用超声诊断检查儿童和青春期乳房的病理状态

用超声诊断检查儿童和青春期乳房的病理状态用超声诊断检查儿童和青春期乳房的病理状态 目的。目的。对女性乳房癌的逐渐重视提高了人们对儿童和青春期乳房的病理状态的警惕。因此， 大约 15的病人第一次看儿童和青少年妇科是因为乳房的明显不适，如疼痛，可触及及的 肿块，和其他可看的到的异常。该研究的目的是分析潜在的诊断和疾病，以及确定乳房超 声检查在诊断过程中的低位。方法。方法。本研究包括在 8 周和 20 岁之间（199972002）的 62 名女性，她们先经过临床检查，然后再使用标准的超声检查（7.5-13MHz,常规 B 超） 。16 例病人由活检证实推测的诊断，大多病例（n=46）由临床检查和超声检查来随访。结果。结果。 临床和超声评估包括 4 组主要的诊断：良性肿瘤（15 例） ，发育异常（14 例） ，囊性改变 （11 例） ，先天不足（7 例） 。在其余的病例中，结果正常（9 例） ，没有病理和形态相关证 据的乳头溢液（3 例） ，脓肿（2 例） ，表皮样囊肿（1 例） 。结论。结论。对于医师认识乳房正常 的发育和变异是重要的。给予乳房的生理发育和特殊病变超声表现的知识，以及给予超声 检查对于识别和确定异常，以及指导进一步的检查是非常有用的。关键词。关键词。青春期；乳房 疾病；乳房超声；儿童；断层超声。 人类乳房的前体早在胚胎的第 15 周就开始发育。从外胚层组织开始发育，乳房脊从原始的 腋窝一直延续到原始的腹股沟区域。通常只有位于第四肋间上的继续发育，而其他的则退 化。退化异常会导致副乳房或副乳头若两者沿所谓的乳房线发育。 在足月胎儿和儿童期，未发育的器官主要由分支管的网状结构组成。在性成熟期类固醇 激素的影响下，乳房芽延伸，腺体结构出现。皮下脂肪和结蒂组织体积增加；导管增生和 延长；末端小叶导管组织发育。乳房的成熟经历数年，也许直到 30 岁才发育成熟。 在中欧，平均 10 岁时乳房初发育开始，但早在胎儿期和儿童期，乳房也许已经受到性激 素的影响。乳房在 8 岁前发育定义为性早熟，而乳房初发育在 12 岁后认为是延迟。 Tanner 的精细的分级系统通常将乳房发育的自然过程分为 5 个阶段。成熟过程有时会进 行地不对称，因为激素环境的波动和终末器官组织对刺激的敏感性不同。 对女性乳房癌重视度的提高使对青春期和儿童乳房病理状况的敏感性提高。然而青春期 和儿童乳房的光谱一般与成人不同。与成人比较，乳房恶性肿瘤的危险性是很低的，据报 道肿瘤转移性疾病比原发的乳房恶性肿瘤更常见。此外，青春期乳房的异常对青少年女的 个人形象和性发育都很重要。 最重要的影像学检查方法是乳房超声，因为超声没有放射线的危险而被广泛接受。乳房 造影的诊断价值因为乳房组织非常致密而收到限制。此外，在变异期间，发育的乳房似乎 对放射线更敏感。其他的侵入性检查方法都有对发育的乳房组织造成医源性损伤的危险， 可能导致长期的缺陷。 大约在我们青春期和儿童妇科病人中的 15是因为乳房明显的外观改变而就诊。该研究 的主要的目的是分析根本的诊断和疾病来评估在诊断过程中乳房超声的作用。 材料和方法材料和方法 研究的人群包括 62 位 8 周和 20 岁间（平均 14.3 岁）的女性。这些病人是 19972002 年 间因为可疑的乳房异常（如疼痛，可触及的肿块，或看得到的发现）来菲律宾大学妇科医 院儿童和青少年妇科门诊部就诊的。 所有的病人临床检查都由同一医师完成，指定Tanner分级评定乳房的发育。所有的病例 视诊后都拍下照片。所有的病人都由2位在乳房超声方面经验丰富的妇科医师中的一位来完 成标准的超声检查。所有的证实为乳房异常的病人都经过标准的随访调查，包括36个月 后的临床和超声检查。对一些需要有创性诊断的病例，我们选择损伤最低的检查（如细针 活检） ，而不是开放手术活检。细针穿刺活检在超声Bard-Angiomed (Karlsruhe,德国)设备 引导下完成。每个病灶用14号和12号同轴针取得35个样本。所有的活组织样本都经过病 理学检查。 乳房超声图像通过一下系统来获得： Esaote Biomedica (Neufahrn,Germany; AU4 Idea and AU5) ，7.5 到 13 MHz； Siemens Medical Solutions (Mountain View,CA; Sienna and Elegra) ， 5.1 到 9 MHz (7.5L40 探针) 和7.2 到 12 MHz (VFX13-5 探针)。