作医疗补偿 实施方案的通知 各镇（乡）人民政府,县级各部门，各定点医疗机构: 为进一步规范新型农村合作医疗的管理工作,提高参合农民受 益水平,扩大受益面，根据省、市的要求，结合我县实际，经研究， 决定调整新农合补偿方案。现将调整后的珙县2013年新型农村合 作医疗补偿实施方案下发你们，请认真执行。 2 珙县新型农村合作医疗管理委员会 2013年5月16日 珙县 2013 年新型农村合作医疗补偿实施方案 根据四川省卫生厅、财政厅关于下发 2013 年新型农村合作 医疗统筹补偿方案的通知（川卫办发201389 号）、 宜宾市卫生局、 财政局关于转发 2013 年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案 的通知（宜卫办发2013147 号）要求,结合我县实际,特制定本实 施方案。 一、补偿模式和原则 2013年我县新型农村合作医疗的补偿模式采用大病统筹加门 诊统筹补偿的模式。 补偿原则是“坚持以收定支、收支平衡，坚持住院补偿为主， 兼顾门诊受益面，坚持分级医疗、引导患者合理分流，坚持支付方 式改革创新、控制医药费用不合理增长”。 二、人均筹资标准 2013年，参合农民筹资水平为340元/人/年，其中，各级政府补 助标准为280元/人/年 ，参合农民个人缴费为60元/人/年。 三、基金分配及使用范围 （一）风险基金：风险基金总体规模保持在当年筹资总额的 10%， 在往年已提取基础上，补齐不足部份 。 3 （二）门诊统筹基金: 门诊统筹基金按当年筹资总额扣除上缴 风险基金后的 28%提取，实行全县统一管理，用于参合农民在定 点医疗机构发生的普通门诊医疗费用、特殊门诊慢性病医疗费用 补偿和乡村级门诊一般诊疗费支付。 2006-2009 年家庭账户所剩 余额，可以继续用于支付门诊费用、县内门诊统筹和住院的自付 部份。 （三）住院统筹基金：住院统筹基金按当年筹资总额扣除上缴 风险基金后的 72%提取，用于参合农民住院费用和提高重大疾病 保障的补偿。 （四）大病医疗保险基金： 按照四川省发改委等部门关于开展城乡居民大病保险工作 的实施意见（试行）要求，宜宾市 2013 年开展大病医疗保险试点， 在新农合历年结余基金中提取 20 元/人上划市级用于购买大病保 险。大病保险实行市级统筹。 基金支出按照新型农村合作医疗基金财务制度和新农合其 他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民的医药费 补偿，应由政府另行安排资金的预防接种、预防保健、健康教育等 基本公共卫生服务项目不得纳入新农合补偿范围。 四、住院补偿方案 （一）参合农民在定点医疗机构住院，符合新型农村合作医疗 补偿范围的医疗费用，按以下标准予以补偿 4 就诊医疗机构 起付线（元）补偿比例 （%） 封顶线 本县乡镇级定点医疗机构24085 本县县级定点医疗机构40075 本市市级定点三级医疗机 构 70065 本市市级定点其他医疗机 构 50070 本省省级定点医疗机构100060 县外其他公立及当地定点 民营医疗机构 100050 每人每年 住院累计 最高补偿 限额为 120000元 实行全市范围内定点公立医疗机构同等级互认，即我县参合 农民在宜宾市内其他区县的定点县、乡级公立医疗机构住院享受 与我县同级别定点医疗机构的报销标准。 （二）住院报销范围 参合农民在医疗机构发生的住院医疗费用按照四川省新型 农村合作医疗用药目录（2012版）、 四川省新型农村合作医疗诊疗 服务项目范围规定，扣除自费药品、诊疗项目和起付线后，再按 照相应费用的比例计算。 以下服务项目所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予报 销： 1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种 减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种 医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、戒毒等。 2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的 5 保健、按摩、检查和治疗器械。 3.近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁 疗等辅助性治疗项目。 4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临 床验证性的诊疗项目。 5.就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳 食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。 