癌痛的规范化治疗(汕头医学院)

癌痛无需强忍浅谈癌痛的规范化治疗 曹伟华 在先进人物报道中，我们常常可以看到这样的描述：某某同志在身患绝症的情况下，仍然坚守岗位， 每当疼痛发作时，黄豆大的汗珠不断地滴落在书桌上，剧烈的疼痛使他不得不用硬板顶住疼痛部位，继续 工作。在被他们强烈的责任心和顽强的毅力感动之余，作为医生也会对他们的这种“英雄主义”的行为感 到一点不以为然：其实疼痛是可以通过规范化处理得到较满意的缓解的，如果他们经过很好的止痛治疗， 不是可以在余生更好地工作和生活吗？ 癌痛是晚期癌症患者的常见症状，严重影响患者的生活质量。持续的顽固性疼痛会使患者的一般状况 迅速恶化，免疫功能低下，假如不能及时消除，对癌症的治疗也十分不利。因此，癌痛必需得到充分重视 和及时治疗。目前，止痛治疗普遍倡导的观念是“规范化疼痛处理（Good Pain Management，GPM）”， 只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。 规范化疼痛处理，首先强调的是疼痛的诊断与评估。我们知道，到医院看病的时候，医生不会一坐下 来就给患者开药，而是会先循问病史，体格检查，可能还要做相关的化验检查和其它辅助检查等，然后才 考虑诊断和治疗。癌痛的处理也必需经过详细的评估。评估内容包括相关病史、诊断和治疗经过、有目的 的体格检查，以及疼痛部位、性质和程度的评估。在疼痛的诊断与评估中，强调疼痛是一种主观感受，疼 痛程度的评价应相信患者的主诉，尊重患者表达自身的疼痛程度，任何人都不能主观臆断。 目前疼痛程度评估普遍采用的是数字评分法（numerical rating scale，NRS），将疼痛按由轻至重分 为 010 分，既 0 代表不痛，13 代表轻微的疼痛，46 代表中等度疼痛，79 代表重度疼痛，10 代表 剧烈的难以忍受的疼痛。如果患者不太能理解这种评分方法，也可以通过患者对疼痛的描述做大致的判断： 如果患者觉得有点痛，但可以不太介意这种疼痛，在与别人谈话或看电视、做自己喜欢的事情等分散注意 力的时候可以基本不感觉疼痛，不会因疼痛而影响夜间睡眠，可判定为轻度疼痛；如果患者觉得疼痛有点 难以忍受，即使分散注意力也常常会感觉到疼痛，可能会在夜间睡眠时痛醒，则为中度疼痛；如果疼痛严 重影响日常生活和注意力集中，患者因疼痛而无法睡眠，而为重度疼痛。 癌症疼痛的治疗一般以药物治疗为主，此外还可以采用姑息性放疗、姑息性化疗、外科手术治疗、神 经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法及心理治疗等。药物治疗和其它治疗方法可以互相结合。 药物治疗的基本原则是遵循世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的癌症疼痛三阶梯止 痛原则。其基本内容为： 1按按阶阶梯梯给药：轻度疼痛时，使用非阿片类药物和辅助性药物；中度疼痛时，使用弱阿片类药物 非阿片类药物辅助药物；重度疼痛时，使用强阿片类药物非阿片类药物辅助药物。 2按按时时给药：癌痛使用止痛药，必须有规律地规定间隔时间给药，如每 6 小时服一次、每 12 小时服 一次，而不能出现疼痛才给药，以保证疼痛连续缓解。 3口服（无口服（无创创） ）给药：在可能的情况下，尽量口服（无创）给药。只有在口服（无创）方法不合适或 无效时，才考虑其它途径给药。 4个体化个体化给药：对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解，并且没有不可 耐受的副作用就是正确的剂量。 5注意具体注意具体细节细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反 应，目的是要患者能获得最佳疗效 而发生的副作用最小。 止痛药物的选择：止痛药物的选择： 1非阿片类药物：主要指非甾体类抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚。是轻度疼痛的一线治疗药物。 在非甾体类抗炎药中，较为普遍使用的有布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、塞莱昔布、美洛昔康和氯诺昔康 等。应用时应密切观察患者有无出现胃肠道反应（上腹痛、反酸、嗳气等）、血小板功能障碍（抑制血小 板聚集，导致出血倾向）、肝肾毒性、心脏毒性等不良反应。上述药品均有最高日限量，如果超过限定的 剂量，不但治疗效果没有增加，反而会因为副作用的增加而给患者带来更大的痛苦。常用药物的日限量和 主要不良反应见下表。 