瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展

瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展 储勤军储勤军 1张韶南 张韶南 2 综述 综述 杨经文杨经文 1 谭玲 谭玲 1审校 审校 瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，它是一种强效的 受体激动剂，它 具有所有的阿片类药物的药 效学特点，但因其结构中含有酯键而具有独特的药代学特征,容易被血浆的非 特异性酯酶代谢，具有起效快，消除快的特点而被誉为“21 世纪的阿片类药” 1;2。瑞芬太尼 1990 年首次用于人体，1996 年被美国批准用于临床，现已在许 多国家得到广泛的应用，深受临床麻醉医师的欢迎，随着人们对于瑞芬研究 的深入，越来越多的麻醉医生将其运用于儿科麻醉。 一、理化特性与药代动力学： 瑞芬为哌啶类衍生物，其化学名为 3-4-甲氧羰基-4（L 氧丙基）苯胺- 1-哌啶，临床用药为其盐酸盐，为脂溶性，其辛醇/水分配系数在 PH 为 7.4 时为 17.9（阿芬太尼为 13.14） ，蛋白质结合率为 92%,对 u 受体有很强的亲和 力，对 和 k 受体亲和力较低，而对非阿片类受体无明显的亲和力，纳洛酮 为其竞争性拮抗剂，其主要代谢产物为瑞芬太尼酸，对 u,k 受体有相同亲 和力，但其结合强度为本体的 1/800-1/2000。 瑞芬太尼因为哌啶环上连接一个酯键而容易被血浆和组织中的非特异性 酯酶水解，水解的消除终末半衰期 T1/2为 8.8 分钟，瑞芬太尼血脑平衡时间短， 为 11min,瑞芬太尼单次注射后 1.5min 即达作用高峰，阿芬太尼的达峰时 间与此相似，而芬太尼需 3-4min，吗啡则需要 20min. 瑞芬太尼再分布时间短，静注 1min 后其血药浓度在 3-6min 内即降低 50%， 主要分布于血液和快速灌注的组织。其持续输注半衰期 t1/2cs 为 3-5min ,且 与持续输注时间无关，而阿芬太尼在输注 1min 后，t1/2cs 为 1min ,4h 后为 60min.3 瑞芬在小儿的药代动力学特征： Ross, Allison Kinder 等人对 42 例 0-18 岁进行择期手术的患儿， 单次输注瑞芬 5 g/kg 后观察其药代动力学变化，发现在2 月的婴儿其分布 容积最大（平均 452mL/kg） ，而2 月的患儿分布容积下降到 223-308 mL/kg，且在2 月的婴儿和 2 月-2 岁的患儿有更快的血浆清除率（分别为： 90，92 mL kg-1 min-1 ） ，大于 2 岁的患儿血浆清除率为平均 46-76 mL /kg/min,半衰期与成人相同平均为 3.4-5.7 分钟。与其它阿片类药明显不同， 瑞芬在新生儿和婴儿的清除率，其半衰期缺乏年龄相关性，因而瑞芬的消除 在小儿与成人相同。4 二临床运用： 1.瑞芬用于小儿麻醉诱导插管：人们通常用芬太尼来拮抗诱导插管时的应激 反应，随着瑞芬在临床的运用，由于短小手术瑞芬用于诱导插管具有苏醒快， 恢复快的优点。Blair-J-M 等人比较了不同剂量瑞芬(1.0,2.0,3.0g/kg/min) 和异丙酚辅以美维松用于 112 例患儿诱导插管，认为 2.0g/kg/min 瑞芬提供 可接受的插管条件和心血管稳定性，且自主呼吸恢复很快 5。