眩晕的中医诊疗方案(新2)

连云港市中医院脑病科连云港市中医院脑病科 眩晕的中医诊疗方案（眩晕的中医诊疗方案（20082008 版）版） 定义：眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状 的疾病，其病因可分为外感六淫和内伤。 一 诊断 参照五版中医内科教材，诊断依据：1 患者自觉头晕目眩，甚或天旋地转 如坐舟中。2 检查可见患者站立不稳，不能平衡或见眼球震颤。3 常伴有耳鸣、 恶心、呕吐及听力下降等。 西医诊断标准参考眩晕 （粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社， 第二版） 。 诊断依据： 1 眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体 位变动而诱发。 2 眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、视物变 形、复视等） 、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。 3 有轻微脑干损害的体征，如角膜和（或）咽反射减退、调节和（或）辐 辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 4 测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图，电测听，脑干诱发电位、 颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 5 应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。 二 中医治疗 证候分型、治法方药 (1)肝阳上亢： 症状：眩晕伴面红目赤，口苦易怒，重者肢麻震颤，眩晕欲仆，头痛，语言不 利，恶心呕吐，舌红苔黄，脉弦数。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻 10 克、钩蘑 10 克、石决明 30 克、生牡蛎 30 克 (先煎)、代赭石 30 克(先煎)、川牛膝 10 克、益母草 10 克、黄芩 10 克、山栀 10 克、杜仲 10 克、桑寄生 12 克、茯神 12 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕，头痛明显者加羚羊角粉 3g（冲服） 、夏枯草 12g 以清熄风阳。 中成药：院内制剂镇脑平肝丸。每次 6g，每日三次 (2)痰浊中阻： 症状:眩晕伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆，或时吐痰涎，苔浊腻，脉滑。 治法：祛痰健脾。 方药：半夏白术天麻汤加减。半夏 10 克、白术 10 克、天麻 10 克、橘红 10 克、 2 茯苓 10 克、生姜 2 克、大枣 6 克、甘草 6 克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，加 南星 12g，白附子 9g，陈皮 9g 以祛风化痰；如痰多色黄或舌苔黄腻者，加竹沥 15g，浙贝母 9g，桑百皮 15g，全瓜蒌 20g 以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、 瘀点等瘀象明显者，加桃仁 9g，红花 9g，当归 12g 以活血通络；如头晕、头痛 明显者，加菊花 12g，夏枯草 9g 以清利头目。 (3)瘀血内阻： 症状:眩晕伴头痛，痛有定处，心悸烦闷，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脉 弦涩或细涩。 治法：活血祛淤生新。 方药：血府逐瘀汤加减。当归 15 克、生地 15 克、桃仁 6 克、红花 6 克、赤芍 6 克、枳壳 10 克、柴胡 6 克、桔梗 6 克、川芎 6 克、牛膝 6 克、天麻 6 克。 。 恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银 杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等 (4)肾精不足： 症状:眩晕伴耳鸣，遗精，腰膝酸软，精神萎靡，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱。 治法：补肾填精。 方药：六味地黄丸加减。党参 15 克、熟地 12 克、茯苓 12 克、天冬 12 克、麦 冬 12 克、柴河车 10 克、龟板 15 克(先煎)、杜仲 12 克、牛膝 12 克、黄柏 6 克、 菟丝子 10 克、枸杞子 10 克、山萸肉 10 克、女贞子 10 克、旱莲草 10 克。恶心 呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕， 中成药:健脑补肾丸（院内制剂） ，每次 6g，每日三次。 (5)气血亏虚： 症状:眩晕在活动后加重，神疲气短，面色少华，纳差，舌质淡胖，脉细或虚大。 治法：益气养血健脾。 方药：六味地黄丸加减。人参 15 克(另煎兑人)、黄芪 25 克、当归 12 克、白术 12 克、茯苓 10 克、川芎 12 克、白芍 12 克、地黄 12 克、肉桂 6 克、牛膝 12 克、炙甘草 10 克。 