病毒性肝炎的药物治疗(张国范讲)

慢性病毒性肝炎治疗的策略及实施慢性病毒性肝炎治疗的策略及实施 作者:姚光弼 【中国分类号】 R512.6 【文献标识号】C 【文章编号】1671-0800(2003)01-0002-04 慢性肝炎是指名种病因所致的持续肝脏坏死和炎症超过 6 个月，并伴有血清转氨 酶(ALT、AST)增高。在国内以慢性乙型和丙型为最常见的原因之一，但是也应注意到 药物、代谢异常(如脂肪肝)、酒精中毒、自身免疫和遗传性疾病(如：肝豆状核变性， 1)抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等)在某个阶段，也属于慢性肝炎的范畴，要做好鉴别 诊断。根据世界胃肠学大会和国际肝病学会的建议，慢性肝炎从病因、组织学和临床 3 方面进行分类和评估。慢性肝炎的药物治疗应包括病因治疗(如抗病毒)，改变病理和 病理生理(如：抗肝纤维化，降低门静脉压力)，改善生化指标(如降低 ALT，提高血浆 白蛋白)；调节免疫(如用激素治疗自身免疫性肝炎)，治疗并发症等。同时，对病人的 健康教育和心理治疗也十分重要。当前在慢性病毒性肝炎治疗上由于商业操作的干扰 和学术水平的滞后，存在着不少误区。相当多的中西药或治疗方法都声称具有抗病毒 和免疫调节作用，实际上这些见于媒体广告中的“药物”大多是保健食品没药审批号， 有些保肝药仅有降酶作用，而无实质上的抗病毒效果。有的药在细胞模型中有抗病毒 作用，但在临床应用这些药物，需将剂量增加数百倍，才可能达到在细胞实验中抑制 病毒的有效浓度。少药物对化学性肝损害模型有效，但病毒性肝炎的病原和发病机制 与实验性肝炎截然不同，岂能将动物实验与临床试验混淆。有一些论文声称某种药或 疗法有效，但经不起科学的检验和时间的考验。这种貌如客观的论文，实际是伪科学， 最后自欺欺人。要克服这些误区和误导，要大力宣传循证医学，遵循药品临床试验管 理规范(GCP)的原则，进行客观的、公正的和科学的试验，不受商业操作干扰。作者拟 对在肝炎和肝病研究中的 GCP 问题，在另文中介绍。 在治疗慢性肝炎方面，医生应仔细听取病人的主诉和阅读各项检查结果要做到： 全面了解病人患病的过程 对病人目前的状况作一系统评估 估计病人今后发展的趋势和预后 根据以上的了解作出治疗的方案选择，包括基本策略、方法及治疗阶段 对治疗的实施进行定期监测，并作出及时和必要的修改。临床医生对病人要具 有同情心、责任性和严谨性。医生应从病人的病情、心理状态、生活质量、工作情况 和家庭综合考虑，将治疗方案和方法的有效性、安全性、不足之处、可能的不良反应、 经济化费等告诉病人和家属，共同商讨，最后作出双方均认可的决定。在整个治疗过 程中，要做好病史及病程的记录，作为完善治疗方案的重要证据。 一、治疗措施和药物介绍 1、一般措施 基础治疗是最基本的治疗，许多急性乙肝和轻型的慢性乙型肝炎病人，可 经休息、营养而病情缓解。首先应给予合理饮食，营养支持，禁忌烟酒。生活 工作中应劳逸结合，适当休息，避免过劳。但在急性乙肝早期肝酶明显升高或 者慢性肝病病变明显活动时，均应卧床休息。慢性乙肝病人或慢性乙肝病毒携 带者常有种种心理负担，医生应作耐心的解释，帮助病人解除心理负担，尤为 重要。病人也应该树立准确的观点，慢性乙型肝炎并非不治之症，定期随访和 经过恰当的治疗可以防止病情发展甚至治愈疾病。 2、“保肝”药物 辅助和对症药物的治疗俗称“保肝”治疗。目前辅助药物众多，商品名称 更多，按其作用类型可区分为几大类，有些药物可能同时有多方面的作用。