疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表

疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 机机 构构 脊脊 灰灰 疫疫 情情 应应 对对 处处 置置 监监 督督 检检 查查 表表 机 构 名 称 ： 法 人 代 表 ： 地 址 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 一一 、 、 强强 化化 免免 疫疫 准准 备备 工工 作作 （ 一 ） 本 辖 区 强 化 免 疫 活 动 技 术 方 案 有无 （ 二 ） 本 地 区 强 化 免 疫 具 体 的 接 种 计 划 有无 （ 三 ） 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 检 测 与 处 置 预 案 有无 （ 四 ） 开 展 强 化 免 疫 培 训 活 动 有无 （ 五 ） 开 展 强 化 免 疫 宣 传 教 育 活 动 是否 （ 六 ） 县 （ 市 ） 级 辖 区 内 设 置 的 脊 灰 接 种 点 及 时 向 社 会 公 布 有无 二 、 疫疫 苗苗 管管 理理 （ 一 ） 是 否 有 疫 苗 出 入 登 记 簿 是否 （ 二 ） 是 否 有 生 物 制 品 每 批 检 验 合 格 证 复 印 件 是否 （ 三 ） 现 场 抽 查 OPV 疫 苗 ， 检 查 疫 苗 出 入 库 登 记 是 否 完 整 是否 （ 四 ） 帐 物 是 否 一 致 是否 （ 五 ） 疫 苗 销 毁 地 州 统 一 销 毁县 （ 市 ） 统 一 销 毁乡 镇 自 行 销 毁 （ 六 ） 是 否 有 定 期 处 理 失 效 疫 苗 及 处 理 过 程 相 关 登 记 和 记 录 是否 （ 七 ） 自 费 疫 苗 与 免 疫 疫 苗 是 否 分 帐 管 理 是否 （ 八 ） 本 轮 强 化 免 疫 使 用 国 产 型 单 价 脊 灰 疫 苗 是否 （ 九 ） 前 两 轮 剩 余 疫 苗 地 州 统 一 回 收县 （ 市 ） 统 一 回 收乡 镇 自 行 回 收 （ 十 ） 前 两 轮 剩 余 疫 苗 作 为 应 急 储 备 和 常 规 免 疫 疫 苗 使 用 是 否 二二 、 、 冷冷 链链 系系 统统 管管 理理 （ 一 ） 制 订 冷 链 工 作 的 管 理 制 度 有无 （ 二 ） 冷 链 系 统 设 有 专 人 负 责 管 理 与 维 护 是否 （ 三 ） 冷 链 管 理 、 维 护 人 员 经 过 相 关 培 训 是否 （ 四 ） 建 立 健 全 冷 链 设 备 档 案 有无 包 括 ： 设 备 说 明 书 合 格 证 或 检 验 单 到 货 通 知 单 及 验 收 报 告 书 （ 五 ） 冷 藏 设 备 1、 地 （ 州 ） 级 ： 低 温 冷 库； 普 通 冷 库 （ 包 括 备 用 发 电 机 组 ） ； 冷 藏 车 低 温 冰 箱； 普 通 冰 箱； 温 度 记 录 器； 疫 苗 运 输 车 和 疫 苗 冷 藏 箱； 冰 排 2、 市 县 级 ： 普 通 冷 库 （ 包 括 备 用 发 电 机 组 ） 低 温 冰 箱 普 通 冰 箱 温 度 记 录 器 疫 苗 运 输 车 和 疫 苗 冷 藏 箱 冰 排 （ 六 ） 冷 藏 设 备 使 用 中 温 度 监 测 记 录 ， 有无 ， 是 否 符 合 要 求 是否 （ 七 ） 冷 藏 设 备 维 护 记 录 