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四川省巴中至南充高速公路工程项目四川省巴中至南充高速公路工程项目 施工与监理用表目录施工与监理用表目录 ( (第二部分第二部分) ) 附录附录 A常用施工用表常用施工用表附录附录 B 监理工程师用表监理工程师用表 表号表名表号表名 A1施工放样报验单B1监理工程师指令单 A2工程开工申请批复单B2监理工程师通知单 A3分项工程开工申请批复单B3工程设计变更令 A4工程进度计划调整申报单B3-1工程变更审核表 A4-1工程进度季度计划调整申报表B3-2工程变更立项申请批复单 A4-2工程进度月计划调整申报表B3-3工地现场办公纪要 A5施工组织设计/方案申报表B3-4新增工程细目单价审批单 A6工程材料/构配件/设备报验单B3-5单价分析附表 A7工程分包申请批复单B3-6各合同段工程变更情况统计表 A8工程质量报验申请表B3-7工程变更统计表 A9工程质量检验报告单B3-8工程变更台帐明细表 A10工程复工申请批复单B3-9工程变更审查过程情况表 A11中间交工证书B4工程暂时停工指令 A12工程计量申报表(同支表 10)B5工地会议纪要 A13工程款支付申请(同记量支付审核)B6监理工程师申报单 A14工程计量支付汇总表(同支 3)B7监理工程师联系单 A15工程款支付证书(同表 2)B8监理工程师备忘录 A16工程变更一览表(同支表 4)B9监理旁站记录 A17工程进度表(同支表 1)B10主要工程材料调价审批单 A18索赔申请（批复）单B11监理月报（单独下发） A19工程变更申请单（表 B3-1） A20一般质量事故报告单 A21部分工程交工申请批复单 A22合同工程交工申请批复单 A23工程缺陷责任期终止申报单 A24监理工程师指令回复单 A25施工单位申报单 2 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A1A1 施工放样报验单施工放样报验单 施工单位：四川路航建设工程有限责任公司 合同号： D8 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致： 巴南高速公路 JL2 合同段总监办第 1 驻地办 根据合同要求，我们已经完成 的施工测量放样工作，清单如下，请予查验。 附件：1、测量及放样资料 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 里程桩号或位置工程或部位名称放样内容备注 监理单位签收人及日期 测量监理工程师核验意见： 结论： 合格 不合格 纠正后再报 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A2A2 工程开工申请批复单工程开工申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 根据合同要求，我们已经做 工程开工前的 一切准备工作，现要求该项目工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划竣工日期： 附件：施工组织设计/方案报审表 项目部人员情况一览表及有关证件 特殊工种人员情况一览表及有关证件 导线点水准点调整情况及一览表 工地试验室资质证明材料 施工进度计划（产值） 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理单位签收人及日期 驻地高监意见： 签字： 年 月 日 监 理 工 程 师 意 见 总监理工程师： 结论： 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 4 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A3A3 单位单位/分部分部/分项分项工程工程 开工申请批复单开工申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 我部现已完成 工程开工准备，现申请该工程开工，请予批准。 计划开工日期： 年 月 日 计划完工日期： 年 月 日 此项工程技术负责人： 附件： 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理单位签收人及日期 专业工程师意见： 签字： 年 月 日 监理 工程师 意见 驻地高监意见： 结论：同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 注：工程类别指单位、分部或分项工程。 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A4A4 工程进度计划调整申报表工程进度计划调整申报表 施工单位： 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 兹报验 年 月 日至 年 月 日的 工程进度总体计划。 工程进度年度计划。 附件： 1上次进度计划的完成情况（分析调整原因） 。 2调整后的进度计划的示意图表及说明。 3调整后的进度计划。 4调整后拟投入的人员、材料（包括甲供材） 、设备计划。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理单位签收人及日期 监 理 单 位 审 查 意 见 驻地高监： 签字： 年 月 日 总监理工程师： 签字： 年 月 日 业 主 审 批 意 见 工程处：业主分管领导： 6 签字： 年 月 日签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 注：此表包含两个附表，即 A4-1 和 A4-2。 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A4-1A4-1 工程进度季度计划调整申报表工程进度季度计划调整申报表 施工单位：成都市路桥工程股份有限公司 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 兹报验 年 月 日至 年 月 日的工程进度季度计划。 1上次进度计划的完成情况（分析调整原因） 。 2调整后的进度计划的示意图表及说明。 3调整后的进度计划。 4调整后拟投入的人员、材料（包括甲供材） 、设备计划。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理单位签收人及日期 驻地办合同管理工程师： 年 月 日 驻地高监： 年 月 日 监 理 单 位 审 查 意 见 总监办合同管理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 业 主 审 查 意 见 业主代表： 年 月 日 业主代表处主任： 年 月 日 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A4-2A4-2 工程进度月计划调整申报表工程进度月计划调整申报表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 兹报验 年 月 日至 年 月 日的工程进度月计划。 附件： 1上次进度计划的完成情况（分析调整原因） 。 2调整后的进度计划的示意图表及说明。 3调整后的进度计划。 4调整后拟投入的人员、材料（包括甲供材） 、设备计划。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理单位签收人及日期 监 理 单 位 审 查 意 见 驻地办合同管理工程师： 年 月 日 驻地高监： 年 月 日 8 总监办合同管理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A5A5 施工组织设计施工组织设计/ /方案申报表方案申报表 施工单位： 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 兹报验： 施工组织总设计； 特殊分部分项工程施工方案； 特殊工程的专项施工方案。 