6.因违法、犯罪、斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、工伤、医疗事 故以及其它责任事故引发的诊疗费用。 7.在交通事故中医疗费用依法应当由第三方责任人承担，但 第三方责任人逃逸、无力承担或无法确定第三人的，提供当地村 委会、乡镇人民政府和县公安机关的证明材料（无力承担的还需出 具县民政局的证明材料），由新农合基金先行补偿。待确定第三人 或第三方责任人有能力承担后，由交警大队牵头追偿新农合补偿 资金，追回的资金进入交警大队专户管理，并及时划入新农合基 金库 。 8.在境外就医的。 （三）我县参合农民既享受民政等其他医疗救助优惠政策,又享 受新农合报销的；或享受本方案规定的各种特殊补偿政策后的补 偿总额不得超过实际住院总费用。 （四）参合农民在县内定点医疗机构住院产生的基本药物目录 6 内的药物（包括西药、中成药、中药饮片）报销比例提高 5%；新农 合可报销的中医诊疗项目在原补偿比例基础上提高 5%。 （五）在县内定点医疗机构及市内其他区县等级互认的公立医 疗机构住院产生的物价部门规定可单独收费的、抢救治疗必须的、 无其它替代材料的一次性手术用特殊材料（包括心脏起搏器、人工 瓣膜、人工关节、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药 装置、体内置放材料），零售价在5000元（一种或几种特殊材料合 计数）以内的纳入补偿，超过部分不予补偿。在县外其他医疗机构 住院产生的卫生材料费，按照宜宾市卫生局关于印发宜宾市新型 农村合作医疗市级定点医疗机构可报销一次性医用材料最高限价 目录（试行）的通知（宜卫办发2012597号）文件规定执行。 （六）提高特殊人群的医疗保障水平 对已参加新农合的民政资助对象:包括农村五保户；低保户； 精退人员；重点优抚对象，710级残疾军人，在乡老复员军人 （1954年10月30日前入伍的），三属：烈士遗属、因公牺牲军人遗属、 病故军人遗属，带病回乡退伍军人，参战参试退役人员,各类残疾 中的级和级残疾人，在县内定点医疗机构住院医疗费用在原 比例基础上提高5%补偿。 （七）提高重大疾病医疗保障水平 以下 20 种重大疾病均按照省市相关规定执行大病单病种限额 （或定额）付费。 1. 农村儿童白血病按照关于转发四川省儿童白血病救治工 7 作实施方案的通知（宜卫办发2012451 号）文件规定的补偿政策 执行；农村儿童先心病补偿政策按关于印发宜宾市开展儿童先天 性心脏病救治工作计划的通知（宜民政2012184 号）文件执行。 2. 终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺 结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、 慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I 型糖尿病、 甲亢、唇腭裂等 18 种农村居民重大疾病按照省卫生厅、发改委、 民政厅关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工 作实施方案（试行）（川卫办20137 号）执行。 （八）住院补偿其他有关规定 1.参合农民急诊在县内定点医疗机构门诊检查后随即住院， 当日门诊检查和治疗费用可纳入住院补偿范围。 2.在县内定点医疗机构住院期间因病情需要到上级医院进行 疾病所必需检查后又返回住院的，其发生的检查费用按检查医院 对应的住院补偿比例计算。 3.农村孕产妇在取得母婴保健执业许可的县内定点医疗保健 机构住院正常分娩，应先执行国家专项补助，再按新农合政策补 偿，专项补助后剩余费用不足300元的按实报销，超过300元的按 以下规定补偿：县、乡级定点医疗机构定额补偿300元；市级及以上 的医疗机构定额补偿500元（省、市级执行了出院即报的定点医疗 机构可先执行新农合补偿）。 病理产科及产科并发症按住院比例补偿。 8 4.当年出生婴儿可随参合父（母）亲在父（母）亲参合地享受新 农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等 基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间 从出生日起至当年12月31日止；下年度应具备本地农村户口后以 家庭成员身份参加新农合并缴费，方可继续享受新农合补偿政策。 5.既参加新农合又参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基 本医疗保险、农民务工医疗保险、大学生医疗保险等基本医疗保 险的参合农民，住院治疗只能选择一个险种予以报销。 6.