珠海市医疗机构校验需提供的材料清单

附件 1 珠海市医疗机构校验需提供的材料清单 一、 医疗机构校验申请书（表 14，在市卫生监督所大厅或所在区卫生 局领取或网上下载）； 二、 医疗机构执业许可证、 诊疗科目核定表（验原件交复印件）， 医 疗机构执业许可证副本原件； 三、各年度工作总结。包括： （1）机构管理、医疗质量、医疗安全、业务开展情况及按核定的经营性 质执业的运营情况； （2）医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；校验期内发生 的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及违法违规执业及其处理 情况； （3）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务 科室和大型医用设备变更情况； （4）特殊医疗技术项目开展情况； （5）机构及其医务人员接受卫生、工商、消防、环保等行政处罚及整改 情况； （6）校验期内传染病疫情报告管理情况； （7）党建工会组织情况。 四、医疗机构法定代表人、主要负责人及各科室人员名单一览表、资 格证、执业证(验原件交复印件)； 五、医疗机构污水、污物的处理方案及准许证明（医院提供环保部门 的污染物排放许可证和医疗废物处理协议，其他机构提供医疗废物处理 协议，验原件交复印件）； 六、消防部门批准的医疗用房消防安全合格证明（验原件交复印件）； 七、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（到市卫 生监督所医监科办理）； 八、校验期内卫生统计数据上报情况；（到市卫生信息中心办理） 九、属地区级卫生行政部门意见（市局发证地址不在香洲区的机构， 各年度工作总结需到各区卫生局加意见）； 十、有放射诊疗许可证的机构提供该证校验记录或校验受理回执； 十一、卫生行政部门规定的其他事项。 - 2 - 附件 2 珠海市医疗机构校验流程图 附件 3 珠海市医疗机构不良执业行为记分表（试行） 对照珠海市医疗机构不良执业行为记分表 （试行）自查、按照清单准备材料 市局发证但地址不在香洲区的机构， 年度总结需各区卫生局加具意见 【各区卫生局办理】 日常监督管理和不良执业行为记分情况 【市卫生监督所（医监科）办理】 将装订好的材料送卫生局医政部门 校验期内卫生统计数据上报情况 【市卫生信息中心办理】 - 3 - 单位（公章）：单位（公章）： 监督监督 环节环节 监督监督 项目项目 不良执业行为不良执业行为 分分 值值 得得 分分 1、逾期未校验医疗机构执业许可证的 2、医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合的（医疗机构扣 2 分，业务 科室 1 个扣 2 分，2 个或以上的超全扣） 3 3、未经变更登记，医疗机构擅自改变地点的6 4、转让、出借医疗机构执业许可证或者借用、冒用其他医疗机构名 义从事诊疗活动的 5、超出核准科目范围经营的（一个扣 2 分，两个或以上全扣）6 6、未经备案，擅自组织义诊（含会诊、大型普查）活动的4 7、未取得母婴保健专项技术许可证开展非法终止妊娠及计划手术的 6 机 构 28 分 8、未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗工作的3 1、使用未取得相应合法资质的医师从事诊疗活动的（1 人扣 2 分，2 人 3 扣，3 人或以上的全扣） 4 2、使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的3 3、使用未取得处方权的医师开具处方的3 4、使用未取得合法资质的护士从事诊疗活动的3 5、使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权开具处方的医生3 6、使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的3 7、母婴保健专项医师未取得母婴保健技术考核合格证执业4 依法 执业 人 员 25 分 8、放射工作人员未取得放射工作人员证的2 1、有被通报传染病漏报的2 2、未建立传染病管理制度、档案的2 3、无“二本一卡”或二本直报2 4、无传染病漏报自查记录1 传染 病 8 分 5、无预检分诊的1 1、无严格执行消毒隔离制度和技术规范1 2、各诊室无设有流动水洗手设备及消毒设施1 3、未能按规范要求安装紫外线灯，使用情况无记录的1 4、重复使用的医疗机械消毒情况不符合要求的1 5、消毒药械采购、标签、存贮、不使用符合规定的1 传染 病院 感 院感 控制 10 分 6、药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品无索证的1 - 4 - 或者使用假劣药品、过期、失效药品的 7、未能按规范要求开展卫生学监测1 8、医疗废弃物的收集、处理不符合有关规定1 9、污水处置和管理不符合要求的1 10、麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品或者放射药品不按规定保管、 购买、使用、销毁的 1 1、临床用血的包装、储存、运输，不符合国家规定的卫生标准和要求的3 临床 用血 6 分 2、使用非法定血源或者非法采供血的3 1、未按医疗广告证明内容发布医疗广告的 4 2、发布违规医疗广告，经书面告知 2 次仍不改的3 医疗广告 10 分 3、发现内部刊物、病历等刊登违规医疗广告的3 投诉 9 分1、行政处罚 1 宗的扣 3 分，2 宗或以上的全扣9 1、发生突发公共卫生事件时，不服从政府部门指挥的 其他 4 分 2、抗拒或者不配合卫生行政部门监督执法的4 监督员： 陪同人： 检查日期： 扣分：扣分： 注：注：1、本表总分值为 100 分。 2、为关建项目，如果有一项不符合全扣分。 