三 眩晕特色疗法 （1）反合谷穴针刺，对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者，反合谷穴针刺，留 针 20 分钟，疗效突出。反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。 （2）手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕，首先 3 给予手法复位治疗，受到较好的临床疗效。 四 疗效评价 眩晕诊疗方案实施一年以来，我们对其临床疗效进行了初步的总结与评价。 （一） 对于不同的证型的眩晕，中医疗效存在差别。 1 对于肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血内阻的实证，中药治疗效果较好，起效 较快。初步统计，效果如下： 1.1 对于眩晕症状的改善率达 87%以上； 1.2 对缓解眩晕伴随症状（恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等）有效率达 到 89%以上。 1.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 88%以上。 1.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善，约在 64%左右。 1.5 治疗 3 天左右可以收到较明显的疗效。 2 对于肾精不足及气血亏虚的虚证，中药治疗起效较慢。 2.1 对于眩晕症状的改善率达 87%以上； 2.2 对缓解眩晕伴随症状（恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等）有效率达 到 78%以上。 2.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 80%以上。 2.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善，约在 60%左右。 2.5 治疗 710 天左右可以收一定的疗效。 （2）眩晕证型归纳与调整 经过一年运行与临床观察，我们发现，风痰上扰证在眩晕病人中占有较大 比例，痰浊中阻可以归入风痰上扰证之中，故在 2009 年眩晕诊疗方案中加入风 痰上扰证，取消痰浊中阻证型。 五 难点分析 （一）眩晕的鉴别诊断较为复杂，不同的疾病预后差别很大； （二）眩晕剧烈时，往往伴有明显的恶心呕吐，给中药的口服带来一定的困难。 （三）对于后循环梗死的眩晕病人，中药治疗效果欠佳。 （四）眩晕是一种复发率很高的疾病，对于中医中药能否有效的降低眩晕的复 发率，目前尚无充分的依据。 六解决思路： （一）对于眩晕的病人要高度重视鉴别诊断，可借助现代影像学及神经电生理 4 学的技术，最大程度上明确诊断，客观的评估预后。 （二）对于恶心呕吐明显，服药困难的病人，可予西药止吐治疗后予以中药口 服。探索祖国医学中眩晕的外治方法，并试用于临床，客观的评价疗效。积极 开展眩晕的非药物治疗，如针灸、推拿、拔罐等。 （三）后循环梗死往往预后不良，因此应该高度重视，在予以规范的现代医学 治疗的同时，配合中药治疗，对于改善症状，提高生活质量可能有一定的意义。 （四）对中医中药预防眩晕复发，可以进行一定的尝试，筛选合适的病人，予 以长期或阶段性的中药口服，为提高服药依从性，可给予丸剂或胶囊剂。一段 时间之后，初步评估疗效。 连云港市中医院脑病科连云港市中医院脑病科 眩晕的中医诊疗方案（眩晕的中医诊疗方案（20092009 优化版）优化版） 定义：眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状 的疾病，其病因可分为外感六淫和内伤。 5 一 诊断 参照五版中医内科教材，诊断依据：1 患者自觉头晕目眩，甚或天旋地转 如坐舟中。2 检查可见患者站立不稳，不能平衡或见眼球震颤。3 常伴有耳鸣、 恶心、呕吐及听力下降等。 西医诊断标准参考眩晕 （粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社， 第二版） 。 诊断依据： 1 眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体 位变动而诱发。 2 眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、视物变 形、复视等） 、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。 3 有轻微脑干损害的体征，如角膜和（或）咽反射减退、调节和（或）辐 辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 4 测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图，电测听，脑干诱发电位、 颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 5 应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。 二 中医治疗 证候分型、治法方药 （1）肝阳上亢： 症状：眩晕伴面红目赤，口苦易怒，重者肢麻震颤，眩晕欲仆，头痛，语言不 利，恶心呕吐，舌红苔黄，脉弦数。