激光椎间盘摘除术

经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术临床应用的探讨 摘 要 目的：探讨经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术的适应症、禁忌症、治疗方法和疗效。 方法：采用经皮穿刺椎间盘激光摘除术治疗 66 例患者，在 C 型臂的双向引导下穿刺到病 变椎间盘，用激光将髓核组织汽化，从而减小椎间盘压力。同时配合抗炎、脱水、营养神 经及绝对卧床休息。结果：66 例患者，其中 31 例优，17 例良，14 例可，4 例差。有效率 为 93%。无一例有并发症。结论：经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术是一种安全有效的方法， 具有创伤小，痛苦小，预后快等特点。 腰椎间盘突出症是临床上一种常见疾病。经皮穿刺腰椎间盘微创介入术治疗腰椎间突出症 是近年来国内外广泛采用的新型介入治疗技术，已取得令人满意的疗效。但其种类繁多， 经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术在我院应用一年来，疗效肯定。其安全性高、创伤小，并发 症少，越来越被医生和患者所接受。但其适应症的选择，术中椎间盘穿刺技术及激光光纤 的操作，术后的治疗等问题。一直是大家关注和探讨的问题。现将治疗中的体会和疗效报 告如下： 关键词：激光；椎间盘突出症； 1 资料与方法 1.1 一般资料 66 例患者，有 L3L4 间盘，L4L5 间盘或 L5S1 间盘突出，其中 L3L4 间盘 10 例， L4L5 间盘 39 例，L5S1 间盘 17 例；男性 36 例，女性 30 例，年龄在 2160 岁，平 均 42 岁。 1.2 临床特征 本组患者术前均有腰部胀痛，或（和）下肢放射痛、麻木等症状；腰部压痛，或（和）直 腿抬高试验（+)。部分患者有踇趾背伸或跖屈力减弱，皮肤触觉减退等体征。 1.3 影像表现 腰椎 CT 或 MRI 扫描，均提示椎间盘膨出或突出。 1.4 治疗方法 患者取俯卧位于透视床上，腹部垫一软枕。以 L4L5 为例。于 L4L5 棘突间水平旁开 8-10cm 处做一标记，常规消毒，铺巾。用 2%利多卡因于此处行局部浸润麻醉，用 18G 穿刺针以 45穿刺进针，在 X 正侧位透视下，见穿刺针尖到达 L4L5 椎间隙中、后 13 处。拔出针芯，接三通管，插入激光光纤，光纤末端露出针尖约 5mm，在三通管内注入生 理盐水。开启激光仪，调整参数，工作模式为连续脉冲，功率为 8W，脉冲间隔为 1.0S, 脉冲宽度为 1.0S 后，开始治疗。治疗过程中患者出现明显腰胀、腰痛及下肢放射痛。可 暂停激光的输出，5S-10S 后开始治疗。当总能量,达 600J-800J 时，退出光纤，用注射器 抽吸髓核汽化后的气体，有助于减轻腰部胀痛的反应。有时在治疗的过程中可见气体直接 溢出，并能闻到焦糊气味。治疗结束后，拔出穿刺针，消毒刺口，并用创可贴覆盖刺口。 用平车推回病房后，嘱其屈膝仰卧位，并给予消炎、脱水及营养神经等治疗。 2 结果 本组患者均进行 1-3 个月的随访，根据改良的 Macnab 评定标准：优：疼痛消失，无运动 功能障碍，恢复正常工作和活动。良：偶有疼痛，不影响正常工作和生活。可：有些改善， 仍有疼痛，轻度影响正常工作和生活。差：症状无减轻，功能无改善，需再次手术治疗。 66 例患者，其中 31 例优，17 例良，14 例可，4 例差；4 例改用其他微创介入术。总有效 率为 93%。无一例有并发症。 3 讨论 3.1 经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术的治疗原理 激光椎间盘摘除术的原理是通过穿刺针将激光光纤置于椎间盘，利用高功率激光输出或激 光在墓一部位的长时间停留，对髓核组织脱水汽化，造成髓核组织碳化。从而减小病变椎 间盘的体积，降低椎间盘内压力，使突出的椎间盘张力下降，致使突出物回缩，减轻或者 解除突出物对硬膜囊和神经根的压迫，进而达到治疗的目的。齐强等通过动物实验证明， 激光汽化后椎间盘内压力开始下降，且下降幅度随辐射能量增加而递增。同时髓核组织碳 化，也减少了复发的机会。这项技术自美国 Choy 于 1986 年首次用于临床并获得成功 以来，关于激光及光纤技术就在不断的发展及改进，本组病例所采用的 HT-M15 半导体激 光治疗仪。 3.2 经皮穿刺椎间盘激光摘除术适应症及禁忌症的选择 因为经皮穿刺椎间盘激光摘除术的原理主要是减小椎间盘张力，所以病例的选择至关重要。 在选择时应该以纤维环完整，髓核组织仍被纤维环包绕的年轻患者为主要治疗对象；首先 年轻患者髓核组织尚未脱水，退变。髓核组织在激光输出时容易汽化，并碳化。其次影像 学提示椎间盘膨出或突出，从相应椎间盘的间隙，突出的部位，形态，大小等不难鉴别； 最后通过患者的临床症状及体征。禁忌症主要有：椎体不稳;椎间盘退行性改变，且间隙 3mm;突出物钙化;骨性椎管狭窄;脱出伴随马尾神经综合症；椎体终板炎等。总之，适应 症的选择是整个治疗是否有效的前提。 3.3 经皮穿刺椎间盘激光摘除术中椎间盘穿刺技术及激光光纤的操作 术中穿刺点的选择在整个治疗中非常关键，常选用病变椎间盘水平旁开 8-10cm 患侧为穿 刺点，对于中央型，两侧均可选择。其次穿刺角度及深度也至关重要，好的穿刺减少了感 染、出血等并发症的发生，同时可以取得很好的治疗效果。穿刺角度过大容易造成椎旁组 织损伤，过小容易损伤椎管内容物及神经根。穿刺深度不宜过深，尽量接近髓核组织，避 免离上下椎板过近，以免造成椎板热损伤。最后激光光纤的处理也是个不可忽视的环节， 光纤进入穿刺针后，应露出针尖部分，让其与髓核组织充分接触，便于很好的汽化。同时 治疗时要不断移动光纤，避免长时间照射同一组织，造成过度损伤。治疗结束后，要缓慢 拔出光纤，并检查前端是否完整，因为使用后的光纤较脆易断，避免残端断于椎间盘内。 本组治疗中仅涉及单个椎间盘，若同时需要治疗其它间盘时，需更换手术包及光纤，避免 交叉感染。总之，术中规范的穿刺、光纤的操作，是整个治疗是否有效的保证。 3.4 经皮穿刺椎间盘激光摘除术术后的治疗 术后要求患者屈膝仰卧位 6 小时，以放松腰背部肌肉，减轻腰部疼痛。术后绝对卧床休息 3 天。并给予小剂量激素抗炎，脱水及营养神经的治疗 3-4 天。预防椎间盘感染，减轻碳 化髓核组织的刺激及椎板水肿。术后 3 天部分患者腰腿痛症状减轻，而部分患者出现腰部 胀困，甚至加剧。其主要是治疗中髓核汽化较好，术中部分气体未及时排出，造成盘内气 体积聚致使椎间盘内压力暂时增高。经过上述治疗，均有减轻。其中 2 列男性患