电子病历临床信息系统

1.1 建设目标建设目标 随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨 在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。 推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打 下基础。 (1) 建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医 院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。 (2) 改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水 平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共 享打下基础。 1.2 建设意义建设意义 建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕 “以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以 电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提 供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象 和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面： 1、 面向病人面向病人 以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障 病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效 的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。 2、 面向医疗面向医疗 以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质 量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等 各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更 好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。 2 3、 面向管理面向管理 以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和 “应用孤岛” ，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程， 为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。 简而言之可归纳为以下几点： 深化应用，提高临床医疗水平； 全面覆盖，内部管理精细化； 科学决策，解决信息盲区； 加强沟通，提高患者满意度。 1.3 建设思路建设思路 以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数 据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、 物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。 1、 以服务病人为中心以服务病人为中心 随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人 为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标， 充分体现以病人为中心的设计指导思想。 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系 统等的完整集成。 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通 过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络 的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费 用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力 和水平。 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息， 集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息， 电子病历系统解决方案 3 包括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信 息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程 中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。 有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客 观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。 2、 以临床应用为核心以临床应用为核心 建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效 率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗 成本、满足临床需求。 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地 得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化 和无胶片化办公。 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研 为核心的临床信息系统。 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记 录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就 医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供 大量参考依据。 3、 以管理和决策支持为导向以管理和决策支持为导向 建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除 医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。 采用 CA 认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部 CA 认证体系， 严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类 医院文件等）的合法性。 采用商业智能技术（BI） ，实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便 医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查 询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理 从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理 过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事 4 前、事中管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。 4、 以数据共享为目标以数据共享为目标 通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数 据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。 第第 2 章章 系统功能系统功能 2.1 住院医生住院医生 住院医生能够以非常直观的图形方 式随时了解所管病区各床位的病人信息， 以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等 提醒信息。 2.1.1 病历资料病历资料 病人在住院期间，由临床医生书写 的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、 ICU 转入转出记录、出院记录等文档资料。 2.1.2 检验检查管理检验检查管理 检验申请单检验申请单 检查申请单检查申请单 检验、检查报告查询检验、检查报告查询 2.1.3 手术资料手术资料 手术是现代医疗中一项十分重要 的治疗手段，其临床意义也越来越大， 因此，手术资料的书写和保存对医生 的工作、科研非常有用。系统提供的 电子病历系统解决方案 5 功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术 记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料 都提供模板与打印存档功能。 2.1.4 其它功能其它功能 护理资料查阅护理资料查阅 医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般 护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊 断治疗使用。但医生无权进行修改。 病历归档与待归档病历归档与待归档 描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包 并通过网络借阅。而待归档的病历则可 以进行修改，也可把错误归档的病历再 转为待归档状态。 监护信息监控（与危重监护系监护信息监控（与危重监护系 统整合）统整合） 对于上有危重监护系统的医院并连 接有监护设备的病人，系统可以从监护 仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办 公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生 能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。 出院病人随访跟踪出院病人随访跟踪 病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后 的康复情况，确保病人能得到最优诊 疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信 息系统能对出院病人随访情况进行管 理，可以有效管理这些随访记录。 会诊信息处理会诊信息处理 6 会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生 填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单， 然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反 馈回临床医生处，从而完成一次会诊。 会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下 标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功 能将会诊信息发给相关人员等功能。 2.1.5 住院病历高级功能住院病历高级功能 病历模板功能病历模板功能 最小元素集模板最小元素集模板 自定义表单功能自定义表单功能 支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进 行表单流程定义。 双划线病历修改痕迹功能双划线病历修改痕迹功能 在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改， 但可被有权限的上级医生修改。 智能数据引擎智能数据引擎 智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以 根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资 料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动 生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历 书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘 要一般定义为“患者姓名，性别，年龄，因主诉于入院时间入院。”则 在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、 主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。 关键词功能关键词功能 关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清 晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 电子病历系统解决方案 7 程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以 规范病历书写用语。 上下标功能上下标功能 可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需 求，如 O2、102。 特殊符号功能特殊符号功能 可以方便定义特殊符号，比如：，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能检验结果提取功能 与医院 LIS 系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历 的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。 检查报告提取功能检查报告提取功能 与医院 PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有 关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。 图片编辑功能图片编辑功能 系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图 片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括 任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。 病历预览、打印功能病历预览、打印功能 系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。 为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历 续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人 病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖 动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。 电子签名和数字认证电子签名和数字认证 随着中华人民共和国电子签名法的发布，一系列相关法规的出台，为 医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。 根据司法证据规则以及电子签名法第二章数据电文书面形式和第十三条可 靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证， 也就是说医院的电子数据生成时必须采取国标 GB/T25064-2010中的 ES- 8 T、ES-C、ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4 格式进行签名，在电子病 历归档时则采取 ES-A 格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和 可信时间戳。 2.2 住院护士住院护士 协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生 成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日 常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等 功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材 料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。 2.2.1 三测表三测表 三测表记录的内容包括体温、血压、 体重、大便次数、输液量等。病人基本 信息自动从 HIS 中获取，不需要重新录入。 系统提供体温单的图表显示功能，由电 脑根据输入的体温数据自动画图并显示。 体温单能够实现按记录进行续打或按区 域进行续打，非常方便日常医疗操作。 2.2.2 常规护理记录常规护理记录 常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用 上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。 2.2.3 观察项目记录观察项目记录 具备模板录入、保留病历修改痕迹、 使用上下标、使用特殊符号、常规护理记 录预览、打印、续打印等功能。 电子病历系统解决方案 9 2.2.4 危重、特护记录危重、特护记录 具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护 理记录预览、打印、续打印等功能。 2.2.5 危重症监护中心特护记录危重症监护中心特护记录 系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保 留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续 打印等功能。 2.2.6 手术护理记录手术护理记录 术前护士检查病人，记录病人的入室 时间、病人状态、过敏史、手术体位等相 关详细资料，正规及详尽。 2.2.7 用药动态观察记录用药动态观察记录 能够记录病人用药动态，支持整个病 区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板 录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、 打印、续打印等功能。 2.2.8 微量血糖测试记录单微量血糖测试记录单 能够记录病人的微量血糖测试记 录，支持整个病区病人的整体录入或 单个病人录入。 10 2.2.9 手术器械、敷料点数管理手术器械、敷料点数管理 病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入 系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。 2.3 统计查询报表统计查询报表 包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、 一次性卫生材料消耗等。 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文 书的书写功能； 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作； 医生可直接查询调阅检验结果、检查结果； 支持病历归档与待归档处理功能； 支持监护设备信息实时监控功能； 病历的书写符合卫生部病历书写规范 ，支持双划线、修改留痕、上 级医生修改权限控制等； 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能； 支持危重、特护记录、手术护理记录等功能； 支持病历的电子签名认证； 支持病历的续打功能； 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。 电子病历系统解决方案 11 2.4 病历质量控制与评分系统病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒病历完成情况提醒 当医务人员登陆电子病历临床系统 后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀 请、医院职能管理部门的相关通知、或 者还有没有按医疗操作规范完成的病历 书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处 理的相关事宜。 2.4.2 病历书写环节控制病历书写环节控制 缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。 缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项 的内容可能有所不同。 2.4.3 三级查房三级查房控