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻 10 克、钩蘑 10 克、石决明 30 克、生牡蛎 30 克 (先煎)、代赭石 30 克(先煎)、川牛膝 10 克、益母草 10 克、黄芩 10 克、山栀 10 克、杜仲 10 克、桑寄生 12 克、茯神 12 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕，头痛明显者加羚羊角粉 3g（冲服） 、夏枯草 12g 以清熄风阳。 中成药：院内制剂镇脑平肝丸。每次 6g，每日三次 (2)风痰上扰： 症状:眩晕有旋转感或晃动感伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆，或时吐痰涎，苔浊 腻，脉弦滑。 治法：祛风化痰，健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤加减。半夏 10 克、白术 10 克、天麻 10 克、橘红 10 克、 茯苓 10 克、生姜 2 克、大枣 6 克、甘草 6 克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，加 南星 12g，白附子 9g，陈皮 9g 以祛风化痰；如痰多色黄或舌苔黄腻者，加竹沥 6 15g，浙贝母 9g，桑百皮 15g，全瓜蒌 20g 以清化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、 瘀点等瘀象明显者，加桃仁 9g，红花 9g，当归 12g 以活血通络；如头晕、头痛 明显者，加菊花 12g，夏枯草 9g 以清利头目。 协定处方：风眩宁煎方，每次 125mL，一日 2 次。 (3)瘀血内阻： 症状:眩晕伴头痛，痛有定处，心悸烦闷，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脉 弦涩或细涩。 治法：活血祛淤生新。 方药：血府逐淤汤加减。当归 15 克、生地 15 克、桃仁 6 克、红花 6 克、赤芍 6 克、枳壳 10 克、柴胡 6 克、桔梗 6 克、川芎 6 克、牛膝 6 克、天麻 6 克。恶 心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银 杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等 (4)肾精不足： 症状:眩晕伴耳鸣，遗精，腰膝酸软，精神萎靡，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱。 治法：补肾填精。 方药：六味地黄丸加减。党参 15 克、熟地 12 克、茯苓 12 克、天冬 12 克、麦 冬 12 克、柴河车 10 克、龟板 15 克(先煎)、杜仲 12 克、牛膝 12 克、黄柏 6 克、 菟丝子 10 克、枸杞子 10 克、山萸肉 10 克、女贞子 10 克、旱莲草 10 克。恶心 呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕， 中成药:健脑补肾丸（院内制剂） ，每次 6g，每日三次。 协定处方：参精煎方，每次 125mL，一日 2 次。可长疗程服用，减少复发。 (5)气血亏虚： 症状:眩晕在活动后加重，神疲气短，面色少华，纳差，舌质淡胖，脉细或虚大。 治法：益气养血健脾。 方药：归脾汤加减。人参 15 克(另煎兑人)、黄芪 25 克、当归 12 克、白术 12 克、茯苓 10 克、川芎 12 克、白芍 12 克、地黄 12 克、肉桂 6 克、牛膝 12 克、 炙甘草 10 克。 协定处方：参乌煎方，每次 125mL，一日 2 次。可长疗程服用，减少复发。 三 眩晕特色疗法 （1）反合谷穴针刺，对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者，反合谷穴针刺，留 针 20 分钟，疗效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。 （2）手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕，首先 7 给予手法复位治疗，受到较好的临床疗效。 四 针灸治疗 体针主穴：百会、四神聪、风池（双） 、三阴交 耳穴：肾区、脑干、神门 穴位加减：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、 太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、 脾俞。 针法：针刺风池穴应正确把握进针方向、角度和深浅，其他腧穴常规针刺；每 日 1 次，连续 3 天，每次针后留针 30-40 分钟。针刺 3 天后，改用耳穴压豆治 疗。 五 其他疗法 （1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。 （2）可选用平衡训练仪、数码经络导平治疗仪等辅助治疗。 六 疗效评价 眩晕优化诊疗方案实施一年以来，我们对其临床疗效进行了进一步的总结 与评价。 （一） 对于不同的证型的眩晕，中医疗效存在差别。 1 对于肝阳上亢、风痰上扰、瘀血内阻的实证，中药治疗效果较好，起效 较快。初步统计，效果如下： 1.1 对于眩晕症状的改善率达 90%以上。 1.2 对缓解眩晕伴随症状（恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等）有效率达 到 90%以上。 1.