表表 常用非甾体常用非甾体类药类药物及物及对对乙乙酰酰氨基酚的主要不良反氨基酚的主要不良反应应及最高限量及最高限量 药药 名名常用剂量常用剂量主要不良反应主要不良反应最高日限量最高日限量 布洛芬400500 毫克 /6 小时服 1 次胃肠道反应，血小板功能障碍3200 毫克 塞莱昔布200 毫克/次/日，可增至 2 次/日 已知对磺胺过敏者禁用。导致心血管 疾病的危险性 400 毫克 美洛昔康7.5 毫克/次/日或 15 毫克/次/日 胃肠道反应。贫血，白细胞和血小板 减少。正在应用抗凝剂治疗患者慎用 15 毫克 氯诺昔康8 毫克/次，12 次/日 头晕，头痛，轻微胃肠道反应。严重 肝功能不全、心功能有全、血小板计 数明显减低者禁用。 16 毫克 对乙酰氨 基酚 0.250.5 克/次，34 次/日 肝肾功能损害。不宜长期服用 合剂2 克 单剂4 克 双氯芬酸2550 毫克次，3 次/日胃肠道反应200 毫克 萘丁美酮1.0 /日胃肠道反应2 克 2弱阿片类药物：目前常用的有可待因、曲马多等。镇痛效果不强，但副作用较强，目前已倾向用 小剂量的强阿片类药物（如吗啡等）替代。可待因对肺癌患者剧烈干咳并由此产生胸痛有较好的治疗效果。 口服曲马多引起恶心呕吐等不良反应相当常见，但因较低的依赖性、极少心血管抑制，不引起便秘和尿潴 留等特点，仍有其一定的应用价值。对某些神经痛与吗啡合并使用可能增强止痛作用。口服曲马多开始剂 量 25mg 克/次，2 次/日，逐步增量（但不超 400mg/日），可明显减低恶心、呕吐、头晕、困倦等副作用。 3强阿片类药物：主要用于重度癌痛的治疗。目前许多专家倾向于如果非阿片类药物控制疼痛效果 不满意，即可开始使用强阿片类药物治疗。强阿片类药物没有“天花板效应“，即在慢性癌痛治疗中，强 阿片类药物没有最高的日限量，只要患者能达到满意的止痛效果，并没有无法耐受的不良反应，就是患者 合适的剂量。常用的强阿片类药物有吗啡（包括吗啡即释片和控/缓释片）、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考 酮控释片等。一般认为，没有那种阿片药物一定优于另一种药物，患者是否可以得到满意的治疗取决于药 物使用后患者的疼痛缓解程度、副作用是否可以耐受。 目前较为主张的治疗方法为先使用即释吗啡片滴定至疼痛控制稳定后，转为吗啡或其它阿片类药物的 控（缓）释制剂治疗。控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的血药浓度，有利于疼痛的持续控 制，并减少因为瞬间浓度高峰而产生的“飘”的感觉，降低成瘾性。使用时应注意控（缓）释片必须整粒 吞服，不能掰碎服用。在使用控缓释制剂的同时，可使用即释制剂控制“爆发痛”。 控（缓）释制剂一 般价格相对较高，对于部分经济困难，预计生存时间不长的患者，在严密的医学观察下也可以使用吗啡即 释制剂止痛治疗。 值得注意的是，许多来自基层的患者，尤其是农村患者，往往把盐酸哌替啶（杜冷丁）当成是“神药” ，千方百计寻找甚至是通过非法途径获取哌替啶。其实，慢性癌痛不主张使用哌替啶治疗，理由是： 哌替啶的镇痛效果并不比吗啡好（等效止痛作用仅为吗啡的 1/81/10）。 作用时间短（仅可维持 2.53.5 小时，吗啡可维持 46 小时，控缓释制剂可维持 12 小时）。 口服吸收不稳定，一般用药途 径为肌肉注射。但长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，而使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能， 但在注射部位形成硬结，造成患者新的痛苦。 哌替啶在体内的代谢产物不易排出体外，长期使用会造 成体内的蓄积，而出现神经毒性作用，患者可出现战粟感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重神经毒 性症状。 注射哌替啶后，血中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到高浓度，引起“飘”的感觉，即产 生药物依赖，是该药易发生流弊的主要原因。 许多患者和家属还有这样的误区，以为芬太尼透皮贴剂就像普通风湿止痛贴那样，只要有疼痛就可以 贴。芬太尼透皮贴剂的确有其口服药物所不具备的优点：避免了口服药物的首过效应，恶心呕吐和便秘的 发生率较低，特别适用于因自身疾病（肝癌、胃癌、胰腺癌等）引起的恶心呕吐或胃肠梗阻不能进食的患 者。但芬太尼是一种强阿片类药物，目前有 4.2mg（25g/h/72h）及 8.4mg（50g/h/72h）两种剂型，相当 于每天口服吗啡约 50mg 及 100mg 的等效剂量，因此在一些疼痛强度较轻，尤其一般状态差，极度消瘦的 患者，容易出现过度镇静、嗜睡、呼吸减慢、血压下降等严重不良反应，应在医生的指导下使用并密切注 意有无上述不良反应出现。