本次申报内容系第 1 次申报。 附件：施工组织设计/方案 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 工 程 师 审 查 意 驻地办专业工程师意见： 签字： 年 月 日 驻地高监： 签字： 年 月 日 见 总监理工程师意见： 结论：同意 不同意 修改后再报 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期: 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A5-1A5-1 施工组织设计施工组织设计/ /方案申报表方案申报表 施工单位： 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 兹报验： 分项工程施工方案 本次申报内容系第 1 次申报。 附件：施工组织设计/方案 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 工 程 师 审 查 意 见 驻地办专业工程师意见： 签字： 年 月 日 高级驻地监理工程师意见： 签字： 年 月 日 10 总监理工程师意见： 结论：同意 不同意 修改后再报 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 注：施工单位应提前 7 日提出本申报表。分部工程由驻地高监签发，单位工程及合同段由总监签发。 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A6A6 工程材料工程材料/ /构配件构配件/ /设备报验单设备报验单 施工单位： 合同号： 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致（监理工程师）：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 兹报验： 材料进场使用 设备进场使用 构配件进场使用 具体详见下表。 名 称 来源、产地 规 格 用途(用在何工程或部位) 数 量 附件： 出厂合格证、质保书、使用证 检测报告、复试报告 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 工 程 师 意 见 驻地办专业监理工程师： 签字： 年 月 日 驻地高监： 同意 不同意 签字： 年 月 日 业 主 代 表 意 见 签字： 年 月 日 施工签收人及日期 12 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A7A7 工程分包申请批复单工程分包申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证 工程将按合同文件的规定进行。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 附件：分包单位资质、经验、能力、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料 分包单位名称：负责人姓名： 项目号分包工程名称单位数量单价分包金额 占合同 价的% 合 计 监理签收人及日期 监 理 工 程 师 意 见 驻地高监： 签字： 年 月 日 总监理工程师： 签字： 年 月 日 业 主 审 批 意 见 工程处长： 签字： 年 月 日 业主负责人： 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充速公路工程项目 监表监表 A8A8 工程质量报验申请表工程质量报验申请表 施工单位：四川路航建设工程有限责任公司 合同号： D8 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL2 合同段总监办第 1 驻地办 按合同和规定要求，已完成 ，并经自检合 格。请于 年 月 日 时前到现场查验。 附件：工序质量检验报告单。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 查验结果： 监理签收人及日期 监理工程师审核意见： 复验合格可进行后续工作 复验不合格整改后再报 专业监理工程师： 年 月 日 监理工程师审批意见： 同意 不同意 驻地高监： 年 月 日 14 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A9A9 工程质量检验报告单工程质量检验报告单 施工单位：四川路航建设工程有限责任公司 合同号： D8 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 工程名称路基工程施工时间 桩号及部位检验时间 项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率 1 2 3 4 5 6 7 自检结论： 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监理复核结论： 专业监理工程师： 年 月 日 施工单位签收人及日期 16 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A10A10 工程复工申请批复单工程复工申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 签于第 号工程暂停指令所指 工程的 停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明： 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 专业监理工程师： 签字： 年 月 日 驻地高监： 签字： 年 月 日 监 理 工 程 师 意 见 总监理工程师： 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 附注：本表用于指令暂停工程的复工申请。 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A11A11 中间交工证书中间交工证书 施工单位：四川路航建设工程有限责任公司 合同号： D8 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 致：巴南高速公路 JL2 合同段总监办第 1 驻地办 下列工程已施工完毕，现申请交验，以便进行下一步 工程作业。 工程内容： 附：自检资料 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 专业监理工程师意见： 签字： 年 月 日 驻地高监： 签字： 年 月 日 18 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A18A18 索赔申请（批复）单索赔申请（批复）单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 根据合同条款 的规定，由于监表 A18-1 附表中所述的原 因，我单位要求索赔工期/费用 ，请予核实批准。