包 括：护肝药物有肌苷、益肝灵（水飞蓟素）、VitB、VitC 等；缓解炎症药物有 复方甘草甜素、甘利欣、强力宁等；降酶药物有联苯双酯、五味子、垂盆草等； 退黄药物有门冬氨酸钾镁、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥、茵枝黄等；中草药有山豆 根（肝炎灵）、苦参素等；抗纤维化药物有干扰素、秋水仙碱等。但是，理论 上有某种“护肝”作用的药物，经吸收代谢后在体内未必有同样作用；且体内 代谢过程极其复杂，加强或者抑制其中一个环节，亦难以预知其最终结果。目 前尚不存在特别有效的“护肝”药物。 我国有源于中药的多种降酶药物，肝炎的降酶治疗是我国医生的特长。一 般而言，血清转氨酶降低即是肝脏炎症的缓解。然而，在临床上，有时血清转 氨酶水平高低并不能评价肝内炎症活动程度的轻重，有时应用降酶药物使 ALT 复常，但肝组织炎症坏死仍很明显，从而失去了判断病情的尺度。 “保肝”治疗在急性肝炎、不适合抗病毒药物的慢性乙肝和不同基础疾病 的肝功能衰竭病人，常是主要的治疗手段。但是对于慢性乙肝病人，肝脏炎症 缓解后常常仍然存在病毒感染，因此“护肝”治疗只是阶段性的处理，而关键 在于清除病毒。 3、免疫调节药物 许多临床现象表明：慢性乙肝的发展和后果，主要取决于宿主的免疫应答， 故应用一些免疫调节药物，可能阻止或改变疾病的发展。免疫调节药物包括： 免疫增强剂如左旋咪唑、胸腺肽 等；免疫抑制剂如糖皮质激素、秋水仙碱等； 重组细胞因子如白细胞介素-2、白细胞介素-12、粒-巨噬细胞集落刺激因子 （GM-CSF）等；其他如转移因子、特异性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白等。 免疫调节药物须在医生的指导下使用。 4、抗病毒药物 目前认为，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可导致 病情发展、恶化至肝硬化、HBV 相关性肝细胞癌。因此，抗病毒治疗是慢性乙 肝治疗的关键。 目前尚无一种能迅速、直接清除乙肝病毒的药物。目前最好的抗病毒药物的疗 效也仅能达到 50左右。国内外医学界所公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗 病毒药物主要有两大类： 干扰素和核苷类似物。 干扰素如赛若金（重组人 干扰素 1b）、进口及国产干扰素 2b、2a、组合干扰素、长效干扰素等。 核苷类似物如 Lamivudine、泛昔洛韦等。 下面重点介绍抗病毒治疗。 二、 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 慢性乙型肝炎临床过程和自然史取决于病毒复制周期和宿主免疫应答。其病程一 般可概括为：免疫耐受期，免疫标记激活(病毒清除期)和病毒整合于宿主 DNA 三个阶 段，但不能截然分开，有分叉。治疗的目的是能持续抑制或中止病毒的复制，减少肝 细胞的损伤，改变性肝炎的自然史，阻止演变为肝硬化和肝癌。目前国际上公认和正 式批准的抗乙型肝炎病毒药物为 -干扰素(IFN-)和拉米夫定，其他一些新药在积极 开发中。国内常用的免疫调节剂如：胸腺肽、免疫核粮核酸、胎盘肽、胎盘转移因子、 左旋咪唑、卡介苗等，中草药制剂如：甘草酸、苦参素(氧化苦参碱)、苦参碱、猪苓多 糖、云芝多糖等，均未能证实确有抗乙肝病毒的效果，需作进一步严格的双盲随机对 照的临床试验(RCT)，应用循证医学(EBM)的原则进行考核。 