病理技术论文：胶质肉瘤的影像表现与病理对照

病理技术论文：胶质肉瘤的影像表现与病理对照病理技术论文：胶质肉瘤的影像表现与病理对照 【摘要】 目的:总结分析胶质肉瘤的影像学表现及病理学特征。 方法:回顾性分析我院 2003 年2009 年收治 7 例经手术病理证实的胶 质肉瘤的影像学资料,其中 6 例术前行 CT 检查,4 例行 MRI 检查,并 与病理结果进行对照分析。结果:7 例均位于幕上大脑半球。3 例病 灶 CT 显示为混杂密度,2 例为囊实性病灶,1 例呈稍高密度实性肿块。 4 例 MRI 在 T1WI 上均以低信号为主,T2WI 为混杂稍高信号或高信 号;1 例侵及胼胝体膝部。增强后呈不均匀强化,瘤周水肿轻微或无瘤 周水肿。光镜显示:肿瘤细胞密集,呈大片状排列,异形性较明显,可见 多核瘤巨细胞和核分裂现象,部分区域有明显坏死。免疫组化标志:波 形蛋白( ),神经胶质原纤维酸性蛋白(+)、S-100(+)、上皮膜抗原(+)。 结论:胶质肉瘤影像学表现有一定的特点,CT、MRI 检查有助于该病 的诊断和指导治疗。 【关键词】 神经胶质肉瘤;体层摄影术,X 线计算机;磁共振成像 胶质肉瘤(gliosarcoma,GS)是一种少见的中枢神经系统恶性肿瘤, 2007 年 WHO 关于中枢神经系统肿瘤分类中将其归于胶质母细胞瘤 的一个亚型,认为该肿瘤是具有向胶质和间叶组织双向分化的恶性肿 瘤1,WHO 分级为级,预后差。笔者搜集经手术病理证实的 7 例胶 质肉瘤,结合文献对其临床表现、术中所见、影像特点及病理结果进 行回顾性分析,旨在提高对其影像学的认识。 材料与方法 搜集 2003 年 1 月2009 年 6 月我院经病理证实的 7 例胶质肉瘤, 其中男 6 例,女 1 例,年龄 2079 岁,平均 51 岁。病程 10 天2 个月,主 要临床表现为头痛、头晕、呕吐、癫痫、肌力减退、行走不稳、性 格改变等。采用 GE Lightspeed 64 排 VCT,层厚、层间距均为 5 mm, 进行平扫及增强扫描,对比剂使用非离子型的碘海醇,经肘静脉高压注 射器团注 6080 ml,注射流率 2.5 ml/s。MRI 检查:使用 GE Signa 1.5T 超导型 MR 扫描仪,常规行轴面 T1WI、T2WI 平扫,按 0.1 mmol/kg 注 入对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DT-PA)后,行矢状面、冠状面及轴面 T1WI 增强扫描。层厚 5 mm,层间距 1 mm。本组 7 例患者肿瘤切除 后,所有标本均经 10%甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋、切片,HE 染色, 免疫组化标记及网状纤维染色。所有标记均设阴性和阳性对照。 结 果 1.病变部位及形态 7 例胶质肉瘤均位于幕上,额叶 4 例(左侧 3 例,右侧 1 例),其中 1 例侵及胼胝体膝部,左侧顶叶 1 例, 左侧颞叶深部 1 例,右侧枕叶 1 例; 5 例位于大脑凸面,2 例位于深部白质。5 例肿瘤为圆形或类圆形,2 例 呈不规则形。病灶占位效应明显。 2.影像学表现 本组有 6 例行 CT 检查,其中 3 例病灶显示为混杂密度,中心以低 密度为主,边界不清;2 例为囊实性病灶,边界清晰;1 例呈稍高密度实性 肿块影,边界尚清晰。增强扫描:6 例病灶实性部分均明显强化,5 例病 灶内见不同程度囊变、坏死。 4 例患者行 MRI 检查,平扫时,在 T1WI 上均以低信号为主,内部 可见更低信号囊变坏死区,其中 1 例瘤内可见高信号出血;T2WI 上为 混杂稍高信号或高信号,囊变和坏死区呈更高信号,其中 3 例边界清楚。 注入对比剂后 4 例肿瘤呈不规则环状强化,强化明显且不均匀,其中 1 例可见强化壁结节,1 例侵及胼胝体膝部。