所有 的病人都进行常规B超检查，全景超声(Siescape, SiemensElegra)只选择部分病人做。 在别处完成乳房肿块的标准超声检查描述的评估。 结果结果 在 62 位病人中，32 位是因为自检时发现的可触及的肿块而来做进一步检查，26 位是因为 可看到的明显的异常，4 位有不同的症状但没有可见的活可触及的病变。诊断和病例数的 概况在表 1 中列出。 在自检时摸到肿块的 32 位病人中，15 位超声证实有 1 个或多于 1 个的实质性良性肿瘤， 9 位为囊性病变。此外 3 例有腋前线的副乳组织，1 例有腋窝的汗腺脓肿。剩下的 4 位病人 我们没有发现任何的乳房异常，在随访中也证实。 在看到异常的 26 病人中，18 例发现是性早熟，即性成熟过程中的功能性的障碍而没有 解剖学上的异常。4 例病人超声证实为先天性缺陷：3 例为波兰综合症，1 例为在正常乳房 尾部的单侧完全副乳组织。在剩下的 4 例中，乳房畸形是因为大囊性乳头状瘤 2 例，乳房 脓肿 1 例，表皮样囊肿 1 例。 4 例有不同症状的病人中 3 例乳房超声显示有生理学上的异常。第四例病人确定因为明 显的乳房腋尾引起症状。 因此，临床和影像学评估确定 4 组主要诊断：良性肿瘤（15 例），发育异常（14 例）， 囊性病变（11 例），先天缺陷（7 例）。9 例发现生理上的异常。在剩下的 6 例诊断中包 括：3 例没有病理和形态学联系证据的乳头溢液，2 例脓肿，1 例表皮样囊肿（表 1）。 良性肿瘤，最大直径在 1.1 和 4.2cm 之间，在 1420 岁（平均 17.3 岁）的病人中确定。 而囊性病变，最大直径在 0.7 和 2.7cm 之间，在 1417 岁（平均 15.4 岁）的病人中诊断。 发育异常在所有年龄（220 岁，平均 12.6 岁）中都有诊断。先天异常在 1017 岁的病人 中发现。 15 例肿瘤病人的 14 例临床和超声推测诊断后经组织学证实，4 例用损伤最小的方法，2 例开放手术切除后细针活检，8 例用基本的手术切除。此外，2 例病人有多发大囊状病变和 严重的乳头溢液，使用细针活检将可疑的少年型乳头状瘤病证实，并排除恶性。 因此，组织病理学检查证实了超声图像诊断的良性肿瘤，包括所有 14 例实质性病变和 2 例少年型乳头状瘤病。最大直径为 2cm 的叶状肿瘤（参见图 8）超声直接明确的诊断为良 性，可能为纤维上皮病变；只有在组织学上叶状肿瘤才能显著地区别于纤维腺瘤。 6 例囊肿合并感染的病变保守治疗成功。只有 2 例诊断为成熟的脓肿必须开放手术。 3 例怀疑为乳房早熟的，通过经腹子宫和卵巢超声检查，显示生理年龄相关的子宫和子 宫内膜发育没有早期激素影响的征象，帮助排除性早熟。检测性激素确定诊断。 图 14 显示乳房生理发育的超声图像。图 58 显示实质性肿瘤的例子。图 918 显示 临床所见（图 9，11，13，15 和 17）连同相应的超声图像（图 10，12，14，16 和 18）。 所有的病例都推荐临床检查和超声检查随访，诊断保持不变。 讨论讨论 因为儿童和青春期乳房疾病的光谱与成人有本质的不同，如果医师能清楚地辨认先天性 和获得性乳房疾病，认识正常乳房的发育和变异是重要的。 超声检查是非侵袭性确认诊断的显像模式和方法的理想选择。如果能认识到乳房生理发 育和可能发现的病变的超声图像表现，乳房超声检查对辨别和显示异常情况和指导进一步 检查是很有帮助的。 对有真正病变的病例，超声评估遵循与成人乳房病变诊断相同的描述标准。虽然囊性病 变能与实质性病变很容易地区别，但作为我们研究地结果和文献报道，区别纤维腺瘤和叶 状肿瘤是有困难的。因为病变大于 3cm 或生长快速的病变更常诊断为叶状肿瘤，在后来 36 个月的随访调查能帮助确定该诊断。不幸的是，病人叙述的肿瘤的发展经常不可靠， 因为青春期病人常表现出明显的羞耻。 所有的怀疑乳房过早发育的病人都推荐另加经腹超声子宫和卵巢检查排除性早熟。 在儿童和青春期乳房行开放手术活检有损伤乳腺导管的危险，导致发育严重不同的缺陷。 炎症疾病引起脓肿的任何年龄的病人都认为必须外科手术引流脓肿。