王兴光三篇论文

234234 例例低龄儿童低龄儿童 KTKT 麻醉的管理麻醉的管理 傅春明 1 潘林平2 陈允国3 摘要：总结 234 例 7 岁以前小儿氯胺酮麻醉的护理方法，重点介绍术中体位摆 放和病情观察，强调应严格禁饮食、保持呼吸道通畅、防止误吸及注意精神症 状等问题。 关键词：麻醉，小儿；氯胺酮麻醉 中图分类号：R726 低龄儿童特别是 7 岁以前的小儿，由于活泼好动且缺乏生活经验，易发生 外伤。另外肢体畸形矫治也多在此阶段进行。因此，该年龄段手术较多。氯胺 酮（Ketamine 简称 KT）较适合小儿麻醉，我院骨伤（较多） 、骨病、手外、普 外、烧伤科最近 4 年共施行手术 234 例，护理上积累了一定的经验，现总结如 下： 1 临床资料 在 234 人中，男 138 人，占 59%（百分数四舍五入取整数，下同） ，女 96 人；年龄最小者 2 个月；门诊手术 24 例，住院手术 210 例，占 90%；急诊手术 68 例，占 29%；择期手术 166 例，占 71%；术前给安定 0.20.4mg/kg,阿托品 0.020.03mg/kg 。入室前称体重，备好抢救器材，如气管插管器材、吸引器 等。哭闹者先肌注 KT 45mg/kg,安静后入手术间，常规给氧，建立静脉通路， 监护脉搏、呼吸、血氧、血压（酌情） 。根据手术情况，从静脉（或肌注）追加 KT,如手术时间较长，则再行硬膜外阻滞或臂丛神经阻滞。门诊患者大都是小手 术，严格交代注意事项，术毕观察 3 小时，正常后离院。 2 管理 2.1 术前一日 护士访视患儿，用表扬鼓励法缩短医患距离；熟知出生史、 接种史、过敏史等；向手术医生了解麻醉方法及术式，做好器械准备。急诊手 术的也要尽可能全面了解病情，快速做好术前准备，如抢救车、吸痰器、加压 输血器等，饱胃者给欧贝或其他止呕药，或行气管插管全麻。 2.2 手术当日 接患儿前，检查体温、术前针、禁饮食情况，带齐术中所 用物品。 2.2.1 体位 小儿肢体娇嫩，胸廓柔软，错误的体位对循环、呼吸、消化 等系统影响很大。平卧位 去枕头偏向一侧（如有舌后坠，肩下垫薄枕，提下 颌角） ，两臂伸直靠体侧，用中单固定；两腿伸直，膝下垫软枕，用宽约束带固 定。侧卧位 上侧上肢放在搁手架上层，下侧用中单包裹放下层，注意腋下 一定要放软枕，否则可压坏臂丛神经！躯干不能扭转、前屈、后伸；下位下肢 屈曲，利于放松腹壁（注意保护腓总神经） ，上腿伸直，两膝间放软枕，胸腹处 严禁放沙袋，以免影响呼吸。俯卧位 头偏向一侧，可放头圈，口鼻处无阻塞、 遮挡；双肩、双髂前和耻联合处垫软枕，保持呼吸动作不受限。其他体位也应 保持既要手术野显露清楚，又要呼吸道通畅的原则。 2.2.2 观察病情 KT 静脉注射过快可引起呼吸变浅或暂停，要注意有无 鼾声（舌后坠）和口唇紫绀；KT 可使贲门松弛，应防止呕吐物误吸；吸分泌物 时，吸痰管不可太深，以免引起喉痉挛；减少粗导尿管的刺激，婴幼儿可用脑 室引流管代替；患儿麻醉后散热多，易受凉，应保持室温在 25左右，相对湿 度 50%左右，如为术者降温，要给患儿四肢和胸腹部盖毛毯，输液输血适当加 温。 2.2.3 术毕，协助术者包扎刀口，恢复自然体位，穿好衣裤，盖棉被。此 时应防止躁动引起坠床。待各项生理指标正常，和麻醉医师一起护送患儿回病 区，床头交接病人和物品。 2.3 术后随访，征求意见，积累医学资料。 3几点注意事项 3.1 禁饮食 小儿自制力差，不明白禁饮食的重要性，曾有 6 例发生过偷 偷进食的事，幸被及时发现。还有的家长没给孩子吃饭喝水，但却吃香蕉喝牛 奶（各有 2 例，认为这不是饭不是水） 。我们应该交代“什么也别吃，什么也别 喝” 。 3.2 访视患儿要认真，查体要全面，本组有 10 例（占 4%）患儿扁桃体肥 大（）是护士发现的，做了相应的处理，避免了被动。 3.3 对 KT 的适应症、禁忌症要熟知，主要是苏醒期产生幻觉、噩梦等精 神运动性反应，个别患儿可出现复视、视物变形、甚至一过性失明，眼科查体 无阳性体征，KT 还可引起血压升高，脉搏增快，但对休克或心功不全的人则引 起血压下降甚至心搏骤停。呼吸抑制和暂停、恶心、呕吐、误吸也很常见。 