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 89%以上。 1.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善，约在 75%左右。 1.5 治疗 3 天左右可以收到较明显的疗效。 2 对于肾精不足及气血亏虚的虚证，中药治疗起效较慢。 2.1 对于眩晕症状的改善率达 89%以上； 2.2 对缓解眩晕伴随症状（恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等）有效率达 到 80%以上。 2.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 80%以上。 2.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善，约在 60%左右。 2.5 治疗 710 天左右可以收一定的疗效。 （3）诊疗方案中缺少疗效评价指标 上一年度的眩晕诊疗方案，缺少疗效评价指标，一定程度上影响了临床疗 8 效评价的客观性与准确性。将在 2010 年的优化方案中予以补充。 七 难点分析 （一）在眩晕的临床诊治过程中，经过两年的总结，我们发现对于虚证眩晕， 治疗效果尚难令人满意； （二）很多眩晕病人伴有耳鸣，目前对于耳鸣的治疗上存在一定的困难。 （三）眩晕所伴随的平衡障碍，也是临床上常遇到的难题。 八 解决思路： （一）对于虚证的眩晕，中药治疗不能求速效，应该本在标本缓急的原则，以 治本为主，坚持长疗程服用，可以改变中药剂型，以提高服药依从性，本科协 定处方参精煎方和参乌煎方分别针对肾精不足及气血两亏两种证型而设。 （二）对于眩晕所伴随的耳鸣，单纯中药治疗疗效欠佳，我们在临床上中药治 疗的同时配合高压氧治疗，收到了一定的疗效。 （三）平衡障碍，单纯中药治疗存在困难，我们可以采用平衡训练及前庭康复 治疗，一起收到较满意的疗效。 连云港市中医院脑病科连云港市中医院脑病科 眩晕的中医诊疗方案（眩晕的中医诊疗方案（20102010 年优化版）年优化版） 定义：眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状 的疾病，其病因可分为外感六淫和内伤。 一 诊断 参照五版中医内科教材，诊断依据：1 患者自觉头晕目眩，甚或天旋地转 如坐舟中。2 检查可见患者站立不稳，不能平衡或见眼球震颤。3 常伴有耳鸣、 恶心、呕吐及听力下降等。 9 西医诊断标准参考眩晕 （粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社， 第二版） 。 诊断依据： 1 眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体 位变动而诱发。 2 眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、视物变 形、复视等） 、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。 3 有轻微脑干损害的体征，如角膜和（或）咽反射减退、调节和（或）辐 辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 4 测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图，电测听，脑干诱发电位、 颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 5 应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。 二 中医治疗 证候分型、治法方药 （1）肝阳上亢： 症状：眩晕伴面红目赤，口苦易怒，重者肢麻震颤，眩晕欲仆，头痛，语言不 利，恶心呕吐，舌红苔黄，脉弦数。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻 10 克、钩蘑 10 克、石决明 30 克、生牡蛎 30 克 (先煎)、代赭石 30 克(先煎)、川牛膝 10 克、益母草 10 克、黄芩 10 克、山栀 10 克、杜仲 10 克、桑寄生 12 克、茯神 12 克。恶心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕，头痛明显者加羚羊角粉 3g（冲服） 、夏枯草 12g 以清熄风阳。 中成药：院内制剂镇脑平肝丸。每次 6g，每日三次。 协定处方：眩晕煎方 2，每次 125mL，一日 2 次。 (2)风痰上扰： 症状:眩晕有旋转感或晃动感伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆，或时吐痰涎，苔浊 腻，脉弦滑。 治法：祛风化痰，健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤加减。半夏 10 克、白术 10 克、天麻 10 克、橘红 10 克、 茯苓 10 克、生姜 2 克、大枣 6 克、甘草 6 克。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，加 南星 12g，白附子 9g，陈皮 9g 以祛风化痰；如痰多色黄或舌苔黄腻者，加竹沥 15g，浙贝母 9g，桑百皮 15g，全瓜蒌 20g 以清化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、 瘀点等瘀象明显者，加桃仁 9g，红花 9g，当归 12g 以活血通络；如头晕、头痛 明显者，加菊花 12g，夏枯草 9g 以清利头目。 