填写样本 莆田市保障性住房申请表

莆田市保障性住房 申 请 表 莆田市保障性安居工程协调小组办公室 印制 第一页 填表说明 申请住房保障类型：申请住房保障类型：承租廉租住房保障、承租公共租赁住房保 障、购买经济适用住房保障、购买限价商品住房保障； 婚姻状况：婚姻状况：未婚,已婚,离异,丧偶； 家庭类型家庭类型：本市户籍,本市范围内的省、市、区属机关事业单位 新录（聘）用的在编工作人员,驻莆部队官兵,城市公交、环卫、 协警等行业人员,大中专院校及职（技）毕业生,全国英模,全国、 省部级劳模,荣立二等功以上的复转军人,引进人才,其他进城务 工人员； 单位性质单位性质：机关,国有,事业,集体,私营,合资,股份,其他； 居民属性居民属性：城镇居民,农村居民； 共同居住人：共同居住人：与申请人家庭共同居住的父母（含配偶父母）， 此项仅为申购经济适用住房、限价商品房填写； 房屋来源：房屋来源：自有房产，非自有房产； 房屋性质房屋性质：借住亲友产权房,租住单位宿舍,承租的市场住房,直 管公房,经济适用住房,公共租赁住房,廉租住房,限价商品住房, 商品住房,房改房,集资房,拆迁安置房（含待入住）,非住宅用 房,其它住房； 房屋用途：房屋用途：住宅,工业,仓储,商业,文化,办公,停车库,其他； 产权来源产权来源：取得房产的时间及方式，其中借住、租住的填写借 住、租住的起始时间及方式； 产权人：产权人：房屋所有权人，其中借住、租住的填写出借、出租人 及联系电话； 证件名称证件名称：残疾人证,低保证,劳模证,引进人才证,军人证件； 拆迁安置过渡措施包含：拆迁安置过渡措施包含：拆迁过渡补偿费、过渡房、购房价 （款）折算（抵算）等情况。 备注：申请表及承诺授权书需申请人及所有共同申请人到受理备注：申请表及承诺授权书需申请人及所有共同申请人到受理 窗口现场签字确认。窗口现场签字确认。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 第二页 申 请 承 诺 授 权 书 申请家庭成员已知晓我市保障性住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵 守国家和我市保障性住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，保 证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、工作状况 及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的 保障性住房，并补齐市场平均租金与配租住房标准租金的差额，申请廉租住房 补贴的退还已领取的租房补贴，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处 罚。本人及全体共同申请人名下的房产等已进行如实申报，不存在权属纠纷。 本人及全体共同申请人同意在申请或轮候期间家庭住房、收入和工作单位 等发生变化的，向户口所在地乡镇（街道） 、县（区、管委会）住房保障部门如 实申报，并积极配合乡镇（街道） 、县（区、管委会）住房保障管理部门会同有 关部门对申报情况进行核实。 本人及全体共同申请人同意承诺，购买、受赠、继承或者租赁其他住房后， 按照相关规定在规定时间内退出保障性住房，退还产权单位。若情节严重同意 按有关规定接受行政或刑事处罚。 本人及全体共同申请人同意并授权，乡镇（街道）及住房保障管理部门在 审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、银行、 证券交易所、保险公司等） 、工作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资 料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人， 向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。 本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）： 申请人签字： 时间： 年 月 日 共同申请成员签字： 时间： 年 月 日 共同申请成员签字： 时间： 年 月 日 共同申请成员签字： 时间： 年 月 日 申请人签名+手印 共同申请人签名+手印 收件当日时间 本页签名需在收件人收件时当场签名，未成年人可有监护人代签，行动不便的共 同申请人可填写委托书由申请人代签。 