病情四级辨证论治(论证稿)doc修改1

颈肩腰腿痛的颈肩腰腿痛的病情四级辨证论治病情四级辨证论治 正时中西医结合理论正时中西医结合理论 广州西关正骨医院广州西关正骨医院广州西关正骨医院 荔湾区骨伤科医院荔湾区骨伤科医院荔湾区骨伤科医院 西关正骨研究室西关正骨研究室西关正骨研究室 张宜新张宜新张宜新 卓士雄卓士雄卓士雄 李主江李主江李主江 袁广德袁广德袁广德 王雪等王雪等王雪等 关键词：正1时 正时化 正时思想 摘要摘要 我们认为，中医发展有三个阶段：中西并存中西并存-中西结合中西结合中西融会中西融会 贯通。贯通。目前我们正处于中西并存中西并存的初级阶段，为了加快中医发展的步伐， 解决中西并存停滞不前的状况，我们必须有中西结合的理论去指导它们。 这个理论是中西结合的“催化剂” ，或者称之为“软件” ，它将指导中西 医有机的结合。 我们在正时思想指导下，创新了“四级辩证” ，统一了中西医对疾病 的认识。 “君臣佐使方法处方”为各种医疗方法提供了协调结合的模式。 “方法百子柜”为各种方法的整合提供升级的平台。 病情四级辨证论治 理论能让中西并存阶段走向中西结合阶段。 经过八年的实践和总结，我们总结了的中西医结合理论病情 四级辨证论治 ，在这过程中以“沙龙”的形式，邀请中西医专家学者参 加，征求他们意见，易稿无数，最后以现在的题目交与专家。 病情四级辨证论治病情四级辨证论治研究的指导思想研究的指导思想 中西医结合几十年，都希望有中西结合的理论。从中医理论找突破 口、从现代科学切入理解中西医，始终理论研究的千军万马无法通过中 医事业发展的瓶颈。 我们在总结西关正骨非遗“三绝四宝”研究中，同时踏进了哲学的 大门，从而认识到：从理论产生理论是思维误区，思想是产生理论的根 本、母体、DNA。中医理论产生于中国传统哲学思想，中国传统哲学思想 标注：正时正时 (名词名词) 当今、当时、正确的含义当今、当时、正确的含义 正时化正时化正时名词的动词化正时名词的动词化 正时化正时化现代化现代化 正时思想正时思想以以“天下随时、立象尽意、道法自然天下随时、立象尽意、道法自然”三句话概括的中医哲学思想内容三句话概括的中医哲学思想内容 2 产生于东方时间文化思想。中医理论有中医思想吗？中医思想是什么？ 我们研究中发现，中医理论的中医思想就是中医哲学思想， “天下随 时、道法自然、立象尽意”是思想的核心。我们西关正骨把它叫做“正 时思想” 。 我们以正时思想作为正时理论研究的指导思想。在病情四级辨证 论治的创新研究中，它让我们路子清晰，顺理成章。在理论实践中， 有看得见，摸得着的感觉。 正时思想“天下随时”指导我们正确地看待天下万物，随时和变易的 思维方式，强调包揽包容正时医学存在，不孤立、不分割、不排斥任何 事物，它们之间是一个整体的概念。比如中医与西医的关系，它们是从 不同角度（中医以时间文化思维出发研究生命，西医以空间文化思维出 发研究生命）研究人类生命的科学，是太极里的一对鱼。我们不能排除 哪一方，去所谓“纯粹”的发展。因此，我们在病情四级辨证论治 包揽包中西医和各种医学的理论和方法。 四级辨证一开始我们就应用 了西医疾病诊断，在“辨病”中包揽了它，并把它作为病情辩证的前提； 四级辨证中的病理机制、病理命名等都包含了现代医学对疾病的认 识。当然更多的是延用了中医“辨证” “君臣佐使处方” “百子柜”的思 维模式，为了延续中医的思维，创新“四级辨证”，将“君臣佐使处方” “百子柜”作理念化，把它们作用对象中药升级为方法。这就是“天下 随时” 思想包容性的体现。 