1抗乙肝病毒药的现况抗乙肝病毒药的现况 理想的抗乙型肝炎病毒药，至少应具有下列特点： 具有很强抑制 HBV 复制的效力。一般来说，服药后病人血清内病毒载量至少下 降 2log10-3log10 以上。 安全性好；长期服用毒性低，药物相关严重不良反应发生率很低，无致癌或致 畸作用。 作用持久，停药后发生反跳少。 耐药性低、HBV 发生耐药性变异株的机率低。 同时具有激活宿主抗病毒的免疫应答。 最终清除体内病毒，特别是能清除肝细胞和单个细胞内 HBV 的 cccNDA。目前 开发的几种核苷类新药与理想的药物尚有相当差距，但如能合理联合应用，包括与其 他免疫调节剂的配合，仍可能取得较好的疗效。到 2002 年底，进入临床试验的核苷类 药物有：阿德伟(Gilead 开发)、恩替卡韦(BMS)、依曲西他平(Triangle)、Ly582563(又 称 MCC-478，Eli Lilly 开发)、克力夫定(Triangle)、L-Fd4C(Achillion)、LdT 和 valLdC(Idenix)、AM365(Amrad)和 DAPD(Triangle)。其中阿德福韦(Adefovir dipivoxil) 最近已被美国 FDA 批准(2002 年 9 月)上市，在国内由 GSK 启动，于 2002 年 12 月进 行临床试验。恩替卡韦(Entecavir)国内已完成 I、II 期临床试验，准备启动 III 期临床试 验。在国外已基本完成 III 期临床试验。过去几种曾试用于治疗慢性乙型肝炎的药物如： 阿糖腺苷(单磷酸钠)、阿昔洛伟、泛昔洛韦、更昔洛韦、磷甲酸钠，在国外均未进入 III 期临床试验，已淘汰，无发展前景。国内不宜对此进行低水平重复的研究。 2 -干扰素干扰素(IFN-) -干扰素系一种细胞因子，它并不直接杀灭或抑制病毒，而是作用于靶细胞的受 体，激活细胞的抗病毒和免疫调节作用，发挥效果。干扰素有几种，其抗病毒活力有 所不同，要仔细选用。 2.1 IFN 的疗效 近期疗效：4 个月疗程，显效率达 30%-40%(指 ALT 复常，DNA 阴转，HBeAg 阴 转)，20%达到血清转换(HBeAg 阳性转为抗-HBe 阳性)。1 项汇总分析 15 个 RCT 共 837 例的结果提示，HBsAg 阴转率为 7.8%(对照为 1.8%)，HBeAg 阴转率为 33%(对照 为 12%)，HBV DNA 转阴率为 37%(对照 17%)2、3。 远期疗效：凡达到 HBeAg/抗-HBe 血清转换病人约 80%-90%持续有效，其中约 30%病 人可获得 HBsAg 阴转，HBV DNA(PCR)阴转，但能彻底清除体内病毒者仅占少数。有 一项 9 年长期随访的研究结果，肝硬化和肝癌的发生率降低，生存期比对照组延长。 即使未达到血清转换的病人，也有实质上的好处。另一项研究表明，长期持续缓解的 病人，肝组织学的进展变慢，肝硬化和肝癌的发生率降低，死于肝病的发生率减少。 根据经济学分析，干扰素治疗的成本/效果和成本/效益均优于对照组。 影响干扰素疗效的因素：HBeAg 阳性，ALT2ULN(正常值上限)，肝组织学坏死， 炎症活动性较高，HBV DNA 轻中度增高，女性，较近期感染和无肝硬化的病人，治 疗应答较好。ALT 正常，HBeAg 阴性，肝组织学基本正常或轻度活动，新生儿期感染， 病程长，肝硬化，合并 HIV 或 HCV 者疗效差。 