否则，脓肿形成的 感染性疾病将导致乳房组织减少，据 Rudoy 和 Nelson 报道：6 例儿童在新生儿期乳房脓肿 后有 2 例发生。乳晕后囊肿的炎性病变并不需要立刻的外科介入。在我们的病例中，保守 治疗就足够了。有关的文献也有相同的结果。 虽然在这一年龄组乳房恶性肿瘤非常罕见，但因为担心患癌，病人和其父母都宁愿做组 织学检查来判定肿瘤：在该方面我们的病例是典型的，都是这要做的，仅只有 1 例病人在 单单超声诊断为纤维腺瘤后仅选择随访。而且，很多病人趋向于病灶的完全切除（14 例中 有 10 例），甚至在超声引导下微创诊断为良性病变后（6 例中有 2 例）。这是因为肿瘤有 进一步生长的潜在的危险和对将来乳房外观的负面的影响。但是大家应当记住，纤维腺瘤 和纤维囊性病变的患者病变可能是多发的，经过一段时间后，重复地切除也许会产生更多 的美容问题。 细针抽吸对处理疼痛性的大囊性病变是有用和有效的方法。然而，他在诊断实质性乳房 肿块方面的作用值得怀疑，尤其是对儿童和青少年。标本收集通常需要在感兴趣的区域扇 形地抽吸细胞；因此，乳房地创伤不能完全避免。虽然 Pacinda 和 Ramzy 报道细针抽吸对 47 例女性青少年乳房肿块有效，但在本组中没有足够的证据显示诊断的有效性。 在我们研究的 62 例病人中，有 53 例标准的临床和超声评估确定提示的结果。有 4 组主 要的诊断：良性肿瘤（n=15），发育异常（14），囊性病变（11），先天性缺陷（7）。 微创的组织学进一步确定诊断（16），36 月后临床和超声随访（38）。 因此，强烈推荐超声检查来帮助辨别和显示异常情况，指导进一步的检查。 图 1.全景超声，一位 9 岁的病人，Tanner 分期 B1，显示一个小的乳晕下乳房芽（星号）， 主要包含脂肪和结蒂组织，显示的是中度的异常。 图 2. 全景超声，一位 9 岁的病人，Tanner 分期 B3，显示的是乳晕下方发育中的乳房组织 （星号），相对周围脂肪和结蒂组织是典型的低回声（对比图 4）。 图 3. 全景超声，一位 15 岁月经初潮后 3 年的病人，Tanner 分期 B5，显示的是乳房内密度 很高的高回声的腺体组织，周围是低回声的薄层的皮下脂肪。 图 4.B 超，一位 9 岁的病人，Tanner 分期 B2，显示的是乳晕下方相对低回声的发育中的乳 房组织，周围是超声显示高回声的脂肪和结蒂组织（对比图 2）。 图 5. B 超，一位 14 岁有可触及乳房肿块的病人，Tanner 分期 B4，显示典型的良性病变的 超声特点：均匀的低回声肿块（最大直径 1.7cm）有明确的轮廓，边界光滑，回声一致没 有结构的变化。细针活检组织学确定为纤维腺瘤。 图 6. B 超，一位 15 岁有可触及乳房肿块的病人，Tanner 分期 B5，显示大致的良性病变的 超声特点：不均匀主要为低回声的肿块（星号；最大直径 3.2cm），没有有明确的边界， 大分叶状，声波传导无改变或轻度增强。细针活检组织学证实为纤维腺瘤，后又开放手术 切除。 图 7. B 超，一位 17 岁有可触及乳房肿块的病人，Tanner 分期 B4，显示大致的良性病变超 声特点：均匀的低回声肿块（最大直径 2.7cm），大分叶状，没有明显的边界，声波传导 无改变，临近组织轻度的结构扭曲。开放手术切除组织学证实为梗塞的管状腺瘤。 图 8. B 超，一位 19 岁有可触及乳房肿块的病人，Tanner 分期 B5，显示典型的良性病变超 声特点：均匀的低回声肿块（最大直径 2.0cm），有明确光滑的边界，尽管有少量的侧方 声影但声波传导无改变，没有临近组织的结构扭曲。开放手术切除组织学证实为良性叶状 肿瘤。 图 9. 一位 6 岁左侧单侧乳房过早发育病人，Tanner 分期：左，B3；右 B1。 图 10.6 岁单侧乳房过早发育病人的躯干全景超声，对比左侧和右侧乳房的不同（星号） 。 图 11.一位随访的 10 岁病人的波兰综合症。显示：左侧乳房不发育，乳头和乳晕发育不全， 清楚可见的胸大肌缺陷。 图 12. 比较右侧正常乳房芽的 B 超图像，乳头后的腺体组织和双层的胸肌，在对侧不发育 的乳头后缺乏乳腺组织，没有典型的胸肌回声（对比图 11） 。 图 13. 一位 17 岁病人，Tanner 分期 B5，清晰可见的乳房不等和在较小的乳房的有弹性的 可