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期施工单位签收人及日期 驻地办合同管理工程师：驻地高监： 监 理 工 程 师 审 核 意 见 总监办合同管理工程师：总监理工程师： 业主 代表处 年 月 日 工程处 年 月 日 技术处 年 月 日 分管领导 年 月 日 业 主 审 批 意 见 业主 负责人 年 月 日 20 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A18-1A18-1 索赔申报单索赔申报单( (附表附表) ) 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔项目 申报索赔 的详细理 由及经过 证明文件 索赔金额、 工期 施工单位 （章）： 项目经理： 年 月 日 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A20A20 一般质量事故报告单一般质量事故报告单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）：巴南高速公路 JL 合同段总监办第 驻地办 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1事故发生的工程部位，性质和类型 2事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断） 3事故责任分析： 4现场补救措施及造成损失： 5初步处理意见： 附件： 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 工 程 师 意 见 专业监理工程师： 签字： 年 月 日 总（驻地）监理工程师： 签字： 年 月 日 施工单位签收人及日期 注：质量事故分类详见巴南路质量管理办法。 22 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A21A21 部分工程交工申请批复单部分工程交工申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）： 现 单位工程已基本完成 （可交付使用） ，并已通过自检，申请进行上述工程交工验收。 附：单位工程竣工报告、竣工图、自检资料。 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 审 核 意 见 驻地高监： 签字： 年 月 日 总监理工程师： 签字： 年 月 日 工程处长： 分管领导： 业 主 意 见 负责人： 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A22A22 合同工程交工申请批复单合同工程交工申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）： 现 已按合同要求 基本完成，并已通过自检，特报请进行交工验收。 （下述未完工程将在缺陷责任期完成） 。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称责任内容完成时间备 注 附件：竣工报告、竣工图、自检资料 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 审 核 意 见 驻地高监： 签字： 年 月 日 总监理工程师： 签字： 年 月 日 工程处： 分管领导： 业 主 意 见 负责人： 施工单位签收人及日期 24 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A23A23 工程缺陷责任期终止申报单工程缺陷责任期终止申报单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）： 根据 年 月 日的工程竣工验收意见） ，现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。 附件：缺陷项目完成的自检资料和有关问题的说明 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理签收人及日期 监 理 工 程 师 审 核 意 见 驻地高监： 合格 不合格，遵照上述意见改正后再报 签字： 年 月 日 总监理工程师： 合格 不合格，遵照上述意见改正后再报 签字： 年 月 日 工程处： 分管领导： 业 主 审 批 意 见 负责人： 施工单位签收人及日期 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A24A24 监理工程师指令回复单监理工程师指令回复单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）： 我方按行编号为 监理工程师指令单后，已按要求完成 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 复 查 意 见 专业监理工程师： 签字： 年 月 日 驻地高监： 签字： 年 月 日 26 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 A25A25 施工单位申报单施工单位申报单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 事 由签收人姓名及日期 致（监理工程师）： 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日 注：本表适用于承包人无适用表格而又须申报时采用。 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B1B1 监理工程师指令单监理工程师指令单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致：合同段项目经理 请于 年 月 日前回复。 抄送： 驻地高监： （公章） 年 月 日 施工单位签收人及日期： 28 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B2B2 监理工程师通知单监理工程师通知单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致：合同段项目经理 事由： 通知内容： 监理工程师： 年 月 日 施工单位签收人及日期： 注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B4B4 工程暂时停工指令工程暂时停工指令 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致：合同段项目经理 由于 的原因，根据合同有关条款，现通知你截止于 年 月 日对 工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指 令前不准复工。 总（驻地高级）监理工程师： 年 月 日 施工单位签收人： （公章） 年 月 日 备注： 30 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B5B5 工地会议纪要工地会议纪要 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致： 现将 工地会议纪要印发给你们，请查收。 附：会议纪要 抄送： 总（驻地）监理工程师： 年 月 日 会议地点会议时间 组织单位主 持 人 会议议题 施工单位 监理单位 设计代表 业 主 参 会 单 位 或 人 员 其他人员 记录整理人： 本次会议纪要共 页 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B6B6 监理工程师申报单监理工程师申报单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 事 由签收人姓名及日期 致： 总（驻地）监理工程师： 年 月 日 32 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B7B7 监理工程师联系单监理工程师联系单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 事由签收人姓名及日期 致： （附件共 页） 总（驻地）监理工程师： 年 月 日 四川省巴中至南充高速公路工程项目 监表监表 B8B8 监理工程师备忘录监理工程师备忘录 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 事由签收人及日期 致： 抄送： 抄报： 总（