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附件 1 甘肃省基层名中医推荐表 姓 名： 所在单位（盖章）： 主管单位（盖章）： 推荐单位（盖章）： 甘肃省 卫生和计划生育委员会 甘肃省人力资源和社会保障厅 二一五年 制 姓 名性别民族 出 生 年 月 籍贯 政治面 貌 毕业 院校 学历学位 参加工作时 间 中医临床连 续工作年限 健康 状况 （二寸免冠照片） 身份证号 中医类别医师资格证号 中医类别医师执业证号 所在单位 通讯地址及邮政编码 单位联系电话个人联系电话 卫生专业技术 职务 行政职务 是否在 岗 近 5 年内有无医疗事故发生有 无 近 5 年内门诊中医诊疗人次 年度20102011201220132014 全年人次 有效工作日 日均人次 说明：1.病房中医临床业务量按每日管理 1 位患者相当于 3 个门诊人次计算；2.门诊和病 房中医临床业务量不累加计算。 学 习 简 历 工 作 经 历 2 主 要 成 就 简 介 主要体现临床经验、学术思想和学术水平方面： (纸张不够可加页) 以第一作者发表（交流）论文情况以第一作者发表（交流）论文情况 序号论文题目刊物/学术会名称 时间 任主编、副主编出版中医药著作情况任主编、副主编出版中医药著作情况 序号出版物名称及出版单位出版时间 主编/副主编 本人论文论著被正式出版的著作收编情况本人论文论著被正式出版的著作收编情况 序号出版物名称及出版单位收编情况收编字数 中医药学术继承人带教情况中医药学术继承人带教情况 （具有卫生行政部门认可的指导老师资格者填写） 继承人 姓 名 所在单位学习起止时间证明人 县级以上有关行政部门表彰奖励县级以上有关行政部门表彰奖励 序号奖励名称授奖部门授奖时间 中医一技之长中医一技之长 （获得“甘肃中医世家” ，有一技之长并被群众认可的中医工作者填写） 所在 单位 意见 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 主管 单位 意见 负责人签名： 负责人签名： （单位盖章） （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 推荐 单位 意见 负责人签名： 负责人签名： （单位盖章） （单位盖章） 年 月 日 年
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