2.2 病人的选择 慢性乙型肝炎病人：HBeAg 阳性，HBV DNA 阳性(斑点杂交法阳性，或定量法 105 拷贝/ml)，ALT2ULN、2ULN 者，其 HBeAg 阴转率和血清转换率分别为 42% 和 34%，而 ALT 正常者，HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性，HBV DNA 阳性的病人仅为 10%和 9%(p105 拷贝/ml)，年龄12 岁，体重33kg，治疗前一个月至少 1-2 次 ALT2ULN。 非活动性慢性病毒携带者，HBsAg 阳性病人，即使 HBeAg 和/或 HBV DNA 阳 性，ALT 正常者，不宜治疗。应定期随访观察。 慢性乙型肝炎病人，如 ALT 在 1-2ULN 之章是否需治疗，尚不明确。最好作肝 活检，如组织学有明显坏死和炎症，则治疗效果好。如在过去 3-6 个月内 ALT 反复波 动，至少有 1-2 次2ULN，则也可考虑治疗，否则暂缓，定期观察。 失代偿性肝硬化准备作肝移植的病人，应在术前 4-6 周开始用拉米夫定，同时 在术中和术后加用高效价乙肝免疫球蛋白。 失代偿性肝硬化是否可用拉米夫是一个难题。因为失代偿性肝硬化的每年死亡 率约为 20%-40%。拉米夫定作用是抑制病毒，不能逆转肝脏的严重病变和门静脉高压。 其近期疗效取决于病人肝脏疾病的程度。治疗前血清胆红素增高明显，肌酐异常和 HBV DNA 高载量者，疗效差4。建议应经有关领导部门及单位伦理委员会批准，在 有经验的专科医师指导下，谨慎地进行临床研究和总结经验。 3.3 剂量和用法 每日一次，每次 1 片(100mg)。减量可影响疗效。肾功能不全者，根据血清肌酐和 肌酐清除率调整剂量。 3.4 疗程和停药 对于 HBeAg 阳性病人，疗程至少 1 年，如无不良反应，可延长到出现 HBeAg/抗- HBe 血清转换，斑点杂交法 HBV DNA 阴性(或 PCR 定量法病毒载量105 拷贝/ml 的可再用拉米夫定治疗， 仍可有效。至于停药后临床与可能出现 ALT 反跳或病情加重的现象，其结果最终取决 于病人治疗前肝脏代偿功能。对一般慢性肝炎而言，即使反跳或复发，经适当处理， 能渡过难关。如肝脏病变严重，失代偿者，可发生严重后果。所以治疗前对病人做全 面的评估和选择，以及治疗中加强观察，十分重要5。 3.5 病毒的变异及临床处理 长期应用拉米夫定，由于病毒对药物的选择作用，可出现变异，主要的变异是 HBV 聚合酶的活性区发生 YMDD(酪-蛋-门冬-门冬氨酸)，其蛋氨酸(M)被颉氨酸或异 亮氯基酸所取代(M552V，M551I)，这往往同时伴有 528 位亮氨酸被蛋氨酸所取代。 HBV 发生 YMDD 变异后对拉米夫定可能发生耐药，临床上可有 HBV DNA 增高， ALT 反跳伴有临床症状加重。但并不一定有临床恶化和复燃。一般不应停药，仍应继 续用拉米夫定，大多数病人仍可持续有效或稳定。对少数病情加重和失代偿的病人， 加强支持和对症治疗。 3.6 需进一步研究的问题 失代偿性肝硬化如有病毒明显复制能否用拉米夫定。首先要明确拉米夫定是抗病 毒药，不能逆转肝脏结构终末期的改变及其并发症，肝移植是首选的治疗。其次，失 代偿性肝硬化预后差，合理应用拉米夫定可提高近期生存率，但不能改变其结局。另 一方面，应用拉米夫定时出现的病毒 YMDD 变异，可能使病情恶化，使临床处于两难 的境地，因此如何合理应用，要权衡利弊，审时度势，经医院行政管理部门和伦理委 员会同意，与病人及家属说明后作出明智的选择。 