有无 （ 八 ） 疫 苗 冷 藏 车 运 送 疫 苗 记 录 （ 运 送 时 间 、 运 送 时 车 厢 内 温 度 是 否 符 合 要 求 ） 有无 （ 九 ） 冷 藏 设 备 维 护 使 用 记 录 有无 （ 十 ） 是 否 有 疫 苗 运 输 送 达 接 收 时 的 温 度 记 录 表 有无 三三 、 、 病病 原原 微微 生生 物物 实实 验验 室室 生生 物物 安安 全全 （ 一 ） 制 定 了 实 验 室 操 作 安 全 规 程 是否 （ 二 ） 对 有 关 人 员 进 行 的 生 物 安 全 知 识 培 训 是否 （ 三 ） 菌 种 、 毒 种 专 用 场 所 是 否 做 到 三 专 （ 专 室 、 专 柜 、 专 锁 ） 是否 （ 四 ） 有 实 验 室 与 操 作 适 应 的 防 护 设 备 是否 （ 五 ） 病 原 微 生 物 销 毁 或 运 送 记 录 证 明 是否 （ 六 ） 实 验 室 污 物 、 污 水 的 处 置 符 合 规 范 要 求 是否 四四 、 、 医医 疗疗 废废 物物 管管 理理 （ 一 ） 制 定 废 物 管 理 相 关 制 度 有无 （ 二 ） 设 置 负 责 医 疗 废 物 管 理 部 门 和 专 （ 兼 ） 职 人 员 有无 （ 三 ） 对 有 关 人 员 进 行 相 关 法 律 及 专 业 知 识 培 训 有无 （ 四 ） 医 疗 废 物 处 置 人 员 定 期 进 行 健 康 检 查 ， 建 立 个 人 健 康 档 案 是否 （ 五 ） 医 疗 废 物 包 装 物 、 容 器 1、 是 否 符 合 标 准 是否 2、 中 文 标 签 内 容 符 合 规 定 是否 3、 是 否 将 医 疗 废 物 按 类 别 分 置 于 专 用 包 装 物 或 容 器 是否 （ 六 ） 医 疗 废 物 产 生 地 点 有 无 分 类 收 集 方 法 的 示 意 图 或 文 字 说 明 有无 （ 七 ） 医 疗 废 物 运 送 工 具 是 否 符 合 要 求 是否 （ 八 ） 医 疗 废 物 暂 存 间 的 设 施 、 设 备 是 否 符 合 要 求 是否 （ 九 ） 医 疗 废 物 是 否 与 其 他 废 物 和 生 活 垃 圾 混 装 是否 （ 十 ） 运 送 工 具 、 暂 存 间 是 否 及 时 或 定 期 清 洁 消 毒 是否 （ 十 二 ） 医 疗 废 物 登 记 资 料 有无 若 有 ， 登 记 内 容 是 否 有 以 下 项 目 ： 医 疗 废 物 的 来 源 种 类 重 量 （ 数 量 ） 交 接 时 间 处 置 方 法 最 终 去 向 经 办 人 签 名 （ 十 三 ） 医 疗 废 物 处 置 1、 交 废 物 处 理 中 心 处 理 是否 危 险 废 物 转 移 联 单 有无 2、 自 行 处 置 是否 就 地 消 毒 、 毁 形 、 焚 烧 、 填 埋 符 合 要 求 是否 （ （ 五五 ） ） 消消 毒毒 产产 品品 管管 理理 （ 一 ） 消 毒 产 品 采 购 、 进 货 的 索 证 查 验 制 度 有无 （ 二 ） 消 毒 产 品 使 用 情 况 1、 工 作 人 员 能 否 正 确 使 用 消 毒 剂 是否 2、 现 场 发 现 种 消 毒 剂 ， 提 供 有 效 证 件 种 ， 未 提 供 有 效 证 件 种 。 （ 三 ） 本 单 位 经 营 消 毒 剂 是否 经 营 消 毒 剂 品 种 种 ， 其 中 持 有 有 效 证 件 种 ， 未 提 供 有 效 证 件 种 。 