监护人签字： 时间： 年 月 日监护人签名+手印 第三页 莆田市保障性住房申请表莆田市保障性住房申请表 县（区、管委会）住房保障部门： 申请编号： 申请人 性 别 身份证号联系电话邮编 申请住 房保障 类型 申请房源所在 城区 意向申请房 源 家庭类 型 户籍地取得本市户籍时间 年 月 居住地 非莆籍户口办理居住登记 时间 年 月 工作单 位 单位所在地 工作现状 企业 个体户 灵活就业 离退休 机关、事业单位 住房公积金缴纳情 况 否 是 首次缴交公积金时间： 年 月 城镇养老保险缴纳 情况 否 是 首次缴交养老金时间： 年 月 是否在享受廉租住 房政策 否 是 登记编号： 月补贴金额： 是否已申请经济适 用住房 否 是 登记编号： （指未购买） 申请人及共同申请人收入情况申请人及共同申请人收入情况( (元元) ) 关 系 姓名性别 婚 姻 状 况 身份证号 户口 所在地 居住 所在地 工作学习单位月收入 居民 属性 单位 性质 家庭年总收 入(元) 人均月收入（元） 无需填写，受理时由系统自动生 成 第二页 1 九华农场经济适用房、荔 城经济开发区生活配套区 配件廉租房、廉租租赁补 贴。后续其他房源 第二页 3 户口本首页地址：xx 市 xx 区 xx 镇 xx 居委会 xx 路 xx 号 一直在莆的人员填写出 生日期 现居住地，详细到门牌号（xx 居委 会 xx 路 xx 号） 机关事业单位，国企，公有性质单 位填写，其他填写灵活就业 本 人 配偶 儿子、女 儿 第 二 页 2 xx 镇 xx 居 委会 xx 镇 xx 居 委会 收入指申请之日的 前 12 个月的收入 总和平摊到 12 个 月。收入总和包含 以各种形式到手的 全部金额总和，不 含缴纳的公积金社 保医保费用。 第 二 页 5 第 二 页 4 人数较多 的家庭， 填写时可 2 人合用 一行 第四页 共同居住人成员信息共同居住人成员信息 关系姓名身份证号关系姓名身份证号 申请人及共同申请人资产（财产）情况申请人及共同申请人资产（财产）情况( (万元万元) ) 机 动 车 资 产 关系姓名 房产 资产 （含 拆迁 所得） 车牌号 品牌及 型号 初始登 记时间 新车购 置价 现资 产额 投资 (含股 份) 有价 证券 存款(含 现金和 借出款) 其它 资产 资产净 值小计 家庭年总资产 (万元) 其它需要说明的 情况 申请家庭住房状况申请家庭住房状况 房屋坐落 房屋 来源 房屋性质 房屋 用途 产权来 源时间 产权人产权证号 家庭住宅房产 套数 家庭住宅房产 总建筑面积 家庭人均住 宅住房建筑 面积 家庭非住宅房产 套数 家庭非住宅房产 总建筑面积 其他需要说 明的情况 拆迁安置情况 是否拆迁安置户（含未回迁）： 否 是 是否享受享受拆迁安置过渡措施： 否 是 申请人或共同申请人没有自有房产的，不需填写。申请人或共同申请人拥有自有房产且有共同居住 人的需填写。 所有申请人都要如实申报个人资产 本人 配偶 儿子、女 儿 现居住地址，具体到 门牌号（xx 区 xx 镇 xx 居委会 xx 路 xx 号） 第 二 页 7 第二 页 8 第 二 页 9 第二 页 10 第二 页 11 没有房产的填写 0，有房产的如实填 写 是否拆迁安置如实填写，有拆迁的提供拆迁协议书 第五页 特殊情况家庭认定特殊情况家庭认定 特殊情况 家庭类别 残疾 城市最低生活保障家庭 现役军人 引进人才 劳动模范 其他 关系姓名优先类别证件名称证件编号发证日期 以上申报内容均与事实相符，如存在虚报瞒报等情况，本人愿意承担一切责任。 申请人签字： 年 月 日 注意：注意： 1. 此表适用于莆田市全市范围（仙游县可参照执行） ； 2. 申请廉租住房、经济适用住房、限价商品房的，申请人向户籍地所在地街道（乡 镇）或户籍所在地住房保障部门提出申请；申请公共租赁住房的，申请人向房源所 在地住房保障部门提出申请； 3. 本表一式一份，不得涂改。填表遇“”勾选项时，请在“”内打勾选。 如实填写并提供相应证明或证件复印件 第六页 收入证明：每个人一张，在事业机关国企工作由单位出具，其他由个人具结、居委会证 明。 住房证明：在事业机关国企工