3.7 联合用药 国外几个大系列的随机对照研究并未证明拉米夫定联合干扰素能提高疗效，反之 不良反应发生增高。联合用药应有明确的理论依据，遵循我国 GCP 原则，经有关领导 部门的批准，根据循证医学原则设计方案，才可实施。目前已出现不少盲目合并用药 的现象，这些没有事实依据的联合用药，如三联、四联、五联疗法等，不仅浪费了资 源，并已出现一些严重的不良反应，对此不能给予支持。 4 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 丙型肝炎特别是慢性丙型肝炎的治疗。以重组 干扰素为首选。近 10 年来，慢 性丙型肝炎的治疗历经了 5 个阶段，疗效显著提高(见表 1)。 4.1 病人的选择 抗-HCV 阳性，HCV RNA 阳性，ALT 增高的慢性丙型肝炎病人。抗-HCV 阳 性，HCV RNA 阳性，ALT 增高的丙型肝炎所致的代偿性肝硬化。抗-HCV 阳性， HCV RNA 阳性，ALT 正常的人一般不宜治疗。可作肝活检如坏死、炎症或肝纤维化 明显可考虑治疗。仅抗-HCV 阳性，HCV RNA 阴性病人，不宜治疗。急性丙型肝 炎病人，抗-HCV 阳性，HCV RNA 阳性，ALT 增高者，单用干扰素治疗效果好，疗程 一般只需 6 个月。 表 1 慢性丙型肝炎治疗的进展 治疗方治疗方持续病毒应答率持续病毒应答率(SVR) 干扰素 3MU tiw*6 月12%-15% 干扰素 3Mu tiw*12 月15%-25% PGE 干扰素 180g/d*12 月44%-69% 干扰素 3Mu tiw*12 月 利巴韦林(0.8-1.2g/d)*12 月 33%-47% PEG 干扰素 180g/d*12 月 利巴韦林 0.8-1.2g/d*12 月 45%-75% 注：HCV 基因型型的 SVR 较低，SVR 为 40%-51% 4.2 禁忌证禁忌证 失代尝性肝硬化，骨髓抑制，未控制的糖尿病，自身免疫或自身免疫性肝炎，忧 郁症，甲状腺疾病，肾功能不全，精神病患者。 4.3 疗效及评估疗效及评估 疗效评估的终点可分为：治疗结束的疗效(ETR)和停药 6 个月后的持续疗效(SR)。 评估指标包括：肝脏生化功能(ALT)，病毒载量(PCR 定性阴性或定量200l，用 IFN 或 PEG IFN 加利巴韦林可有效。 4.5 偶然再次给药，又发生肝损害 4.6 可出现嗜酸性粒细胞增多(6%) 4.7 有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理与临床征象 4.8 药物诱导淋巴细胞转化试验假阴性多，有诱发肝功能衰竭的危险，我国少用。 5 治疗原则治疗原则 5.1 停用可疑损肝药物停用可疑损肝药物 5.2 给予护肝治疗，包括维生素等支持治疗(一般同肝炎)，如病情严重可使用人工 肝 5.3 应用特殊解毒剂，如 N-2 酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽(泰特、古拉丁)、凯西 莱、肝泰乐、易善复(必需磷脂)等。N-2 酰半胱氨酸可降低扑热息痛所致急性肝衰病死 率。 5.4 药物性胆汁淤积，可选用腺苷蛋氨酸(思美泰)500-1000mg 静滴，qd,熊去氧胆 酸 300-600mg/d，短程肾上腺皮质激素，苯巴比妥(酶诱导作用)，消胆胺 8-12g/d。可选 用。 