CDC 负 责 人 签 名 ： 检 查 人 员 签 名 ： 年 月 日 年 月 日 附件 2： 乡乡 镇镇 卫卫 生生 院院 、 、 社社 区区 服服 务务 中中 心心 （ （ 站站 ） ） 脊脊 灰灰 疫疫 情情 应应 对对 处处 置置 监监 督督 检检 查查 表表 被 检 查 机 构 名 称 ： 法 人 （ 负 责 人 ） ： 地 址 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 一一 、 、 基基 本本 情情 况况 （ 一 ） 是 否 有 卫 生 行 政 部 门 审 核 指 定 为 接 种 单 位 的 文 件 或 牌 匾 是 否 （ 二 ） 接 种 点 设 置 1、 分 开 设 置 候 诊 预 诊 接 种 观 察 区 ， 并 有 明 显 标 志 是 否 2、 接 种 点 宽 敞 、 明 亮 、 卫 生 、 整 洁 是 否 3、 接 种 点 有 工 作 台 、 受 种 人 员 座 凳 等 物 品 是 否 4、 接 种 现 场 有 保 证 疫 苗 温 度 要 求 设 备 低 温 冰 箱 ； 普 通 冰 箱 ； 温 度 计 冷 藏 箱 ； 冷 藏 包 ； 冰 排 冰 排 状 态 ： 液 体 冰 冻 5、 接 种 室 有 无 消 毒 设 备 有 无 （ 三 ） 接 种 点 有 明 显 的 标 记 和 放 置 宣 传 资 料 有 无 （ 四 ） 开 展 健 康 教 育 和 有 关 咨 询 活 动 有 无 （ 五 ） 疫 苗 接 种 员 由 县 级 卫 生 行 政 部 门 确 定 是 无 （ 六 ） 疾 控 部 门 组 织 专 业 人 员 进 行 预 防 接 种 专 业 培 训 是 否 （ 七 ） 接 种 点 工 作 人 员 共 名 。 1、 现 场 组 织 员 名 ， 是 否 承 担 通 知 、 接 待 、 发 放 知 情 单 、 巡 回 搜 索 引 导 及 现 场 组 织 等 工 作 职 能 是 否 2、 现 场 记 录 员 名 ， 是 否 有 抽 调 的 医 护 专 业 技 术 人 员 担 任 是 否 是 否 履 行 询 问 受 种 者 的 禁 忌 、 过 敏 史 等 相 关 情 况 是 否 是 否 告 知 接 种 疫 苗 的 品 种 、 作 用 、 禁 忌 、 不 良 反 映 、 注 意 事 项 是 否 是 否 对 可 疑 发 热 者 测 量 体 温 是 否 是 否 核 实 受 种 人 员 身 份 、 填 写 服 苗 记 录 、 履 行 知 情 签 字 等 职 责 是 否 3、 现 场 接 种 员 名 ） ， 具 备 资 质 的 医 护 人 员 担 任 ,是 否 看 服 到 口 是 否 （ 八 ） 接 种 单 位 接 受 所 在 地 县 级 疾 病 预 防 控 制 机 构 对 其 进 行 技 术 指 导 是 否 （ 九 ） 目 标 人 群 的 调 查 摸 底 和 登 记 造 册 有 无 该 责 任 区 域 摸 底 数 为 名 ， 实 际 接 种 数 为 名 （ 十 ） 按 照 有 关 规 定 对 新 生 儿 建 立 预 防 接 种 卡 （ 证 ） ， 及 时 发 现 流 动 人 口 中 的 儿 童 ， 并 按 规 定 建 卡 ， 给 予 接 种 或 补 种 是 否 （ 十 一 ） 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 检 测 与 处 置 预 案 是 否 二二 、 、 疫疫 苗苗 管管 理理 （ 一 ） 疫 苗 领 取 、 发 放 记 录 是 