3、本表、本表为为我市我市试试行使用，待省行使用，待省卫卫生生厅统厅统一制定表格后，本表格自一制定表格后，本表格自动动作作废废。 。 附件 4 医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 - 5 - 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号（医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制 - 6 - 填表说明 1 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2 表 1“医疗机构代码”按照卫统发1991第 6 号文件卫生单位名称 代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3 表 1“隶属关系”、 “所有制形式”、 “服务对象”在该项目后面的括号中 填写应选项目的号码，只能填一个。 4 表 1“法定代表人”医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名； 不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 5 表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。 6 表 2“管理人员”指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。 7 表 2“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理 因子治疗和传统康复治疗的人员。 8 表 3“普通设备”按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 9 表 4 出院者平均住院日计算公式： 10 表 4 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 11 表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 12 表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 一一一一 一一一一一一一一一 一一一一一一一一一一一一一 一一一一一一一一一一一一一一一一 一一一一一一一一一一 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一 一一一一一一一一 一(一一一一一一一一一一一一 - 7 - 表 1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（ 3） 直 辖 市 区 、 省 辖 市 、 地 区 （ 盟 ） 属 关系 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码电话传真 姓名 性别男女姓名 性别男女 出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称 法 定 代 表 人最高学历 主 要 负 责 人 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数牙科诊椅数 备注 - 8 - 表 2 人员情况 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数 主任医师副主任医师主治医师住院医师医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师药剂师药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师检验师检验士 检验 人员 主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 护理 人员 主任技师副主任技师主管技师技师技士 放射技 术人员 高级工程师工程师助理工程师技术员 工程技 术人员 研究员副研究员助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授副教授讲师助教 教学 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员 财会 人员 管理人员工人 营养师营养士 康复治疗人员助产士 乡村医生村卫生员 其他人员 - 9 - 表 3 仪器设备情况 名 称数量名 称数量 (1)伽玛刀(10)r照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机 (3)全身CT(12)腹腔镜(手术用) (4)头部CT(13)碎石机 (5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪 (6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上) (7)500mA X光机(16)血液透析机 (8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备 大 型 仪 器 设 备 (9)1000mA以上X光机 普 通 设 备 注：大型、普通设备栏如不够填写，请自行另附页。 - 10 - 表 4 上一年度业务工作概况 门诊诊 疗人次 急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使 用率() 家庭病 床(张) 出诊 人次 服 务 量 国家拨款 经常性拨款专款 业务 收入 集资捐款贷款其他 收入 来源 (万元) 药品费检查费手术费 住院床位费 挂号费诊查费 其他 业务收 入分类 (万