6 常见引起肝损药物常见引起肝损药物 6.1 抗菌药物 青霉素 G 仅有少数报道，半合成青霉素中有可能引起肝损者，如阿 莫西林、苯唑西林(青)、羧苄西林钠、红霉素、四环素、磺胺药、呋喃妥因、氯霉素、 克林霉素、灰黄霉素、酮康素、异烟肼、利福平、氨苯砜等，PAS 能引起 5%病例的药 物性过敏反应，1%患者表现为淤胆型肝炎。酮康唑引起肝损的报告已千余例，主要是 淤胆，有数例引起死亡。氟孢嘧啶也有肝损的报道。 6.2 解热镇痛药 对乙酰氨基酚、卡马西平、阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、萘 普生、炎痛喜康、消炎痛均可引起淤胆性肝炎，水杨酸类可引起脂肪肝。 6.3 镇静类药 安定、苯巴比妥、氯丙嗪、奋乃静、丙咪嗪、丙戊酸、苯妥因钠、 三氯双铜等 6.4 心血管药 肼苯达嗪、巯甲丙脯酸(卡托普利)、硝苯地平、心得安、胺碘酮、 洛伐他丁、心舒宁；降脂药中吉非罗齐、非诺贝特 6.5 降糖药 格列齐特、甲苯磺丁脲(甲糖宁)、氯磺丙脲、氯磺丁脲、优降糖、美 他已脲，妥拉磺尿 6.6 抗甲状腺药 甲(丙)基硫氧嘧啶、甲亢平(卡比巴唑)、他巴唑 6.7 H2 受体阴滞剂 如西米替丁、雷尼替丁等 6.8 抗癌药 氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素 A、环磷酰胺、长春新碱、依托泊甙 6.9 性激素药 已烯雌酚、炔雌醇、他莫昔芬、孕酮、睾酮等 6.10 麻醉药 氨烷以及咖啡因、茶碱等。 7 引起肝损中草药引起肝损中草药 7.1 药物药物 7.1.1 植物类 黄药子、川楝子、望江南子、油桐子、苍耳子、蓖麻子、雅胆子、 雷公藤、龙葵、番泻叶、大黄、泽泻、山道年蒿、红茴香、桑寄生、姜半夏、棉籽、 薄黄、千里光、紫金牛、农吉利(野百合)、白芨、元胡、防已、金不换、艾叶、虎杖、 石榴皮、酸枣根皮、五倍子、巴豆、相思子、贯众、欧亚薄荷、地榆、水田七、土三 七、苏铁、芸香、冬青叶、四季青、桑树、丁香、合欢皮、土荆芥、大枫子、天花粉、 猫尾草、肉豆蔻、麦角、商陆、罂粟、乌头、常山、石蒜、麻黄、黄芩、广豆根、芫 花、蛇莓、白果、及已。 7.1.2 动物类 红娘子、鱼胆、青娘子、斑蝥、蜈蚣、穿山甲等。 7.1.3 矿物类 胆矾、黄丹(密陀僧)、硫磺、雄黄、砒霜等。 7.1.4 中成药 壮骨关节丸服 20-40d 可发生药物性肝病、大活络丸、六神丸(蟾素)、 首乌片、甘草片(30-40 片/d-100 片/d 出现肝损)、复方青黛丸、小柴胡汤、蟾皮胶囊、 牛黄解毒片、疳积散、百消丹、消核丸等。 7.1.5 注射液：参麦、复方丹参针、四季青、双黄连等注射液均有报道致肝损。 7.1.6 外用药：虎杖、老虎节、石榴皮、黄沧叶、按叶、地榆、酸枣根皮、五倍子 等实验对肝脏有严重损害，近报道老虎节引起重肝 5 例，故外用药也不容忽视。 7.2 引起肝损的可能原因引起肝损的可能原因 7.2.1 中草药本身 成分十分复杂，产地、种植、采集、加工、炮制、运输、贮存 等多环节中均可污染及影响成分变化及药效、剂量、用法(如静注、肌注)，方剂与成药， 药味过多成分更复杂，相互作用的产物影响等。 7.2.2 人为因素 认为中草药无毒性，长期服用，误导误用，人为扩大偏方、秘方 疗效，病人不遵医嘱，自服或误服某些有毒的中草药，机体的状态(营养、年龄、免疫 功能、疾病情况、过敏体质、遗传背景等)，个别医生不懂药理，乱配、滥用，几十味 组成一方。要慎记“见药三分毒”的古训，中病即止，不滥用、不随意超量使用，不 盲目使用“土方”、“秘方”。 