否 （ 二 ） 苗 帐 是 否 相 符 合 是 否 （ 三 ） 疫 苗 储 存 符 合 冷 藏 保 管 规 定 是 否 （ 四 ） 冷 藏 设 备 使 用 中 温 度 监 测 记 录 有 无 （ 五 ） 冷 藏 设 备 维 护 记 录 有 无 （ 六 ） 是 否 有 停 电 记 录 有 无 （ 七 ） 冷 藏 设 备 是 否 专 柜 专 用 有 无 （ 八 ） 疫 苗 销 毁 地 州 统 一 销 毁 县 （ 市 ） 统 一 销 毁 乡 镇 自 行 销 毁 （ 九 ） 是 否 有 定 期 处 理 失 效 疫 苗 及 处 理 过 程 相 关 登 记 和 记 录 是 否 （ 十 ） 自 费 疫 苗 与 免 疫 疫 苗 是 否 分 帐 管 理 是 否 （ 十 一 ） 本 轮 强 化 免 疫 使 用 国 产 型 单 价 脊 灰 疫 苗 是 否 （ 十 二 ） 前 两 轮 剩 余 疫 苗 地 州 统 一 回 收 县 （ 市 ） 统 一 回 收 乡 镇 自 行 回 收 （ 十 三 ） 前 两 轮 剩 余 疫 苗 作 为 应 急 储 备 和 常 规 免 疫 疫 苗 使 用 是 否 （ 十 四 ） 是 否 有 疫 苗 运 输 送 达 接 收 时 的 温 度 记 录 表 有 无 三三 、 、 疫疫 苗苗 接接 种种 （ 一 ） 配 备 服 苗 用 具 （ 塑 料 勺 )、 凉 开 水 有 无 （ 二 ） 接 受 脊 灰 疫 苗 的 记 录 有 无 （ 三 ） 疫 苗 接 种 情 况 进 行 登 记 有 无 （ 四 ） 配 备 必 要 的 急 救 设 备 和 药 品 有 无 ， 急 救 药 品 是 否 在 有 效 期 内 是 否 四四 、 、 医医 疗疗 废废 物物 管管 理理 （ 一 ） 制 定 废 物 管 理 相 关 制 度 有 无 （ 二 ） 设 置 负 责 医 疗 废 物 管 理 部 门 和 专 （ 兼 ） 职 人 员 有 无 （ 三 ） 对 有 关 人 员 进 行 相 关 法 律 及 专 业 知 识 培 训 有 无 （ 四 ） 医 疗 废 物 包 装 物 、 容 器 1、 是 否 符 合 标 准 是 否 2、 中 文 标 签 内 容 符 合 规 定 是 否 3、 是 否 将 医 疗 废 物 按 类 别 分 置 于 专 用 包 装 物 或 容 器 是 否 （ 五 ） 医 疗 废 物 产 生 地 点 有 无 分 类 收 集 方 法 的 示 意 图 或 文 字 说 明 有 无 （ 六 ） 医 疗 废 物 运 送 工 具 是 否 符 合 要 求 是 否 （ 七 ） 医 疗 废 物 暂 存 间 的 设 施 、 设 备 是 否 符 合 要 求 是 否 （ 八 ） 医 疗 废 物 是 否 与 其 他 废 物 和 生 活 垃 圾 混 装 是 否 （ 九 ） 运 送 工 具 、 暂 存 间 是 否 及 时 或 定 期 清 洁 消 毒 是 否 （ 十 ） 医 疗 废 物 登 记 资 料 有 无 若 有 ， 登 记 内 容 是 否 有 以 下 项 目 ： 医 疗 废 物 的 来 源 种 类 重 量 （ 数 量 ） 交 接 时 间 处 置 方 法 最 终 去 向 经 办 人 签 名 （ 十 一 ） 医 疗 废 物 处 置 1、 交 废 物 处 理 中 心 处 理 是 否 危 险 废 物 转 移 联 单 有 无 2、 自 行 处 置 是 否 就 地 消 毒 、 毁 形 、 焚 烧 、 填 埋 符 合 要 求 是 否 （ 十 二 ） 消 毒 产 品 管 理 1、 消 毒 产 品 采 购 、 进 货 的 索 证 查 验 制 度 有 无 2、 消 毒 产 品 使 用 情 况 （ 1） 工 作 人 员 能 否 正 确 使 用 消 毒 剂 是 否 （ 2） 现 场 发 现 种 消 毒 剂 ， 提 供 有 效 证 件 种 ， 未 提 供 有 效 证 件 种 。 