协定处方：风眩宁煎方，每次 125mL，一日 2 次。 10 (3)瘀血内阻： 症状:眩晕伴头痛，痛有定处，心悸烦闷，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脉 弦涩或细涩。 治法：活血祛淤生新。 方药：血府逐淤汤加减。当归 15 克、生地 15 克、桃仁 6 克、红花 6 克、赤芍 6 克、枳壳 10 克、柴胡 6 克、桔梗 6 克、川芎 6 克、牛膝 6 克、天麻 6 克。恶 心呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银 杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等 (4)肾精不足： 症状:眩晕伴耳鸣，遗精，腰膝酸软，精神萎靡，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱。 治法：补肾填精。 方药：六味地黄丸加减。党参 15 克、熟地 12 克、茯苓 12 克、天冬 12 克、麦 冬 12 克、柴河车 10 克、龟板 15 克(先煎)、杜仲 12 克、牛膝 12 克、黄柏 6 克、 菟丝子 10 克、枸杞子 10 克、山萸肉 10 克、女贞子 10 克、旱莲草 10 克。恶心 呕吐者加半夏 12 克、陈皮 6 克以降逆止呕， 中成药:健脑补肾丸（院内制剂） ，每次 6g，每日三次。 协定处方：参精煎方，每次 125mL，一日 2 次。可长疗程服用，减少复发。 (5)气血亏虚： 症状:眩晕在活动后加重，神疲气短，面色少华，纳差，舌质淡胖，脉细或虚大。 治法：益气养血健脾。 方药：归脾汤加减。人参 15 克(另煎兑人)、黄芪 25 克、当归 12 克、白术 12 克、茯苓 10 克、川芎 12 克、白芍 12 克、地黄 12 克、肉桂 6 克、牛膝 12 克、 炙甘草 10 克。 协定处方：参乌煎方，每次 125mL，一日 2 次。可长疗程服用，减少复发。 三 眩晕特色疗法 （1）反合谷穴针刺，对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者，反合谷穴针刺，留 针 20 分钟，疗效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。 （2）手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕，首先 给予手法复位治疗，受到较好的临床疗效。 四针灸治疗 体针主穴：百会、四神聪、风池（双） 、三阴交 11 耳穴：肾区、脑干、神门 穴位加减：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加 行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加 膈俞、脾俞。 针法：针刺风池穴应正确把握进针方向、角度和深浅，其他腧穴常规针刺； 每日1次，连续3天，每次针后留针30-40分钟。针刺3天后，改用耳穴压豆治疗。 五 其他疗法 （1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。 （2）可选用平衡训练仪、数码经络导平治疗仪等辅助治疗。 六 疗效评价 中医疗效评定标准可根据 1993 年中华人民共和国卫生部制定发布的中药 新药临床研究指导原则 （第一辑）中规定的疗效标准。 基本痊愈：眩晕等症状消失。 显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及 视景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。 有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能 坚持工作，但生活和工作受到影响。 无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重。 六 疗效评价 眩晕优化诊疗方案实施三年以来，我们对其临床疗效进行了进一步的总结 与评价。 （一） 对于不同的证型的眩晕，中医疗效存在差别。 1 对于肝阳上亢、风痰上扰、瘀血内阻的实证，中药治疗效果较好，起效 较快。初步统计，效果如下： 1.1 对于眩晕症状的改善率达 90%以上； 1.2 对缓解眩晕伴随症状（恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等）有效率达 到 90%以上。 1.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 89%以上。 1.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善，约在 75%左右。 1.5 治疗 3 天左右可以收到较明显的疗效。 2 对于肾精不足及气血亏虚的虚证，中药治疗起效较慢。 2.1 对于眩晕症状的改善率达 89%以上； 12 2.2 对缓解眩晕伴随症状（恶心、呕吐、汗出、失眠、焦虑等）有效率达 到 80%以上。 2.3 对改善眼震、共济失调等体征的有效率达到 80%以上。 2.4 对于 TCD 血流速度指标也有一定的改善，约在 60%左右。 