瓯海区老年人养老服务需求调查表

附件 1： 瓯海区瓯海区老年人养老服务需求老年人养老服务需求调查表调查表 调查地点： 镇（街道） 村（居） 调查时间： 调查对象： 60 周岁以上老年人 A A、基本情况、基本情况 A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1、男 2、女 A04：文化程度：1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中、中专 5、大专 6、大学及以上 A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员） 2、农民 3、工人 4、经商 5、其他（家务、临时工） A06：婚姻状况：1、有配偶 2、丧偶（跳问 A12） 3、离异（跳问 A12） 4、单身（跳问 A12） A07：配偶出生年月： A08：配偶身体健康状况： 1、良好（跳问 A12） 2、一般（跳问 A12） 3、残疾 4、患病 （跳问 A11） A09：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 6、中风 7、视力 A10：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级 A11：配偶患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病 5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎 2 10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋 14、其他 A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问 A16） 2、一般 （跳问 A16） 3、残疾（跳问 A14） 4、患病 A13：自己患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病 5、 冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎 10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋 14、其他 （跳问 A16） A14：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 6、中风 7、视力 A15：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级 A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月） A1601 经济总收入 A1602 退休金 A1603（老人协会）补贴 A1604 各种养老保险（具体险种及金额） A1605 子女赡养费 A1606 自己劳动收入 A1607 其它 B B、养老需求、养老需求 B01：您有几个子女？ 1、有（ ）个 2、无（跳问 B03） 3 B02：子女情况 B03：您现在的居住情况？ 1、和子女一起吃住 2、自己单独住 3、住老人公寓 4、其他 B04：您希望什么样的方式养老？ 1、居家养老 2、社会化养老（跳 问 B07） B05：居家养老您想要何种方式？ 1、与子女同住 2、自己单独居住 B06：居家养老您需要什么样的服务？ 1、打扫卫生 2、定制菜肴 3、洗衣被 4、购物 5、家电维修 6、文化娱乐 7、精神慰藉 8、医疗康复 9、钟点工 10、陪同看病 11、其他 （跳问c01） B07：社会化养老您想要何种方式？ 1、社区日托养老（白天社区 提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付 费托老院 3、入住高档养老院 4、村里统一建设老人公 寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村） 5、其他 B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需 额外付费 300-800，单位：元/月） 1、300-500 元/月 2、500-800 元/月 3、800-1000 元/月 4、1000 元/月以上 C C、意见建议、意见建议 C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心的功能了解吗？ 4 1、了解 2、不清楚（跳问 C04） C02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街 道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？ 1、教育 2、娱乐 3、服务(主要是生活方面服务) C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心建设还有什么意见与要求？ C04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？ 1、经济问题 2、养老机构问题 3、社区照料问题 4、其他 C05:您对我区养老体系建设有什么意见与要求？ 5 附件 2： ： 瓯海区瓯海区 镇（街道）镇（街道） 村（居）老年人基本情况汇总表村（居）老年人基本情况汇总表 60 岁及以上老年人岁及以上老年人所属类别所属类别需求情况需求情况 其中其中 名称名称 时间时间 总总 数数 男男 性性 女女 性性 60-69 岁岁 70-79 岁岁 80-89 岁岁 90 岁岁 以上以上 空空 巢巢 老老 人人 残残 疾疾 老老 人人 低低 保保 老老 人人 五五 保保 老老 人人 其其 他他 医医 疗疗 服服 务务 家家 政政 服服 务务 文文 体体 服服 务务 法法 律律 援援 助助 老年老年 电大电大 教育教育 日日 托托 服服 务务 钟钟 点点 服服 务务 其其 他他 服服 务务 年终年终 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 年月年月 6 附件 3： 电视电教室守则电视电教室守则 一、遵守作息时间。上午 8：0011：00，下午 1：305：00。 二、要爱惜仪器，合理操作，避免粗鲁行为，违反操作规程造成仪 器设备损坏者要照价赔偿。 三、保持室内安静，提高收视质量。 四、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。 五、遇异常情况请立即报告管理人员。 六、注意防火、防盗。管理人员每天下班时，关好电源、门窗，填 好本室使用日志。 附件 4： 图书阅览室守则图书阅览室守则 一、遵守作息时间。上午 8：0011：00，下午 1：305：00。 二、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。 三、保持室内安静，创造舒适的阅览环境。 四、阅览完毕后，请将报纸、刊物放回原处。 五、爱护公物，不要将报纸、刊物带走。 7 附件 5： 志愿者服务人员工作职责志愿者服务人员工作职责 一、热爱本职工作，责任心强，能吃苦耐劳。 二、坚持每月一次家访制度。 三、服务以结对的老人为主，兼顾其他老人。 四、对老人需求不能提供服务的，应及时向社区“居家养老 服务站”领导小组报告。 五、按时参加“居家养老服务站”每月一次的情况交流。 六、