甘肃费用省级结算及跨省就医费用核查结报工作实施方案

甘肃省新型农村合作医疗重大疾病甘肃省新型农村合作医疗重大疾病 省内就医费用省级结算及跨省就医费用省内就医费用省级结算及跨省就医费用 核查结报工作实施方案核查结报工作实施方案 为深入推进医疗卫生体制改革，创新完善基本医疗支付制度，切实减轻大 病患者就医负担，着力推进重大疾病参合农民在省内省级新农合定点医疗机构 “先看病、后付费”和“即时结报”，探索建立跨省就医费用核查和结报制度，依 据国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发2015 70 号）、国家卫生计生委关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结 报工作的指导意见（国卫基层发201546 号）、甘肃省人民政府办公厅转 发省民政厅、省卫计委等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知 （甘政办发2015142 号）、甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省全面 推开县级公立医院综合改革实施方案的通知（甘政办发2015144 号）文 件精神，结合我省新农合制度运行实际情况，制定本方案。 一、指导思想 全面巩固和扩大医疗卫生体制改革成果，积极推行重大疾病就医费用省级 集中结算，不断完善农村重大疾病保障制度，实现多种医疗保障制度的有效衔 接，充分发挥新农合基金支付的杠杆调节和利益导向作用，调动各方面积极性， 逐步建立方便参合农民就医、减轻大病就医负担、规范医疗服务行为、强化医 疗监管、防范基金风险、公平可及、高效便捷的医保支付制度。 二、目标和原则 （一）主要目标是：2016 年，全省新农合重大疾病就医费用省级结算工作 在省内省级定点医疗机构全面实施，初步建立跨省就医费用核查工作机制，开 展跨省就医费用结报试点； 2017 年，全省新农合跨省就医费用结报范围进一步 扩大；2018 年，力争在全省全面推开新农合跨省就医费用核查结报工作。 （二）基本原则 高效便捷惠民原则。本着以人为本、创新机制、便民惠民的思路，把服务 参合群众作为开展新农合重大疾病就医费用省级结算工作的出发点和落脚点， 简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。 病种限额管控原则。按照甘肃省新农合已经确定的 50 种重大疾病病种目录、 费用限额、补偿标准和临床路径，坚持“病种为主、限额支付、即时结报”的原 则，在病种限额内由大病定点医疗机构完成规范化治疗和费用“一站式”结报服 务。 基金安全高效原则。实行重大疾病就医费用省级结算，旨在规范定点医疗 机构服务行为，有效遏制医药费用不合理上涨趋势，在确保新农合基金支付能 力在可承受的范围内，最大限度地提高基金使用效率，提升参合农民医疗保障 待遇和受益水平。 服务优化精准原则。贯彻落实国务院分级诊疗指导意见中有关医疗机构诊 疗服务功能定位要求，突出省级医院提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的 技术优势，运用基本医保支付制度的激励约束作用，进一步规范重大疾病定点 医疗机构诊疗服务行为，积极主动管控医疗费用，确保优质医疗资源能够更精 准地服务于重大疾病患者。 结算规范统一原则。重大疾病患者在省内省级定点医疗机构住院治疗，患 者只支付个人自付部分费用，其余费用由新农合省级结算中心、大病保险机构 以及民政部门与省级医疗机构统一进行结算。 三、重大疾病范围及定点医疗机构 （一）重大疾病病种范围。按照甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗 保障实施方案（试行）（甘卫基层发2014489 号）文件规定，将儿童急 性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、艾滋病机会性感染、恶性淋巴瘤、 多器官功能障碍综合征(MODS)等 50 种疾病，作为 2016 年新农合重大疾病省级 结算病种。 （二）定点医疗机构。在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及 实际诊疗服务能力，遵循“合理布局，专科专治，中西兼顾，优势互补”的原则， 由省级卫生计生行政管理部门根据管辖区域，择优选择服务能力强、技术水平 高、诊治条件好、管理规范，具备相应病种诊治条件，取得相关病种技术准入 资格，能独立开展相关病种治疗业务、确保医疗质量和安全、无不良信用记录、 信息网络系统按要求互联互通且运行正常的新农合定点三级医疗卫生机构，作 为相关病种的定点治疗医院，并实行动态监督管理。 