同时为了避免肌 松剂固有的缺点（如：术后肌肉酸痛，心率失常，触发恶性高热等） ，人们一 直在探讨不用肌松剂诱导插管。Robinson,-D,-N 等人观察了 40 例患儿（2-12 岁） ，随机分为两组，分别用异丙酚（4 mg/kg）复合瑞芬太尼（1g/kg）或 阿芬太尼（15g/kg）而不用肌肉松弛剂插管。两组患儿都可以达到满意的插 管条件，均一次插管成功，且二者都能有效阻止插管的应激反应 6。Klemola,-U,-M 等人用异丙酚复合瑞芬和异丙酚复合爱可松用于小儿（3-9 岁）诱导插管来探讨异丙酚复合瑞芬而不用肌肉松弛剂插管的瑞芬最佳剂量， 认为 4g/kg 的瑞芬+3.5 mg/kg 异丙酚可以达到用异丙酚（3.5 mg/kg）和罗 库溴铵（0.4mg/kg）相同的插管条件（喉镜放入程度，声带状态，无咳嗽， 下颌松弛程度都满意）而不引起心血管抑制 7。WOOTTON 等人 2001 年报道一例 有恶性高热家族史的 6 岁男孩，拟行后颅骨及神经管瘤切除术，采用了不含 触发恶性高热的麻醉药（异丙酚复合瑞芬诱导和维持）麻醉方案，顺利地在 坐位下完成手术，成功的预防了恶性高热的发生 8。 2.瑞芬用于小儿手术麻醉维持： （1）耳鼻喉手术： Fernandez 等人报道了一例喉气管食管瘘的新生儿（5 天） , 进行硬质支气管镜检，麻醉用七氟醚诱导，术中以七氟醚（2-3%）和瑞芬 0.5g/kg /min 维持麻醉，手术顺利完成，认为瑞芬用于新生儿麻醉安全有效 9。 Grundmann,-U 等人对 50 例（4-11 岁）小儿耳鼻喉手术的麻醉方式比较， 全凭静脉组（异丙酚复合瑞芬）和吸入麻醉（地氟醚+N2O） ，观察术后恢复情 况（拔管，睁眼，和 Aldrete 评分） ，结果两组无明显差异，二组血流动力学 稳定，前者心率更低，术后躁动的发生率较低（80% vs. 44%）10. Lodes,-U 等人也比较了 TIVA（异丙酚复合瑞芬）和 复合麻醉（七氟醚 +N2O +瑞芬太尼）在耳鼻喉手术中的运用情况，发现二者恢复时间无差别。 11， Degoute,-C-S 等人将瑞芬用于小儿中耳手术的控制性降压，瑞芬复合七 氟醚可以很好的进行控制性降压，降低中耳的血流量而不用降压药可提供满 意的手术野。12 （2）瑞芬用于小儿心脏手术的麻醉：Davis, Peter J.等人观察了 12 例小儿动脉 导管未闭手术体外循环中使用一个 Bollus5g/kg 的瑞芬的药代谢动力学特点， 比较了小儿先心病（CHD）手术 CPB 前后瑞芬太尼在药物代谢动力学方面差 异，发现稳态分布容积、中央室容积、， 半衰期均无改变，只有清除率 增加了 20%，从 38.79.6 增加到 46.81.4ml/kg/min，但相关系数无统计学 意义的改变 13。Weale, N. K.等人将不同输注速率的瑞芬用于儿童心脏手术转 流前的应激反应的影响，认为 1.0g/kg /min 的瑞芬更能有效的抑制此应激 反应 14。Foubert-L,Donmez-A 等人将瑞芬用于儿童心脏导管介入术的麻醉， 认为 0.1-0.3g/kg /min 瑞芬能提供稳定的血流动力学和快速有效的恢复 15。Friesen-R-H 等人比较了瑞芬和芬太尼在小儿“快通道”麻醉中的运用， 结果术毕早期拔管二者没有区别，但瑞芬可以导致心率减慢。16 （3）瑞芬用于小儿神经外科麻醉：Chiaretti,-A 等人将瑞芬用于1 岁的小儿 颅缝修补术的小儿麻醉，认为瑞芬用于治疗婴儿急性痛十分有效 17。