2.5 治疗 710 天左右可以收一定的疗效。 3 肝阳上亢及风痰上扰证多见于高血压病人，中药治疗的同时一定要很好 的控制血压。 （二）对眩晕证型的进一步优化 经过三年的临床观察及总结，我们发现单纯的瘀血内阻证并不多见，往往 表现为痰瘀内阻，因此，我们将在 2011 年的优化方案中将瘀血内阻证改为痰瘀 内阻证，方药做相应的调整。 （三）原方案中缺少疗效评价指标 上一年度的眩晕诊疗方案，缺少疗效评价指标，一定程度上影响了临床疗 效评价的客观性。将在 2010 年的优化方案中予以补充。 七 难点分析 （1）眩晕的伴随焦虑抑郁较为常见，如果临床对此不够重视，也会明显影响眩 晕的治疗效果。 （二）眩晕的病人往往伴有明显的失眠，这给治疗也带来了一定的困难。 （三）高龄病人常见有明显的头昏，并且和体位相关，卧位时症状不明显，直 立位及行走是头昏，严重影响病人的生活质量。 八 解决思路： （1）对于眩晕伴有焦虑抑郁的病人，我们给予心理支持，并配合中药疏肝解郁， 院内制剂柴龙解郁丹及协定处方舒心理气煎方，可长疗程服用，对于严重的焦 虑抑郁给予规范的抗焦虑抑郁治疗。 （二）对于眩晕伴失眠的病人，可选用失眠煎方及酸枣仁龙牡煎方改善睡眠。 （三）高龄病人往往伴有体位性的头昏，多见于气虚及气血两虚及气阴两虚的 病人，在基础治疗的同时可以给予参麦注射液静脉滴注，也可以口服参精煎方 及参乌煎方。 13 眩晕病中医诊疗方案（眩晕病中医诊疗方案（20132013 年版）年版） 定义：眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状 的疾病，其病因可分为外感六淫和内伤。现代医学的后循环缺血、良性发作性 位置性眩晕等以眩晕为主症的疾病可参照本病治疗 一.诊断 参照五版中医内科教材，诊断依据：1 患者自觉头晕目眩，甚或天旋地转 如坐舟中。2 检查可见患者站立不稳，不能平衡或见眼球震颤。3 常伴有耳鸣、 恶心、呕吐及听力下降等。 西医诊断标准参考眩晕 （粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社， 第二版） 。 诊断依据： 1 眩晕为发作性视物或自身旋转、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体 位变动而诱发。 2 眩晕同时或伴有其他脑干的一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、视物变 形、复视等） 、肢体麻木无力、猝倒、昏厥等。 3 有轻微脑干损害的体征，如角膜和（或）咽反射减退、调节和（或）辐 辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 4 测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图，电测听，脑干诱发电位、 颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 5 应注意除外肿瘤、严重血液病脑梗死、脑出血等所致的眩晕。 二.中医治疗 证候分型、治法方药 （1）肝阳上亢： 14 症状：眩晕伴面红目赤，口苦易怒，重者肢麻震颤，眩晕欲仆，头痛，语言不 利，恶心呕吐，舌红苔黄，脉弦数。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。 （天麻 9g、钩藤后下30g、石决明先煎30g、山栀子 9g、 黄芩 9g、川牛膝 15g、杜仲 15g、益母草 30g、桑寄生 15g、夜交藤 30g、茯神 15g） 。头痛明显者加羚羊角粉 3g（冲服），夏枯草 12g 以淸熄风阳；恶心呕吐者加 半夏 12 克、陈皮 9 克以降逆止呕。 中成药： 全天麻胶囊 每次 3 粒，每日三次。 醒脑静注射液 2040ml 加入 0.9的生理盐水 250ml 或 5葡萄糖注射 液中静脉滴注，每日一次。或天麻素注射液 4ml 加入 0.9的生理盐水 250ml 或 5葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。 (2)风痰上扰： 症状:眩晕有旋转感或晃动感伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆，或时吐痰涎，苔浊 腻，脉弦滑。 治法：祛风化痰，健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤加减。 （半夏 9 克、白术 12 克、天麻 9 克、橘红 12 克、 茯苓 12 克、生姜 9 克、大枣 6 克、甘草 6 克） 。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者， 加南星 12g，白附子 9g，陈皮 9g 以祛风化痰；如痰多色黄或舌苔黄腻者，加竹 沥 15g，浙贝母 9g，桑百 15 皮，全瓜蒌 30g 以清化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、 瘀点等瘀象明显者，加桃仁 9g，红花 12g，当归 15g 以活血通络；如头晕、头 痛明显者，加菊花 12g，夏枯草 9g 以清利头目。或风眩宁方(科室协定处方， 药物组成：法半夏 12g、川芎 12g、白术 12g、天麻 12g、陈皮 12g、石菖蒲 9g、泽泻 12g、葛根 30g、徐长卿 15g、怀牛膝 20g、炙甘草 6g 等)，每次 125mL，每日两次 (3)痰瘀阻窍： 症状:眩晕伴头痛，痛有定处，心悸烦闷，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脉 弦涩或细涩。 