4 例中 3 例瘤周见轻到中 度水肿,1 例无明显瘤周水肿。 3.手术标本所见及病理形态 均采取肿瘤全切除术,肿瘤血供丰富,与周围分界欠清晰,最大 5 cm6 cm6 cm,最小 4 cm4 cm3 cm。肿瘤切面呈淡红色或鱼肉 状 6 例,灰黄色 1 例,其中囊变坏死 6 例,1 例侵及胼胝体膝部。光镜下 见大片实性片状排列异形细胞,肿瘤细胞密集,部分呈梭形,细胞异形 性较明显,可见多核瘤巨细胞和核分裂现象,内皮血管增生较明显,部 分区域有明显坏死。免疫组化标志:波形蛋白(Vim)( ),神经胶质原纤 维酸性蛋白(GFAP)(+)、S-100(+)、上皮膜抗原(EMA)(+)。 讨 论 1.临床与病理胶质肉瘤是中枢神经系统原发恶性肿瘤,除具有多 形性成胶质细胞瘤的特征性外,尚具有肉瘤的特征。发病率占成胶质 细胞瘤的 1.8%8.0%2,3。1895 年 Strobe 首先将胶质母细胞瘤与肉 瘤的混合性肿瘤命名为胶质肉瘤,但当时未得到认可。 直到 1955 年 Feigin 和 Gross 对本病深入研究后,再次提出该命名,才 获得公认,并沿用至今。1979 年 WHO 正式把由胶质和肉瘤成分组成 的混合性肿瘤命名为 GS4,5。GS 病因不详,除与遗传因素有关外6, 目前对其发病机制有以下解释:胶质瘤中血管内皮细胞和成纤维细 胞高度增生,当间胚叶成分呈肿瘤性增生且与胶质瘤混合,则呈现胶质 肉瘤的结构;由于胶质瘤侵犯或刺激邻近脑膜,引起脑膜纤维组织增 生及肉瘤变;脑内原发性肉瘤与其周围由反应性胶质细胞增生并进 一步形成的胶质瘤混合而成;肉瘤与胶质瘤分别发生后混合在一起; 近来有作者提出其肉瘤成分可能是由血管周围间叶组织去分化所 致;亦有研究者认为肿瘤起源于颅内多潜能干细胞,是该细胞向多种 方向分化的结果5。 肿瘤的两种成分具有相同的基因改变证实了单克隆起源这一观 点,即 p53 突变、纯合子 p16 缺失、PTEN 突变以及 MDM2 和 CDK4 的联合扩增等,这些基因改变均可在肿瘤的两种成分中检测到7。 GS 好发于幕上,好发部位依次为颞叶、顶叶、额叶、枕叶,亦有发生 于小脑半球的报道8。由于肿瘤生长迅速,不断增大,侵犯、压迫周 围组织而引起颅内压增高和局部神经功能障碍。临床表现主要有头 痛、头晕、呕吐、癫痫、肌力减退、行走不稳、性格改变等。病理 组织学检查对本病的诊断有决定性意义。 GS 在形态上由胶质和间叶两种成分构成,间叶成分多为纤维肉 瘤,也可为其他肉瘤成分,如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等,但诊 断仅靠 HE 染色有时较困难。胶质母细胞瘤中梭形细胞成分在形态 和排列方式上与恶性纤维组织细胞瘤颇为相似。 因此在 HE 染色切片上不能确定梭形细胞来源时,应当首先用网 状纤维染色,确定肿瘤中是否有肉瘤成分存在,再做 GFAP、SMA、S- 100、Vim 等免疫组化标记来帮助鉴别诊断,Vim 既可标记分化差的 胶质瘤细胞,又可标记间叶来源的肿瘤细胞,不能用作肿瘤胶质成分的 特异性标记,但可使肿瘤中胶质母细胞瘤与肉瘤成分清楚显现。 2.影像学表现 影像学检查能显示病变部位、大小、形态、密度或信号等,其影 像学表现与病理基础密切相关。结合本组病例及相关文献,其 CT 表 现主要有 2 种: 肿瘤主要表现为混杂密度,少数可为稍高密度,由于肿瘤呈浸润 性生长,大多数界限不清楚,部分可见囊变坏死,邻近脑组织水肿及占 位效应明显。肿瘤周边血管增生明显,注射对比剂后,肿瘤呈不规则环 形强化,边界清楚,囊变、坏死区无强化,囊壁清楚,可见结节状强化,在 瘤周水肿的衬托下不规则强化灶呈岛屿状或螺旋状; 肿瘤呈高密度,均匀强化,可有小囊变,邻近脑组织水肿及占位 效应轻微,位于脑表面。前者易误诊为胶质瘤、胶质母细胞瘤或转移 瘤,后者易误诊为脑膜瘤9。 