Adallah 等人观察了芬太尼和瑞芬在小儿麻醉诱导时对脑血流的影响，发现芬太尼较 瑞芬在预防插管期间脑血流增加方面更有效。说明瑞芬太尼在抑制插管应激 反应所致脑血流增加方面比芬太尼的作用弱，而对于有颅内高压的患儿，使 用瑞芬是不利的 18。German JW 等人报道两例小儿颅内占位进行神经学检查使 用瑞芬麻醉：先用一个 Bollus 的 1g/kg 瑞芬，接着给予持续输注 0.1- 0.5g/kg/min 瑞芬达到满意的临床要求而没有明显副作用，认为瑞芬超短效 作用使之成为小儿颅内疾病接受神经学检查的理想麻醉药。19 （4）瑞芬用于产科病人的麻醉，Kan, Randall E 等人对 19 例在硬膜外麻醉下 行剖宫产麻醉产妇.同时持续给予静脉输注瑞芬 0.1g/kg /min，直至缝皮停止 输注，检测母体动脉血，脐动静脉血中瑞芬及瑞芬太尼酸浓度和血气，监测 母子情况并对新生儿进行 Apgar 评分(1;5;10;20min),发现瑞芬可以通过胎盘， 但婴儿出生后 Apgar 评分良好，认为胎儿对瑞芬有较高的代谢率，此输注速 率对胎儿呼吸没有影响，但对母亲有呼吸抑制等副作用。20 3瑞芬用于小儿手术或检查操作中的清醒或非清醒镇静中的运用， （1） Litman,-R-S 将瑞芬复合咪唑安定用于小儿短小有痛操作中的清醒镇静，开始 给予咪唑安定 0.05g/kg/，瑞芬 1g/kg，再给予瑞芬 0.1g/kg/min 持续输注， 5 分钟之内可以达到镇静镇痛的要求，认为二者复合用于短小手术及操作病人 恢复迅速，节约了住院时间，但必须警惕在亚麻醉剂量下的呼吸抑制。 21（2）Machotta,-A 将瑞芬和异丙酚用于小儿及青少年进行纤支镜检查的镇静， 检查前气道使用局部麻醉药喷洒，镇静使用持续输注瑞芬辅以间断推注异丙 酚，且保留自主呼吸，所有的病人都达到满意的镇静。22(3)Keidan-I 比较了 瑞芬复合异丙酚和单独用异丙酚对于血液病患儿的骨髓抽吸术的镇静效果， 认为瑞芬增加可以减少异丙酚的用量且恢复时间缩短，但呼吸抑制的发生率 更高，应引起注意。23（4）瑞芬用于小儿胃肠镜检查的麻醉：Drover, David R 等人观察了 32 个 312 岁进行胃肠镜检查的患儿，实施异丙酚复合瑞芬麻醉， 异丙酚使用靶控输注，瑞芬分 3 组持续泵入（25；50；100ng/kg/min）.发现 25 ng/kg/min 瑞芬能使单独异丙酚靶控输注血浆浓度 C50(能使 50%病人对检查 无反应的血浆浓度)从 3.7g/ml 减少至 2.8g/ml,增加瑞芬的输注速度减少异 丙酚的有效血浆浓度有限,且增加瑞芬的副作用.24 4.不良反应: 心率减慢，呼吸抑制，低血压，胸壁强制，停药后疼痛过敏， Blair,-J-M 报道在一个 4 岁的小儿使用瑞芬诱发癫痫样发作。 瑞芬太尼作为一种较为理想的麻醉性镇痛药，但在小儿麻醉中仍然需要 警惕其副作用：如呼吸抑制，心律减慢，血压下降等，同时采取必要的术后 镇痛。瑞芬在小儿临床麻醉的应用还需要更深更入的研究，也有待于进一步 拓展新的应用领域。 参考文献： 1.Torres-L-M,Calderon-E,Velazquez-A.Remifentanilo.Indicaciones en anestesia Rev-Esp-Anestesiol-Reanim. 1999, 46(2): 75-80. 2.Scholz-J, Steinfath-M. 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