3.4 急诊手术一定要准备好吸引器，并且要备粗细不同的吸管，防止被食 物残渣堵塞。 3.5 由于 KT 麻醉吞咽反射并不消失，有一例频繁吞咽而致胃肠涨气；还 有 12 例（男 10 例）术后因憋尿而引起哭闹烦躁，经处理转安。 1、骨伤科 2、手术室 3、麻醉科 责任作者单位及姓名：山东省莱州市中医医院 傅 邮政编码（261400）联系电话（0535）2279127 Email: fu_ 浅议基层医院麻醉医师的素质培养 陈允国 吴健明 基层医院一般指县级及以下的医院，其麻醉科状况可能多为忙忙于日常工作，很 少参加教学和科研；乱各班次无法明确分工，有的医院甚至无夜班，只设听班，各级 医生职责划分不明；差器械设备较差；低人员素质良莠不齐，非麻醉专业毕业生 占大多数。据笔者统计三所基层医院（某市中医院、市二院和三院） ，共有麻醉医师13人， 其中麻醉系毕业生3人（后又考研调走1人）占23%，医疗专业3人，占23%，其它专业（妇幼、 护理等）改行7人，占54% 。但随着业务的开展，很多县级医院麻醉科的业务已经分为三大 块，即临床麻醉、疼痛治疗、危重病人抢救（如ICU管理） ，这就要求基层医院麻醉医师应 该具备以下素质： 1.高尚的医德：具体地说就是要具有高度的责任心和同情心，麻醉前要掌握全部病情， 认真制定麻醉方案，从术前访视到入室监测，再到术毕护送病人回病区交接，都要有一丝 不苟的态度。笔者体会，至少做到两条，其一要坚守工作岗位，上班后如有病人，应按规 定在床头认真交接班，主要包括病情、药物使用、术者物品等。如无病人，也应将急救药 品器材认真检查，确保正常，满足临床需要。其二，把病人当成自己的亲人，不论何时何 地都应及时而认真地救治病人。据北京一家媒体报导，从2002年4月1日施行最高人民法 院关于民事诉讼证据的若干规定和从2002年9月1日实施的医疗事故处理条例后，医 疗纠纷案增加了两成，其主要争执点：一是处理不及时，二是处理不得当。从烟台晚报 （2003.3.7）披露的莱阳女婴之死中的医患纠纷看，也集中在这两点。报道称：女婴 “呼吸变得困难，少量血水随口水涌出。丰梅和保姆大声呼救，没找值班的医生。约10分 钟后医生赶到病房”需做气管切开时， “几分钟护士才找来半片刮胡子刀片。医生道： 这刀片不行，这哪行？气管没切开”，最后婴儿死亡。坦率地说，医院并不是万能的，总 有无能为力的时候，但只要你人在岗，并且药品齐全，器械良好，及时而认真正确的救治 病人，即使无力回天，病人家属也是能谅解的。换句话说，也不会给自己惹上不必要的医 患纠纷。 2.扎实的基本功：应包括两方面 2.1基础理论:麻醉医师首先是医师其次才是麻醉医师,所以,不仅要熟知有关解剖、生 理、病理、药理（重点是局部和静脉麻药、升降压药、肌松药、心肺复苏药等的适应症和 禁忌症）等基础理论，还要有内、外科基本理论，这样才能更好地实际操作。例如，不熟 悉颈部解剖的麻醉医师，轻者常使颈深静脉穿刺失败，重者可造成严重并发症甚至危及病 人的生命。 2.2基本技能：有了正确的理论，还应转化成熟练的操作，因为麻醉最终是靠使用药 物和器械来实现的，基层医院的麻醉医师，除会使用各种气管内插管、硬外穿刺及神经阻 滞外，还应掌握动静脉穿刺及中心静脉置管术；在ICU应会使用电除颤、呼吸机等；镇疼时 应会星状神经节封闭、针灸、推拿、拨火罐等。 3.良好的应变能力：这是建立在扎实的基本功上的，病人各异，病情千变万化。在麻 醉手术中可能发生很多突变情况，这时麻醉医师应该有清醒的头脑，既要对突发事件有心 理和物质（药物和器械）的准备，又要能正确判断和妥善处理。既不要手忙脚乱，乱用药 物或盲目加大剂量，又不要反应迟钝而措手不及。在心肺复苏和危重病人抢救时，尤其能 体现这一点。笔者认为，病人评价一个麻醉医师优劣，最根本的一条就是安全，其次才是 对肌体损伤轻，干扰少，最后还应看是否加重病人的经济负担。 4.宽松的人际关系：不可否认，人际关系处理不好，会影响到业务，笔者认为应处理 好以下关系： 4.1科内，大量的工作都要在科内完成，因此，处理好科内的关系极为重要，大家既 分工又合作，互相尊敬，工作起来会很愉快，不易发生差错事故。