此外，使用时还应注意： 并不是“哪痛往哪贴”。一些患者以为应该贴在 疼痛部位，甚至贴到了疼痛的伤口处，不但不能很好止痛，而且撕下时加重伤口的损害。应选择干净、干 燥、无破损、平整及少毛发的皮肤，如前胸、后背、上肢或大腿内侧等部位贴用。 如果患者出汗较多 或局部皮肤不清洁，可用清水擦拭及抹干（不要用酒精，肥皂等有机溶剂）。 撕开保护膜后，贴在推 荐部位，用手指轻轻将药贴四周抚平，然后用手掌按压至少 30 秒钟使之粘贴牢固。 芬太尼透皮贴剂需 要大约 12 小时后才能充分发挥镇痛作用，在此期间，最好暂时通过其它途径给予阿片类药物辅助镇痛。 不同类别的止痛药物可以根据患者的需要联合使用。如对于骨转移痛的患者，同时使用阿片类药物和 非甾体类抗炎药比单用其中一种药物效果好，也可以联合应用双膦酸盐治疗。一些类型的疼痛还可以通过 姑息性的抗肿瘤治疗（姑息性放疗、化疗等）得到缓解。上述治疗可以在专科医生的指导下单独或同时应 用。 在癌痛治疗中，还有一些药物不应被忽视，即辅助用药。常用药物有皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥 药、NMDA 受体拮抗剂、催眠及镇静药等，这些药物可以增加阿片类药物的镇痛效果，或作为治疗各种 难治性疼痛综合征的辅助治疗，或对于某些特殊类型的疼痛具有独特的镇痛效果。应在医生的指导下选择 性使用。 阿片类药物治疗过程中还应注意的是不良反应的预防和治疗。常见的不良反应有便秘、恶心呕吐、头 晕、排尿困难、嗜睡和过度镇静以及呼吸抑制等。 便秘便秘：是阿片类药物最常见的不良反应。一般来说，如果患者在使用某种阿片药物后出现便秘，那么 在服用这种药物治疗期间会持续出现这种状况，不会因为长时间的服用后便秘症状得到改善或消失。因此， 在治疗之初就应循问患者的排便情况，如果患者原已有便秘或排便费力、大便干结，则应在处方阿片药物 的同时即给予缓泻剂。治疗过程还必须不断观察患者的排便情况，以及早调整用药。常用的缓泻剂有麻仁 丸、番泻叶、酚酞片等。也可考虑使用硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、聚乙二醇 4000 等。多饮水、多进食 高膳食纤维食物对缓解便秘亦有帮助。如果经过积极处理仍无缓解，考虑改用其它阿片药物治疗。 恶恶心、呕吐心、呕吐：一般发生在用药初期，大多数患者在用药一周左右可自行缓解。一般主张在处方阿片类 药物同时给予预防性止呕药物，如甲氧氯普胺（胃复安）等，若治疗期间无明显恶心呕吐症状出现，一周 后可试停止呕药。症状严重者可服用恩丹西酮、格拉西酮。若呕吐症状持续而严重，应考虑改用其它阿片 类药物治疗。 头晕头晕：一般发生于治疗初期，大部分患者用药一周后症状可逐渐减轻。一般状况差、极度消瘦或合并 出血者较易出现此症状。因此，对上述患者的治疗最好从低剂量开始使用，根据患者的病情需要逐渐增加 剂量，但剂量增加不宜过快。必要时可服用抗组胺药物，如异丙嗪 12.5 毫克/次，3 次/日。如果症状持续 且严重，应考虑改用其它方法治疗。 排尿困排尿困难难：应首先判断是否服用阿片类药物引起：如果停药后排尿可恢复，提示为药物引起可能性大； 如果停药后排尿无改善，且伴有双下肢截瘫或影像学检查提示明确的腰、骶椎转移，则考虑与阿片类药物 治疗关系不明显。若为阿片药物治疗引起，应尽量避免同时使用镇静剂、胃肠解痉药如山莨菪碱、阿托品 等，因可加重尿潴留。可试用流水诱导法或热水冲会阴部及/或膀胱区按摩。症状持续存在者考虑改用芬 太尼贴剂、盐酸羟考酮等对尿潴留影响较小的阿片类药物。 嗜睡和嗜睡和过过度度镇镇静静：多出现在治疗的最初几天。可随着治疗的持续进行而症状逐渐消失。部分患者可能 是因为治疗前疼痛剧烈影响睡眠，而经过有效止痛治疗后大大改善了睡眠，因而在用药后睡眠时间明显延 长。此类患者多在熟睡几小时至十几小时后可自动醒来，醒后自觉舒适，食欲及精神状态都随之改善。另 有部分患者可能是因为药物剂量大于治疗需要量引起。还有部分患者可能与高钙血症、中枢神经系统肿瘤 （或转移瘤）、合并使用镇静剂有关。如果是由于阿片药物过量引起，应减少治疗剂量，或将控缓释制剂 改为即释制剂，减少单次用药量而增加用药次数。还可给予茶、咖啡等饮用。必要时给予兴奋剂治疗，如 咖啡因 100mg200 毫克口服，6 小时一次。中药人参、西洋参亦有一定作用。 呼吸抑制呼吸抑制：从较低剂量开始滴定，并在治疗之初或调整用药后进行严密的医学观察，很少出现呼吸抑 制。但药物剂量过大，尤其高龄、极度衰竭、合并肾功能不全的患者可能会出现呼吸抑制。应注意是否由 于患者疾病末期，心肺功能衰竭引起。如果出现阿片类