正时思想的立场态度是 “道法自然”，我们在生命研究中，对待疾病 的医学态度1是辅助、赞化生命。我们对病情的阶梯式认识，对治疗方法 的渐进式排列，也来自正时思想的“道法自然”的思维态度。用阶梯式、 渐进式模式，贯彻“道法自然”的态度，也是正时思想的指导。 正时思想的“立象尽意”方法思维，以“象”取“意”的方法梳理疾 病概念。在本文中的分级、分型以及命名采取“立象尽意”的思维，通 过级“证” 、 型“证” 删繁就简、更加实用，贴近临床地揭示事物（疾 病）的本质。 在病情四级辨证论治的研究实践中，我们用三“要素”不断地对 创新理论进行衡量：1.1.继承了正时思想（中医核心思想）继承了正时思想（中医核心思想） 。2.2.包揽包容正包揽包容正 时医学存在。时医学存在。3.3.具有主导正时医学存在的能力。具有主导正时医学存在的能力。目的让创新理论沿着承 *张宜新 西关正骨医院院长 骨科主任医师 中华现代中西医杂志常务编委 中国中医科学院硕士研究生导师 *卓士雄 广州西关正骨医院院长助理 副主任中医师 *李主江 广州西关正骨医院西关正骨研究室主任 副主任中医师 3 传和发展中医事业的方向不断完善。 病情四级辨证论治是对传统辨证论治对象疾病认识和治疗 手段的“正时”升级；让传统辨证论治正时化。主要其内容有：病情四 级辨证、方法百子柜、君臣佐使方法处方、施治归宗四个方面。 一、病情四级辨证一、病情四级辨证 我们在辨明疾病的前提下，为疾病的病情作四阶梯分级和级内分型， 根据病人病情，让她进入某个级别和某个分型，为患者找到治疗方向和 主要治疗方法。这就是病情四级辨证。 （一）（一）分级与分型分级与分型 分级分级 “任何治疗方法都应以疾病轻重缓急而产生，任何疾病也有 相应的治疗方法” ， 方法与疾病有个相互依存的恒定关系。 未病级 无创类 微创类 手术类 无创级 微创级 手术级 病情分级病情分级 治未病类 方法分类方法分类 当它们在同一水平上排列后，可以用连线作级、类的链接，形成 病情与方法关系图 。 （见图1）我们的病情分级是根据目前存在的四类 治疗方法（未病类、无创类、微创类、手术类）作为病情分级的依据， 将疾病病情也分为四个级别未病级、无创级、微创级、手术级，并 按病情级别的轻重由轻到重，作阶梯式渐进式的排列，这就是所谓“依 法分级”的法则。 “依法分级”是将方法与病情看作一对相互依存的整体关系而创新 的病情分级。病情四级用图表示如下： 4 未病级 无创级 微创级 手术级 病情四级把所有存在方法的疾病病情，纳入了四个级别之中，以病 情的形式统一了中西医对疾病认知的差异。 分型分型 是细化了级别中不同治疗方法的病情。 根据“一把钥匙开一把锁”的道理。我们将病情级别作级内的分型。 分型让治疗更加精准。我们按“依法分型” 法则进行分型，分型先在方 法类别中，把相同治疗机理的方法为一组（有时只有一个方法） ，这个方 法组所治疗的对象病理，为该病情级别分型的名称。方法类别分多少型， 相同病情级别里就有多少型。分型除了遵循“依法分型” 法则外，还要 遵循“病理命名”的法则。用图表示如下： 比如方法分级的微创级别中，等离子和切吸治疗方法，都是针对椎 间盘内压增高的病理情况而应用的治疗方法，因此，我们根据这组治疗 方法在微创级别中设置“盘内高压型”的分型；而后路镜、胶原酶治疗 都是治疗盘外压迫的方法，方法对象病理部位是盘外，我们就冠以“盘 滴注 手法 三维 牵引 推拿按摩 药棒痉挛型 中药 水肿型 摇摆 压迫型 5 外型”的分型；射频和侧路镜解决点状突出的治疗，我们就冠以“点状 突出型”命名，等。 