治法：活血化痰。 方药：血府逐瘀汤合半夏白术天麻汤加减。当归 15 克、生地 15 克、桃仁 9 克、 红花 9 克、赤芍 69、枳壳 9 克、柴胡 12 克、桔梗 9 克、川 12 克、牛 12 克、 天麻 9 克、半夏 9 克、菖蒲 9 克、茯苓 12 克。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、冠 心宁注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、丹参多酚酸盐注射液等 15 (4)肾精不足： 症状:眩晕伴耳鸣，遗精，腰膝酸软，精神萎靡，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱。 治法：补肾填精。 方药：六味地黄丸加减。党参 15 克、熟地 12 克、茯苓 12 克、天冬 12 克、麦 冬 12 克、柴河车 10 克、龟板 15 克(先煎)、杜仲 12 克、牛膝 12 克、黄柏 6 克、 菟丝子 10 克、枸杞子 10 克、山萸肉 12 克、女贞子 12 克、旱莲草 12 克。恶心 呕吐者加半夏 9 克、陈皮 9 克以降逆止呕， (5)气血亏虚： 症状:眩晕在活动后加重，神疲气短，面色少华，纳差，舌质淡胖，脉细或虚大。 治法：益气养血健脾。 方药：归脾汤加减。人参 15 克(另煎兑人)、黄芪 25 克、当归 12 克、白术 12 克、 茯苓 10 克、川芎 12 克、白芍 12 克、熟地黄 12g、肉桂 6 克、远志 9g、牛膝 12 克、木香 6g、炙甘草 6 克。 可选用参脉注射液、生脉注射液、黄芪注射液等药静滴 三.眩晕特色疗法 （1）反合谷穴针刺，对于眩晕伴有颈肩部酸痛不适的患者，反合谷穴针刺，留 针 20 分钟，疗效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的对侧部位。 （2）手法复位治疗良性发作性位置性眩晕。对于良性发作性位置性眩晕，首先 给予手法复位治疗，受到较好的临床疗效。 四.针灸治疗 体针主穴：百会、四神聪、风池（双） 、三阴交 耳穴：肾区、脑干、神门 穴位加减：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝阳上亢加 行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加 膈俞、脾俞。 针法：针刺风池穴应正确把握进针方向、角度和深浅，其他腧穴常规针刺； 每日1次，连续3天，每次针后留针30分钟。 五.耳穴压豆治疗，选穴：肾区、脑干、神门。 六.其他疗法 （1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。 （2）可选用平衡训练仪、数码经络导平治疗仪等辅助治疗。 16 六 疗效评价 中医疗效评定标准可根据 1993 年中华人民共和国卫生部制定发布的中药 新药临床研究指导原则 （第一辑）中规定的疗效标准。 基本痊愈：眩晕等症状消失。 显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及 视景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。 有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能 坚持工作，但生活和工作受到影响。 无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重。 我科眩晕诊疗方案与眩晕协作组验证方案初步比较（2009） （1）诊断标准 中医诊断参照标准不同，协作组方案参照王永炎主编的今日中医内科 学 （2000 年 1 月,第一版，北京：人民卫生出版社） 。 我科方案参照了第五版中医内科学。但中医诊断为症状学诊断，二者没 有本质的区别。 西医诊断标准相同。 （二）临床分型的比较 17 协作组方案分型参照 1994 年中华人民共和国中医药行业标准、中医病 证诊断疗效标准的改良标准，同时结合王永炎主编的今日中医内科学 （2000 年 1 月,第一版，北京：人民卫生出版社） 。分为六型，分别是风痰上扰 证、阴虚阳亢、肝火上炎、气血亏虚、肾精不足、痰瘀阻窍。 我科方案分型依据我科多年的临床实践及二年来对诊疗方案的优化总结， 分为五型，分别是肝阳上亢、风痰上扰、瘀血内阻、肾精亏虚、气血两虚。 可以看出，其中有三种证型完全一致，我科方案分型中肝阳上亢与验证方 案中阴虚阳亢及肝火上炎证型存在高度的交叉，我科方案分型中瘀血内阻与协 作组方案痰瘀阻窍有交叉，因此两种方案在眩晕分型上具有高度的一致性。 （三）两种方案选方用药比较 两种方案选方方向高度一致，用药方面存在细微的差别。 （4）方案的完善性比较 协作组验证方案设计完善，特别是观察指标及疗效评价体系可操作性较强。 我科方案尚需进一步充实完善。 （5）临床疗效的初步观察 2009 年 7 月以来我们同步进行了两种方案的运行，经过粗略的分析，两种 方案在临床疗效方面没有明显的差别。我们的方案中纳入了较多的院内制剂及 协定处方，使用起来较为方便，病人的服药依从性较高。另外，西医人员在辨 证准确的情况下，也可以较熟练的使用院内制剂及协定处方，提高了中医治疗 率。 18 我科眩晕