本组病例中 6 例行 CT 检查,其中有 5 例病灶囊变坏死, 5 例病灶 中 3 例表现为混杂密度,增强扫描实性部分明显强化,周围可见轻度水 肿,与文献报道相符。MRI 上主要表现:T1WI 上呈低信号,T2WI 上为 等、高信号为主的混合信号,病灶形态多不规则。以 MRI 表现形式病 灶可分为团块状和结节状两类,前者病灶较大,分叶状,形态不规则,多 合并坏死或囊变,占位效应明显,病灶呈明显不规则环形强化,亦可见 大小不一的壁结节。后者病灶较小,结节状,边界清楚,呈浅分叶,病灶 强化明显,邻近脑组织水肿及占位效应不显著10。 本组病例中 4 例行 MRI 检查,平扫均表现为长 T1、混杂 T2 信号,其 中 1 例瘤内可见出血;增强扫描呈环状不均匀强化,1 例可见强化壁结 节。本组 7 例病例中,6 例可见囊变坏死,与病理检查一致。瘤周水肿 主要以轻中度水肿为主,这是由于本组主要为团块状病例,文献中亦提 及胶质肉瘤多以团块状为主,尽管本组病例数较少,但其影像表现与文 献报道一致。3.鉴别诊断本病影像学表现有一定特点,但易与胶质母 细胞瘤、间变性星形细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤相混淆。 临床上该病应与以上几种颅内肿瘤相鉴别:典型胶质母细胞瘤, 幕上下区均可发生,常位于深部脑白质,周围水肿明显,肿瘤沿白质束 向周围扩散可形成卫星灶,常侵犯胼胝体,并穿越大脑镰形成典型的蝴 蝶状病灶,增强后多为不规则花瓣状强化,胶质肉瘤的表现与其有重叠,但 前者一般瘤周水肿明显,而后者瘤周水肿较轻;间变性星形细胞瘤, 多见于幕上,多数为低度恶性胶质瘤转变而来,典型病灶在 CT 上呈低 密度,MRI 上呈长 T1、长 T2 信号,可见囊变坏死和出血,周围水肿及 占位效应明显,肿瘤边界常显示不清,增强扫描病灶呈不均匀强化,但 胶质肉瘤在 CT 上呈高密度、MRI 上呈等高混杂信号时较易鉴别,否 则准确区分两者有一定困难;脑膜瘤,当胶质肉瘤向脑皮层生长与硬 脑膜关系密切时,需注意与脑膜瘤相鉴别,脑膜瘤为颅外肿瘤,膨胀性 缓慢生长,肿瘤密度或信号均匀、边界清晰、光滑且与硬膜广基相连, 邻近脑组织可见明显的沟回挤压征,增强后病灶实质呈均匀强化,其内 可见钙化,囊变、坏死罕见,邻近颅板常增厚,两者一般鉴别不难;转 移瘤,转移瘤患者多数有明确的原发灶,发病年龄较大,常以多发病灶 为主,单发转移瘤病灶多数临近脑灰质,且水肿面积较大,常呈指状分 布,增强后瘤体呈明显均质或环形强化,当表现不典型时与胶质肉瘤鉴 别有一定困难。总之,胶质肉瘤少见,恶性程度高,容易发生转移,预后 较差,生存时间不长,大约 312 个月。 其影像学表现有一定特点,当肿瘤位于脑表面,呈混杂密度、长 T1、混杂 T2 信号,囊变坏死常见,边界较清楚,增强后实质明显强化, 轻中度瘤周水肿或无瘤周水肿,应考虑到本病的可能。 参考文献: 1 Louis DN,Ohgaki H,Wiestler OD,et al.The 2007 WHO classifi-cation of tumours of the central nervous systemJ.Acta Neuro- pathol,2007,114(2):97-109. 2 Pakos EE,Goussia AC,Zina VP,et al.Multi-focal gliosarcoma:acase report and review of the literatureJ.J Neurooncol,2005,74(3):301-304. 3 Lutterbach J, Guttenberger R, Pagenstecher A. 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