这些分型及命名是“立象尽意”的方法，千万不能把它看成西医的 病理分型。 （二）辨证分级（二）辨证分级 将明确诊断的病人，按病情的“证”纳入某疾病某一病情级别的过 程，叫做辨证分级 。 （见图 3） 四个级别的“证”代表病情亚 健康、病情初期、病情中期和病情 后期的症候群。 “证” 是症候群的称呼，它 级别的病情要点，又是级别之间的 鉴别要点。 每个疾病的症候群都有不同， 需要我们根据疾病病情，进行级别 的病情级“证”订立，以此作为病 人辨证分级的依据。 辨证分级时，患者病情符合某级别的“证”，病人就是某个病情 级别。如腰间盘病有四个级别，每个级别有鉴别要点，辩证时根据腰间盘病有四个级别，每个级别有鉴别要点，辩证时根据腰间盘病有四个级别，每个级别有鉴别要点，辩证时根据 患者的病情，辨明级别，患者则进入那个级别。患者的病情，辨明级别，患者则进入那个级别。患者的病情，辨明级别，患者则进入那个级别。 未病级 无创级 微创级 手术手术手术级 （出现症状体征者） （系统、规范的无创治疗无效者） （伴腰椎不稳定者） （亚健康） 腰椎间盘病腰椎间盘病腰椎间盘病 未病级 无创级 微创级 手术级手术级手术级 亚健康 关节间隙无改变者 系统、规范的无创治疗无效， 关节间隙有变窄改变者 关节间隙明显变窄，关节不稳定，微创治疗无效者 骨关节炎 6 （三）辨证分型（三）辨证分型 明确分级的前提下，根据病人“证”，寻找更微小的差别，让患者进 入某个分型的过程。叫辨证分型。 辨证分型是辩证分级的具体化，通过辨证分型能够更具体、更详细 地明确病人分型。 “证” 是症候群的称呼，它说明每分型的病情要点和分型之间的差 别。 每个分型都有不同的症候群，需要我们根据疾病病情，逐级订立分 型的“证” ，以此作为病人辨证分型的依据。辨证分型时，患者病情符合 某分型的“证”，病人就是某个分型。 无创级 压迫型 水肿型 痉挛型 腰间盘病 病史长、麻木持续、MR证实压迫 偶尔发作、疼痛严重、MR证实轻度压迫 初次/偶尔发作、腰痛无放射 辩证分级为患者找到了治疗的方向，如果医院按四级科的话，通过 分级直接把病人带入他的治疗科室。辨证分型是在明确了治疗科室（治 疗方向）后，进一步寻找主要治疗方法的步骤。一般情况下，患者通过 将辨证分级、分型已完成了治疗方法的选择。 二、二、君臣佐使方法处方君臣佐使方法处方 （一）中医处方的思维升级（一）中医处方的思维升级 君臣佐使中医处方模式 作用对象是中药饮片。我们 将中医处方对象中药饮片升 级为中西医治疗方法。也就 是从用药的模式思维转变为 用方法的模式思维。这就是 处方的思维升级。如图5。 方处的模式没有改变，在选 君君 臣臣 佐佐 使使 甘草甘草 针灸针灸 人参人参 胶原酶溶盘胶原酶溶盘 白术白术 牵引牵引 云苓云苓 中药内服中药内服 R R R : : : 7 择君臣佐使协调组合处方时，思维的对象是中西方法，并不是中药饮片。 （二）传承君臣佐使中医处方模式（二）传承君臣佐使中医处方模式 疾病级别及型确立后，这时也给病人找到了主要的治疗方法立 君；根据君臣佐使处方思维，为处方选臣、配佐、用使。这君臣佐使的 搭配，以现代思维和治疗经验进行，抓住疾病病因和病理的多元化机制， 进行立君、选臣、配佐、用使，最后拟出一个优化的治疗方案。其模式 规律与中医方药处方一脉相承，但思维上应该包揽包容现代医学对疾病 的认识。 几千年前产生的君臣佐使中医处方模式，来源与对疾病病因、病理 的多元性，主次规律的理解和考虑。这模式与现代的主次用药思维完全 一致。不过，它比现代的主次用药思维更加模式化。