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基本医疗保险基金补缴情况表（表十）基本医疗保险基金补缴情况表（表十） 单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 单位：元、角、分 其 中 其 中其 中序 号 姓 名 公民身份 号 码 性 别 补缴 原因 补缴起 止时间 月 数 职工缴 费工资 基 数 （元） 补缴 金额 合计 个人应 缴金额 合 计 基本医 疗基金 应缴 大额医疗 互助资金 应缴 单位 应缴 金额 合计 基本医 疗基金 应缴 大额医疗 互助资金 应缴 公务员补 助资金应 缴 甲乙丙丁戊己庚辛 1=2+52=3+4345=6+7678 本页 合计 累计 单位经办人： 社保经办机构申报岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日 填表说明：1. 此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，用人单位和社保经办机构申报岗各留存一份。 2. 在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写编码： 1未按时参统2补基数3调转延时4退休补缴5其它6个人补缴 3. 如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个（含两个）以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。 2 补缴医疗保险费经办事例补缴医疗保险费经办事例 XXX 单位补缴医疗保险费单位补缴医疗保险费 基本医疗保险基金补缴情况表（表十）基本医疗保险基金补缴情况表（表十） 单位名称（公章）：XXX 单位 社会保险登记证编码： 11010100000 单位：元、角、分 其 中 其 中其 中序 号 姓 名 公民身份 号 码 性 别 补缴 原因 补缴起 止时间 月 数 职工缴 费工资 基 数 （元） 补缴 金额 合计 个人应 缴金额 合 计 基本医 疗基金 应缴 大额医疗 互助资金 应缴 单位 应缴 金额 合计 基本医 疗基金 应缴 大额医疗 互助资金 应缴 公务员补 助资金应 缴 甲乙丙丁戊己庚辛 1=2+52=3+4345=6+7678 1李某某 男 32006.04120002434340320018020 本页 合计 累计 单位经办人： 签字 社保经办机构申报岗： 单位负责人： 签字 社
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