笔者体会，首先应保证 完成自己的本职工作，尽量不去麻烦别人，然后在此基础上，尽可能帮助别人、别的班次， 完成一些力所能及的工作。有了这两个“尽可能”，也就是用你的真情换取同事的真心，这 样在你需要帮助的时候，同事也会及时而尽力地帮助你。 4.2科外，在同医院其它科室的交往中，应谦虚、热情、礼貌，建立良好的合作关 系。遇到有分歧时，应不急不躁，不卑不亢。去别的科室会诊时应准时到达，仔细听取汇 报，认真阅读病历，提出切实可行的会诊意见；请别的科室来会诊时，应谦虚、客气，认 真采纳会诊意见。 4.3其它，主要是处理好家庭、邻里、朋友的关系，很难想象，整天跟爱人吵架，跟 邻里斗气，跟朋友反目的人，会有好的心情去工作。 5.其它素质: 5.1身体素质：要求头脑灵活，身手敏捷，能适应临床麻醉的需要，如果视力差（如 近视眼、老花眼）而不矫治，看不清安瓿上的药名，则用错药的机率就会大增。 5.2通讯设施：最好能有手机，且24小时开机，这样在你不值班而需要你时，可尽快 地找到你为病人服务。这对高年资大夫、科主任尤为重要。 5.3交通工具：如能有自己的轿车、摩托车，可在最短的时间内赶到急救现场参与抢 救工作。 5.4能上网：这样不但可以了解国内外麻醉界的新技术，新动态，更好地进行知识更 新，还可以有自己的E-mail，便于收发信件。 以上五条不免武断粗陋，请同道们评判。 联系人：山东省莱州市中医医院 陈允国 麻醉科副主任 副主任医师 Email: 邮政编码（261400）电话（0535）2279305 2279135刍议刍议基基层层医院麻醉路径管理医院麻醉路径管理 陈允国陈允国 主题词：麻醉主题词：麻醉 路径管理路径管理 基层医院基层医院 中国图书分类号：中国图书分类号：R614R614 基层医院一般指县级及以下的医院，其麻醉科与地市级以上医院（三级） 相比有许多不同之处。如何在新形势下做好其麻醉路径管理，这是我们必须认 真面对的。我院为二级甲等医院，自实行麻醉路径管理以来，严格执行操作规 程，合理控制费用，使病人、职工、医院三方满意，收到良好效果。现将我们 择期手术的麻醉做法报告如下，请同道们批评指正。 1.神经阻滞 该麻醉方法包括除全麻、硬膜外阻滞以外的所有麻醉，主要有臂丛 神经阻滞、局部麻醉、表面麻醉、穴位封闭等。 11 麻醉前一日 查看病历，重点是与麻醉手术有关的项目，如血压、心电图、 表面抗原、出凝血时间等；访视病人，查体；签麻醉协议书，办理麻醉平安保 险；交代术前准备及注意事项，如禁饮食，不化妆，不戴饰物等；必要时睡前 口服镇静药；做心理准备、身体训练，如洗澡、备皮、大小便训练、呼吸训练、 颈部锻炼等；如果需要，与临床科联系，决定是否暂停手术。 12 麻醉日 查看有无手术禁忌症，如发烧、月经来潮，必要时与临床科联系， 决定是否照常进行手术；术前半小时肌肉注射（病区内进行）鲁米那钠 0.1g, 东莨菪碱 0.3mg 或安定 10gmg，阿托品 0.5mg，儿童按公斤计算用量；入室后， 心电监护，开放静脉通路；如使用止血带，按有关规定进行；根据病人体质和 手术时间长短，决定使用麻药品种，常用利多卡因、氯普鲁卡因、地卡因、罗 派卡因、左布比卡因等，药费控制在 120 元内，如再需要静脉复合麻醉，药费 要控制在 80 元内。 13 麻醉后一日 确有必要，随时访视；如果存在麻醉并发症，其纠正原则是 对症处理；其他随病区。 2硬膜外阻滞 21 麻醉前一日 处理基本同神经阻滞，另外，增加术晨灌肠、导尿、插胃管 等内容，再就是查看脊柱有无畸形、麻醉区域内有无斑痕、感染、皮肤破损等 情况。 22 麻醉日 处理基本同神经阻滞，药费控制在 100 元内，如再需要静脉复合 麻醉，药费要控制在 80 元内。另外，增加术后镇痛泵（药费约 290 元） ，费用 另计。 23 麻醉后一日 处理基本同神经阻滞，另外，增加镇痛泵管理内容。 3全麻（包括小儿静脉复合麻醉） 31 麻醉前一日 处理基本同硬膜外阻滞，另外要注意有无义齿、颈部活动情 况、有无上呼吸道感染及畸形等；特别注意心肺功能情况。 32 麻醉日 处理基本同硬膜外阻滞，另外注意输液输血的量及速度，防止发 生输液反应、肺水肿；全麻病人毫无知觉，一定要摆好体位，防止发生神经损 伤；药费控制在 500