我们传承这种思维 模式，用它来主导各种医疗方法进行处方，应该是推陈出新理想处方模 式。 比如，腰椎间盘突出压迫神经根，它造成周围组织水肿，使肌肉保 护性痉挛，君臣佐使思维模式指导下，选用解除神经压迫的方法为君， 选择解除组织水肿和解除肌肉痉挛的臣、佐、使方法配合治疗，可以用 中医手法，配以内服药物，按摩理疗，贴药。方法组方完全打破各自医 学体系思维和堡垒，在中医思想和理论指导下完成对疾病的处方。 从合理性来说，君臣佐使方法处方，把中、西医方法在处方之中结 合，形成融会贯通的治疗方案，比单一中医或单一西医治疗方案要好。 治疗效果来说，优化了的中、西医方法治疗方案，一定能提高治疗效果。 从中医理正时化理论层面来说，升级的君臣佐使方法处方与方法百 子柜，依然保留着它们原始的理论关系。 当完成辨病、病情分级分型，找到的主要治疗方法就是君法，选臣 配佐用使我们基本采取按图索骥的办法，在总结的经验分级分型处方 总表查找。 （三）（三） 分级分型处方总表分级分型处方总表 8 我们可以对某疾病预先做好分级分型处方总表 ，简化了辨证论治 的过程，来概括该病的辨证分级、分型和君臣佐使方法处方。这样，向 临床医生提供成熟治疗方案的作参考。 腰椎间盘病分级分型处方总表 级别分型君臣佐使 体疗自我复位食疗正确姿势保持活动 未病 食疗食疗正确姿势保持活动自我复位 压迫手法、三维针灸理疗药贴 水肿口服中药理疗针灸外固定无创 痉挛按摩针灸理疗外固定 点状压迫口服中药理疗针灸外固定 盘内高压口服中药理疗针灸外固定微创 盘内高压口服中药理疗针灸外固定 椎管狭窄口服中药理疗针灸外固定 手术 椎体不稳口服中药理疗针灸外固定 三、方法百子柜三、方法百子柜 方法百子柜是对传统中药百子柜的时代升级，以理念化的思维包揽 包容正时存在医学方法，将方法分类，并作阶梯式渐进式排列，我们更 清楚地认识它们对疾病的治疗和对人体损伤的两个侧面。同时，让它与 升级的方法处方思维接轨配 套。 （一）百子柜理念化（一）百子柜理念化 将中药百子柜的盛载、 归纳、分类的功能概念化， 将有形的百子柜演变为无形 的方法百子柜理念的过程， 叫做百子柜理念化。 百子柜理念化后，用它 盛载医院治疗系统的所有方法，成为“方法百子柜”。并划分为手术类、 微创类、无创类、治未病类。按四类治疗方法对人体的创伤程度，将其 阶梯式、渐进式地排列。 （二）（二）方法百子柜方法百子柜 被“升级改造”的理念 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法方法 方法方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法 方法百子柜 未病类 无创类 微创类 方法百子 柜子柜柜 柜 手术类 9 百子柜，我们称之为“方法百子柜”。 它是君臣佐使方法处方的对象，为方法处方的升级提供了接轨条件 和基础。 “方法百子柜”和“方法处方”中的中药饮片升级为治疗方法，是中 医理论正时化的一部分。 方法百子柜具有包容中医、西医、甚至蒙医、藏医的治疗方法的海 量。君臣佐使处方思维作用下，令中医、西医、甚至蒙医、藏医君臣佐 使的处方岗位上发挥各自的作用，在同一张处方中同朝办公，协调效力 于治疗。 未病类、无创类、微创类、手术类的定义： 1、未病类是指自我调理、锻炼的未病先防方法。如体疗、饮食 疗法。 2、无创类是指所有非介入性治疗的方式方法。如口服、外用、 物理治疗。 3、微创类是指通过穿刺，或借助窥镜完成创伤小的治疗方式方 法。 4、手术类是指切开皮肤达到病灶，在直视下完成治疗的开刀手 术的方式方法。 各类