参考文献：参考文献： 1 姚光弼，展望慢性病毒性肝炎的治疗J.肝脏，2002，7：62-65. 2 Lok ASF,Mashon BJ.Chronic hepatitis BJ.Heatrol,2001,34:1225-1241. 3 Pramoolsinsup C.Management of viral hepatitis BJ.J Gastroenterol hepatol,2002,Suppl:S 125-145. 4 Fontana RJ,Mann HWL,Perils RP,etal.Determinants of early mortality in patients with decompensated chronic hepatitis B treated with antiviral therapy J.Gastroenterol,2002,123:719-727. 5 姚光弼,正确认识和评价拉米夫定在治疗慢性乙型肝炎中的地位J.肝脏， 2002，7：73-74. 6 Lindsay KL.Introduction to 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AASLD 慢性乙型肝炎治疗指导意见慢性乙型肝炎治疗指导意见 美国肝病学会(AASLD)组织专家于 2001 年对慢性乙型肝炎流行病学命名和自然 史以及慢性乙肝的预防诊断和治疗等进行讨论，并提出指导意见。在 2002 年的 AASLD 第 53 届年会上，组委会将其印制成册，分发给与会者。本文仅摘译慢性乙肝 治疗的指导意见部分。 本期专刊其它译文摘译自 AASLD 第 53 届年会论文汇编。 治疗目的治疗目的 持续抑制 HBV 的复制和减轻肝脏病变。 疗效评估指标疗效评估指标 血清 ALT 恢复正常；血清 HBV DNA 检测阴性(非基因扩增法)；HBeAg 阴转 (伴或不伴抗 HBe 阳转)；肝脏组织学改善。 评价抗病毒疗效的方法评价抗病毒疗效的方法 (一)疗效： 生化疗效：ALT 恢复正常； 病毒学疗效：血清 HBV DNA 阴转(1.3 倍正常上限值)，剂量为 3 mg/kg/d100 mg/d，共 52 周。HBeAg 血清转换率为 23%，对照组为 13%。和成年病人一样，治疗前 ALT 水平 2 倍正常上限值(ULN)者，HBeAg 血清转换率较高。两组患儿不良反应无显著差异。 拉米夫定组 HBV 变异率为 18%。 (2)HBeAg(-)慢性乙型肝炎：有学者报告，拉米夫定治疗 24 周后，病毒学及生化 有效率达 63%，血清 HBV DNA 阴转率为 65%(b DNA 法)和 39%(PCR 法)，60%病人肝 脏组织学有改善，但绝大多数(90%)病人停药后出现反跳。 (3)干扰素治疗无效的病人：口服拉米夫定治疗有效，HBeAg 血清转换率为 18%，联用拉米夫定和干扰素不能提高疗效。 (4)HBeAg(+)乙肝肝硬化：拉米夫定治疗后临床有改善并可耐受，但什么时候开始 治疗疗效最佳，哪些病人疗效最佳，有待确定。 (5)远期疗效：各家报道不一，有报道停药后 1 年2 年的累计反跳率分别为 38% 及 49%，大多数病人在停止治疗后 12 个月内出现反跳。 2. 剂量和疗程：肾功能正常(血清肌酐清除率50 ml/min)和无 HIV 合并感染成年 病人，剂量为 100 mg/d，口服。儿童：3 mg/kg/d ，最大剂量为 100 mg。肾功能不良