四、重大疾病就医流程 （一）确诊。各新农合定点医疗机构对已确诊患有重大疾病的参合患者，要 主动宣传新农合重大疾病就医省级结算有关政策规定，正确引导重大疾病患者 就近及时到定点医疗机构接受规范化治疗。 （二）入院。已确诊的新农合重大疾病患者，入院时须持有新农合“一卡通”、 本人身份证、户口簿、转诊转院审批表原件，经大病定点医疗机构通过新农合 省级管理平台（以下简称省级平台）查验患者身份并核对患者参合信息正确无 误后，即可为患者办理入院手续，并向省级平台实时上传大病患者诊疗信息。 患者入院可适当预交相当于自付费用部分的押金。 （三）治疗。新农合重大疾病患者在定点医疗机构住院期间，各定点医疗 机构必须严格按照省卫计委制定的重大疾病临床路径实施规范化诊疗，在规定 限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容；同时将已在本院完成主要 治疗、病情稳定允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医 疗机构接受后续康复治疗。 （四）转诊。新农合重大疾病患者，因病情需要到省内参合地以外的定点医 疗机构住院治疗时，应按规定程序提前办理新农合转诊转院审批手续，参合地 的新农合经办机构和医疗机构要正确宣传引导患者就近选择重大疾病定点医疗 机构救治，并及时在省级平台办理网上转诊审批手续。未办理转诊转院手续的， 定点医疗机构要及时告知并督促患者在出院前按程序补办，否则，新农合不予 结算定点医疗机构补偿费用。 五、重大疾病住院补偿与结算规程 （一）补偿标准。农村重大疾病患者在新农合重大疾病定点医疗机构住院补 偿，不设起付线，不计入患者当年补偿封顶线计算基数，新农合省级各定点医 疗机构必须严格遵循省卫计委制定下发的重大疾病临床诊疗路径规范，在相应 病种费用限额标准内，一律按照其合规费用的 70%（精准扶贫对象和妇女“两癌” 患者提高 5 个百分点）在患者出院前 3 天完成新农合基本医保结算直补； 患者 出院前 2 天由大病保险机构完成理赔补偿；患者出院前 1 天由民政部门对符合 医疗救助条件的患者完成医疗救助补偿；患者出院当天结清自付费用。省级各 定点医疗机构必须为患者提供新农合补偿、重大疾病保险和民政救助补助等“一 站式”即时结算服务。 （二）结算凭据。省级新农合重大疾病定点医疗机构大病患者的就医补偿费 用，全部由新农合省级结算中心与省级重大疾病定点医疗机构定期实行统一结 算，其主要凭据包括：甘肃省新农合省级定点医疗机构住院补偿资金审核结 算表、住院补偿结算资金明细汇总表、大病患者补偿资料。患者补偿资 料主要包括：甘肃省新农合住院补偿凭证、新农合住院补偿清单、医疗住院收 费票据、住院费用清单、转诊转院审批表原件，出院小结复印件，住院患者身 份证、户口薄（首页和患者所在页)、一卡通复印件等资料。新农合重大疾病定 点医疗机构要认真查验住院患者相关证件的原件，与患者本人核对，在复印件 上签署“经查验复印件与原件一致”的意见并由经办人员签名，坚决杜绝冒名顶 替住院现象发生；要及时督促患者在入院 3 日内或出院前 5 天提交齐全个人相 关资料，以便大病定点医疗机构在患者出院时集中完成一站式即时结报手续 （全部补偿金额合计不得超过该患者出院发票费用总额），否则，全部费用由 患者个人垫付返回参合地新农合经办机构办理补偿报销。 （三）结算流程。甘肃省新农合省级结算中心，作为新农合重大疾病省级结 算代办机构，全面负责新农合 50 种重大疾病患者在省内省级定点医疗机构住院 补偿费用的结算工作。下设资料组、审核组、结算组三个业务部门，全力做好 协调、管理和服务工作。 1.资料送审。新农合省级结算中心资料组负责收集、受理、保存省级各大 病定点医疗机构定期上报的相关资料，并将整理好的申报结算资料转至审核组。 定期向各统筹地新农合经办管理机构邮寄相关结算凭证、利息清单以及其他相 关资料等。 省级重大疾病定点医疗机构依据新农合相关政策规定，对大病患者的住院费 用在出院时一律实行网上即时结报，全部补偿资料严格按照患者姓名、统筹地 区、时间顺序分类装订完整，于每月 10 日前报送省新农合结算中心资料组，经 办人员逐一进行确认签收，并在送审资料清单上签字盖章。结算中心各部门、 定点医疗机构以及各新农合经办管理机构之间要建立严格的资料交接登记签字 备案制度，确保资料在交接、存放、传递过程中的绝对安全。 2.费用审核。