3、 本 单 位 经 营 消 毒 剂 是 否 经 营 消 毒 剂 品 种 种 ， 其 中 持 有 有 效 证 件 种 ， 未 提 供 有 效 证 件 种 。 被 检 查 人 签 字 ： 检 查 人 签 字 ： 年 月 日 年 月 日 附件 3： 巡巡 回回 接接 种种 点点 脊脊 灰灰 疫疫 情情 应应 对对 处处 置置 监监 督督 检检 查查 表表 接 种 单 位 名 称 ： 负 责 人 ： 地 址 ： 联 系 方 式 ： 指 定 单 位 （ 县 级 卫 生 行 政 部 门 ） ： 责 任 区 域 ： （ 一 ） 接 种 点 布 局 和 条 件 是 否 符 合 要 求 是否 （ 二 ） 接 种 点 有 明 显 的 标 记 和 放 置 宣 传 资 料 有无 （ 三 ） 开 展 健 康 教 育 和 有 关 咨 询 活 动 有无 （ 四 ） 疫 苗 接 种 员 由 县 级 卫 生 行 政 部 门 确 定 是无 （ 五 ） 专 业 人 员 是 否 接 受 预 防 接 种 专 业 培 训 是否 （ 六 ） 接 种 点 工 作 人 员 共 名 。 1、 现 场 组 织 员 名 ， 是 否 承 担 通 知 、 接 待 、 发 放 知 情 单 、 巡 回 搜 索 引 导 及 现 场 组 织 等 工 作 职 能 是否 2、 现 场 记 录 员 名 ， 是 否 有 抽 调 的 医 护 专 业 技 术 人 员 担 任 是否 是 否 履 行 询 问 受 种 者 的 禁 忌 、 过 敏 史 等 相 关 情 况 是否 是 否 告 知 接 种 疫 苗 的 品 种 、 作 用 、 禁 忌 、 不 良 反 映 、 注 意 事 项 是否 是 否 对 可 疑 发 热 者 测 量 体 温 是否 是 否 核 实 受 种 人 员 身 份 、 填 写 服 苗 记 录 、 履 行 知 情 签 字 等 职 责 是否 3、 现 场 接 种 员 名 ） ， 具 备 资 质 的 医 护 人 员 担 任 是否 （ 七 ） 接 种 点 接 受 所 在 地 县 级 疾 病 预 防 控 制 机 构 对 其 进 行 技 术 指 导 是 否 （ 八 ） 接 种 单 位 接 受 脊 灰 疫 苗 的 记 录 有 无 （ 九 ） 是 否 有 服 苗 登 记 有 无 ， 登 记 是 否 完 整 是 否 （ 十 ） 配 备 符 合 疫 苗 储 存 、 运 输 的 冷 藏 设 施 、 设 备 有 无 低 温 冰 箱 ； 普 通 冰 箱 ； 温 度 计 冷 藏 箱 ； 冷 藏 包 ； 冰 排 冰 排 状 态 ： 液 体 冰 冻 （ 十 一 ） 疫 苗 储 存 符 合 冷 藏 保 管 规 定 是 否 （ 十 二 ） 配 备 服 苗 用 具 （ 塑 料 勺 )、 凉 开 水 有 无 （ 十 三 ） 按 照 规 定 对 疫 苗 接 种 情 况 进 行 登 记 有 无 （ 十 四 ） 是 否 开 展 查 漏 补 种 活 动 是 否 （ 十 五 ） 配 备 必 要 的 急 救 设 备 和 药 品 有 无 ， 急 救 药 品 是 否 在 有 效 期 内 是 否 （ 十 六 ） 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 检 测 与 处