申办医疗机构可行性分析报告

申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告 申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编 申报日期 年 月 日 2 一、申办单位（企事业单位、社团）情况一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称单位名称电话电话 地址地址邮编邮编 单位性质单位性质联系人联系人 法人代表法人代表身份证号身份证号 单位规模单位规模 经营范围经营范围 注册资金注册资金 执照或政府批文执照或政府批文 备注备注 说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、 “单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一 项； 3、 “执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证 后交复印件） 3 二、医疗机构负责人情况二、医疗机构负责人情况 姓名姓名性别性别出生年月出生年月 专业专业技术职称技术职称 学历学历学位学位 毕业院校毕业院校毕业时间毕业时间 医师资格级别医师资格级别类别类别 医师资格证书编码医师资格证书编码 户口所在地户口所在地身份证号身份证号 居住地址居住地址 简历：简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证） ； 4 三、拟设医疗机构简况三、拟设医疗机构简况 名称：名称： 电话：电话： 地址：地址： 邮编：邮编： 所有制形式：（所有制形式：（1 1）国营（）国营（2 2）集体（）集体（3 3）私营（）私营（4 4）私人联合）私人联合 （5 5）外资（）外资（6 6）中外合资（）中外合资（7 7）其他（）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名：主管单位名称或申请人姓名： 服务对象：服务对象： 服务方式：服务方式： 门诊门诊急诊急诊住院住院家庭病床家庭病床巡诊巡诊其它其它 诊疗时间：诊疗时间： 病床数：病床数： 牙椅数：牙椅数： 占地面积：占地面积： 建筑面积：建筑面积： 建筑面积中业务用房面积：建筑面积中业务用房面积： 资金总计：资金总计： 万元；固定资产：万元；固定资产： 万元；流动资金：万元；流动资金： 万万 元元 科室设置：科室设置： 备注：备注： 说明：1、 “所有制形式”在此（ ）中填选择的号码； 2、 “服务方式”在中划； 3、 “科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请 表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 5 四、医疗机构诊疗科目申请表四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划 代码代码 诊疗科目诊疗科目 代码代码 诊疗科目诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科 02.全科医疗科 31.病理科 03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科 05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02 外科专业 07.儿科 50.03.妇产科专业 08.小儿外科 50.04 儿科专业 09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业 10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07 耳鼻咽喉科 12.口腔科 50.08 口腔科专业 13.皮肤科 50.09 肿瘤科专业 14.医疗美容科 50.10 骨伤科专业 15.精神科 50.11 肛肠科专业 16.传染科 50.12 老年病科专业 17.结核病科 50.13.针炙科专业 18.地方病科 50.14 推拿科专业 19.肿瘤科 50.15 康复医学专业 20.急诊医学科 50.16 急诊科专业 21.康复医学科 50.17 预防保健科专业 22.运动医学科 50.18 其它 23.职业病科 51.民族医学科 24.临终关怀科 52.中西医结合科 25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重症医学科 6 五、人员情况总表五、人员情况总表 职工职工 总数总数 其中卫生技其中卫生技 术人员数术人员数 行政后行政后 勤人员数勤人员数 主任医师主任医师副主任医师副主任医师主治医师主治医师住院医师住院医师执业助理医师执业助理医师执业执业 医生医生 主任药剂师主任药剂师副主任药剂师副主任药剂师主管药剂师主管药剂师药剂师药剂师药剂士药剂士药剂药剂 人员人员 主任检验师主任检验师副主任检验师副主任检验师主管检验师主管检验师检验师检验师检验士检验士检验检验 人员人员 主任护师主任护师副主任护师副主任护师. .主管护师主管护师护师护师护士护士护理员护理员护理护理 人员人员 主任技师主任技师副主任技师副主任技师主管技师主管技师技师技师技士技士 放射放射 人员人员 高级工程师高级工程师工程师工程师助理工程师助理工程师技术员技术员工程工程 人员人员 研究员研究员副研究员副研究员助理研究员助理研究员实习研究员实习研究员研究研究 人员人员 教授教授副教授副教授讲师讲师助教助教教学教学 人员人员 高级会计师高级会计师会计师会计师助理会计师助理会计师会计员会计员财会财会 人员人员 管理人员管理人员工人工人 营养师营养师营养士营养士 康复治疗人员康复治疗人员助产士助产士 其它人员其它人员 7 六、仪器设备情况六、仪器设备情况 名名 称称数量数量名名 称称数量数量 （1 1）伽玛刀）伽玛刀（1010）r- r-照相机照相机 （2 2）核磁共振成像仪）核磁共振成像仪 （MRIMRI） （1111）体外循环机）体外循环机 （3 3）全身）全身 CTCT（1212）腹腔镜（手术用）腹腔镜（手术用） （4 4）头部）头部 CTCT（1313）碎石机）碎石机 （5 5）钴）钴-60-60 治疗机治疗机（1414）彩色多普勒成像仪）彩色多普勒成像仪 （6 6）加速器）加速器 （1515）自动生化分析仪）自动生化分析仪 （1010 万元以上）万元以上） （7 7）500500 mAmA X X 光机光机（1616）血液透析机）血液透析机 （8 8）800800 mAmA X X 光机光机（1717）环氧乙烷消毒设备）环氧乙烷消毒设备 大大 型型 仪仪 器器 设设 备备 （9 9）10001000 mAmA 以上以上 X X 光光 机机 普普 通通 设设 备备 注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够， 请自行另附页。 9 七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 说明：门诊部以下规模只填选址依据 10 八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病 患病率。 说明：门诊部以下规模不填 11 九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成 的影响： 12 十、污水污物处理方案：十、污水污物处理方案： 十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况： 13 十二、资信证明（附原件） 设置单位（人）设置单位（人） 地地 址址 资金总额：资金总额： 万元。万元。 其其 中：固定资金：中：固定资金： 万元；流动资金：万元；流动资金： 万元。万元。 固定资金来源固定资金来源 构成和数额构成和数额 流动资金来源流动资金来源 和数额和数额 主管财务主管财务 单位证明单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金经审查，情况属实，同意将固定资金 万万 元和流动资金元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金万元作为该医疗机构的注册资金 （资本）（资本） 。我单位对上述注册资金（资本）的真实性。我单位对上述注册资金（资本）的真实性 承担责任。承担责任。 负责人签字：负责人签字： 年年 月月 日（章）日（章） 财政部门或其财政部门或其 认定部门意见认定部门意见 审查意见：审查意见： 负责人签字负责人签字 年年 月月 日（章）日（章） 附附 注注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的 资信证明 14 十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本） 、投 资预算： - 十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）： 十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）： 15 行政许可告知事项行政许可告知事项 （申请设置医疗机构）（申请设置医疗机构） 一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失， 医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。 二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提 交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚 假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可 或撤销已作出的行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划 ，其场所必须为合法建筑 或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书， 并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依 法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构筹 建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构筹建批准