新农合省级结算中心审核组在收到资料组转来的各定点医疗 机构申报结算资料等相关资料后的 5 个工作日内完成审核，如发现定点医疗机 构申报费用不符合相关政策规定，审核组应及时告知定点医疗机构，定点医疗 机构必须在收到通知后 5 个工作日内向审核组提出申诉，逾期视为无意见。同 时，还要结合新农合省级平台网上动态监管检测到的各定点医疗机构违规服务 收费与违规诊疗行为，根据甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办 法规定，分别计算出各医疗机构扣减基金总金额连同全部审核结果资料转至 结算组，结算组根据审核组最终核定的资金总额与省级重大疾病定点医疗机构 结算补偿款项。 3.资金结算。新农合省级结算中心结算组于每个季度末与各统筹地区新农 合经办机构完成基金（包括考核扣款、利息收入）清算，与省级重大疾病定点 医疗机构及各统筹地区新农合经办机构完成结算后，按月与开户银行、各统筹 地区新农合经办机构之间定期对账，保证账账、账款相符。 各市州新农合重大疾病定点医疗机构新农合补偿结算工作，仍按甘卫基层 发2014489 号文件规定进行。 六、基金管理 （一）账户开设。为方便接收归集全省各统筹地区由财政专户上解的新农 合重大疾病结算基金和产生的利息，及时向重大疾病定点医疗机构支付结算款 项等，依据新型农村合作医疗基金财务制度、新型农村合作医疗基金会 计制度和关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导 意见（国卫基层发201546 号）相关规定，省卫计委会同省财政厅开设新 农合重大疾病就医费用省级结算账户，该账户实行“封闭运行、集中结算、分户 核算”管理。 （二）基金归集。省新农合管理中心根据各统筹地区上年度在省级重大疾 病定点医疗机构发生的补偿基金支出数额、并考虑当年基金支出增减和病种变 化等因素，结合当年新农合基金预算编制方案，合理提出统筹地区结算基金归 集计划并报省卫生计生委和省财政部门审批。各统筹地区根据审批后的归集计 划定期（年度）将结算基金上解到新农合省级结算账户。 （三）基金支付。省新农合管理中心与重大疾病定点医疗机构签订即时结 算服务协议，提前拨付预付资金，实行协议化管理。对于各定点医疗机构在检 查考评中发现的违规医疗行为及违规收费行为以及相关指标超出规定的，依据 甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法有关规定在次月结算时 予以扣除，同时记入该定点医疗机构及人员不良积分档案。 （四）基金清算。新农合省级结算中心按季度与各统筹地区新农合经办机 构进行基金清算。清算代行支付的重大疾病住院补偿款、考核扣款和基金利息 收入，并及时向统筹地区经办机构邮寄相关结算凭证。每年度终了，各统筹地 区当年结算基金（包括利息和考核扣款）余额，应在各统筹地区上解下年度结 算基金额度时予以抵减。 以上业务发生仅涉及到省新农合管理中心与各县区级新农合经办机构、各 重大疾病定点医疗机构之间的基金往来结算业务，各统筹地区基金收支和预决 算业务的具体会计核算内容不变。 七、开展跨省就医费用核查结报 2016 年，我省将选择外出务工人员与异地安置人员相对集中的 1-2 个市州 作为新农合患者实施跨省就医费用核查和结报试点地区，依托现有新农合省级 管理平台实现与国家级信息平台互联对接，通过建立健全省级跨省就医费用信 息数据库，实现跨省就医费用信息及时采集与交换，统一省外就医补偿政策， 落实分级转诊制度，规范核查结报流程，加强数据信息监管，及时总结试点经 验，全面推进我省新农合跨省就医患者费用核查与结报工作。 八、组织管理 （一）加强组织领导。新农合重大疾病省级结算与跨省就医费用核查结报是 一项涉及面广、政策性强、关乎农民群众切身利益的重大民生工作，也是完善 新农合制度建设的必然要求，各级卫生计生行政部门、新农合管理经办机构、 定点医疗机构要统筹谋划，务实协作，齐抓共管，全面推进新农合省级结算与 跨省就医费用结报工作上水平。 （二）靠实责任分工。新农合省级结算中心负责全省新农合 50 种重大疾病 统筹基金归集、支付、清算和新农合跨省患者就医费用核查结报工作，各统筹 地区要及时足额划转上解省级结算基金，定期与省级结算中心结算辖区内重大 疾病患者、跨省就医患者医药费用，定点医疗机构也要及时结算出院患者费用， 定期整理申报补偿费用，明确责任，靠实分工，通力协作，共同实现结算业务 有效衔接。 （三）强化日常监管。利用新农合网上监管平台，强化各级管理部门的日常 监管责任，切实加大对定点医疗机构监督检查力度，维护医患双方合法利益。 省卫计委可不定期组织基层卫生、医政医管、药