既参加新农合又参加商业保险的参合农民，住院医疗费用 可以先在保险公司报销，再按新农合相应比例报销，但其报销总 额不得超过实际住院费用，参合农民需提供保险公司报销凭据和 保险公司签字盖鲜章后的报销联发票复印件。 7.外伤住院补偿的相关规定。 （1）凡是符合中华人民共和国工伤保险条例规定属于工伤 的，所产生的医疗费用，无论用人单位是否参加工伤保险，新农合 均不予报账。 （2）违法、犯罪、斗殴、自杀、自残等一律不予补偿。交警部门 出具了交通事故责任认定书的，按交通事故责任认定书所认定的 该参合农民本人应承担责任的住院医疗费用，并扣除商业保险公 司报销的医疗费用，剩余医疗费用按新农合相关政策进行报销。 （3）其他意外伤害中（如农村协议用工受伤等）参合患者承担 9 部分责任的，需出具村委、乡镇政府或其他部门组织协调经三方 签字认可的协议，协议中参合患者自行承担的医疗费用按新农合 规定补偿。 （4）各乡镇合管办经办人员应开展外伤调查。与第三者无关， 系自身原因造成的意外伤害，应由村委及乡镇合管办出具珙县新 型农村合作医疗意外伤害住院病员调查表，在县外的意外伤害原 则上应提供受伤当地村委会及乡镇人民政府或相关部门出具的证 明材料。外伤调查表及证明材料必须写明：患者受伤的具体时间、 地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体 医疗费用数目等。 （5）县内定点医疗机构经治医师应在门诊病历、入院记录、 出院小结中对外伤病例的事发时间、地点、原因、受伤情况等作出 详细真实记录，凡病历中描述不清，造成审核错误的，其患者的补 偿费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。 （6）受伤参合农民隐瞒受伤原因的，医务人员或相关部门违背 真实情况出具虚假材料的，一经发现，严肃处理，情节严重的将追 究其相应的法律责任。 8. 当年住院医疗费用原则上在次年 3 月底前完清报账手续， 逾期不予报账。特殊情况需提供相应的依据和证明材料。 （九）推进支付方式改革，建立住院费用控制机制 积极推行在县内定点医疗机构实行新农合住院统筹基金总额 预算管理和部分单病种付费、指标考核等相结合的混合支付方式 10 改革，并建立次均住院费用、次均门诊费用、日均床日费用、自费 费用比例等指标监测机制，严格控制医疗费用不合理增长，并纳 入年度目标考核（总额预算控制实施方案另文下发）。 五、门诊补偿方案 （一） 门诊统筹补偿 1.补偿标准：普通门诊费用补偿不设起付线，补偿范围内门诊 费用补偿比例县级定点医疗机构为 80%，乡镇级为 85%，村级为 90%。封顶线每人每年 80 元，家庭成员可共用。根据国家、省、市 相关规定，实施国家基本药物制度的县内定点乡镇（中心）卫生院、 社区卫生服务中心一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费）标准 为每门诊人次 10 元，村级卫生站为每人次 5 元。同一患者一天连 续多次或连续 3 天就诊的，只计算一次门诊人次 。医疗机构不得 事先收取患者一般诊疗费。新型农村合作医疗对参合农民就医发 生的乡镇级门诊一般诊疗费 10 元全额报销支付；村级门诊一般诊 疗费报销 4.5 元，在门诊统筹补偿资金中支出，另 0.5 元由患者支 付。 2.补偿办法： （1）参合农民须持珙县新型农村合作医疗证、身份证及户口 薄等有效证件在县内定点医疗机构就诊。 （2）县内定点医疗机构为就诊病人实行即医即报，直接垫付规 定补偿资金，并在医疗证上进行登记。获得补偿的参合农民在 就诊定点医疗机构门诊补偿登记表上签字并记录住址和联系电 11 话号码。 （3）村级定点医疗机构必须每月定期将门诊补偿登记表、处 方、发票等资料交乡镇合管办，乡镇合管办初审和录入新农合网 络后，于次月 2 日前汇总造册报县合管中心审核拨款。 （4）乡镇级、县级定点医疗机构门诊统筹资料录入新农合网络 后于次月 2 日前汇总造册报县合管中心审核拨款。 3.门诊统筹费用控制机制： 为全面推进支付方式改革，对县内定点医疗机构实行新农合 门诊统筹及门诊一般诊疗费总额预算管理， 对定点医疗机构控制门诊费用，实行平均处方限额。月平均 处方限额村级控制在 50 元，乡镇级控制在 70 元，县级控制在 100 元。 4.普通门诊补偿就诊范围： 只限于本县内定点的县、乡、村三级定点医疗机构。本县参合 农民在县外医疗机构产生的普通门诊费用不纳入门诊统筹补偿范 围。 （二）特殊门诊慢性病补偿 根据特殊门诊慢性病治疗补偿的相关规定，对以下慢性病的 门诊治疗纳入门诊基金报销： 1.恶性肿瘤病人的补充化疗及晚期治疗（包括白血病）；2.各种 肾功能衰竭；3.肾病综合征；4.慢性肾小球肾炎；5.高血压病及其并 发症；6.糖尿病及其并发症；7.脑血管意外及其并发症；8.各种原因 12 所致瘫痪；9.肝硬化晚期（失代偿期）。10.慢性