病历质量管理规章制度

医院病案医院病案质质量管理量管理规规定定 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不 断提高医务人员的业务水平，根据 2008 版黑龙江省病历书写规范的 要求，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案一、病案质质量管理量管理实实施全程施全程监监控控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室 质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、 住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评审小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 罗 川 王立信 周文军 李 静 张立秋 李玉华 谢红艳 李继敏 刘 强 仲伟林 于建敏 曹丽萍 崔学功 张风艳 谭红玉 潘秀萍 李兴顺 梁春菊 何双莉 于桂菊 张俊杰 王润艳 胡淑芬 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 2 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每 份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死 亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职 称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。 护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病 历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不 足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门 诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病二、病历书历书写要求写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、 语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后 24 小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补 充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治 医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表 格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转 科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊 记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 3 记于病程记录内。 6、首次病程应入院 8 小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束 后 6 小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列 出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于 患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般 每周 2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周 1-2 次。内容要有对病 史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治 计划等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检 查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天 记录 1 次，一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、三级护 理每 5-7 天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经 治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意 见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后 总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细 的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主 任审查签字。 13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第 4 2-3 天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为 病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。 如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情 同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时 情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡 原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有 详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 （二）门诊病历质量要求 1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周 岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 2、初诊病历 （1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间； （2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史 和家族史）; （3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； （4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； （5）诊断：有诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建议； （6）处理：应正确及时。 （7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼 吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救 无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡 原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。 （8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术 5 名称、方法、时间、术中、术后情况。 3、复诊病历 （1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前” 字样描述； （2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； （3）补充的实验室检查和特殊检查； （4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并 签名。 4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 三、病三、病历质历质量量评审评审及及奖惩细则奖惩细则 （一）、评审标准 1、严格执行 2008 版黑龙江省病历书写规范及评分 标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷 情况，可定为丙级病历。(见附件一)。 （二）、门诊病历检查及奖惩规定 1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历 扣科室 10 元，每漏项一处、扣责任医师 2 元，每 5 处扣科主任 5 元。每 月抽查门诊医师病历各 10 份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、 无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师 2 元，每 50 份达标，奖励科主 任 5 元。 （三）、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐 全无误，漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必须由相关执业医师 6 亲自签名、不能代签，违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的辅助检 查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报 告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆 珠笔。 （四）、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历 10 份，将 评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病 历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出 时必须按病历书写规范的要求完成病历。 （五）、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 20，终末病历 40 份以下的科 室抽 510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、 医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达 90%以上，不达标的科室， 将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室 100 元。对缺项、漏 填、错填者，每处扣住院医师 2 元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师 20 元；每 5 处扣科主任 5 元。缺沟通记录、每次扣住院医师 5 元。核心 制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。对病历 96 分以上的（指大病历）、 每份奖励住院医师 2 元、奖病历书写者 1 元。每 5 份奖励科主任 5 元。 入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情 清楚准确、不漏项者，每份病历奖励 2 元。经医疗质量评审小组检查发 现的丙级病历，每份扣相关科室 300 元，乙级病历每份扣相关科室 100 元。 当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。 六、六、优优秀病案秀病案评评展展规规定定 每年进行一次全院优秀病案展评。 7 1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前 5 名优秀 病案，一年共累计 60 份，再经院病案管理委员会最终出 10 份，进行全 院展览、奖励。 2、优秀病案评审标准（见附件二）。 3、奖励：展评优秀病历 10 份，分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病七、出院病历历回收、保管管理回收、保管管理规规定定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。 2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份 病历超过期限 1 日扣科室 2 元，依此累计到科室人员将病历送至病案 室为止。 3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。 科室应及时修改并于 3 日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历， 病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的 病历，每份扣病案管理人员 2 元，各科室出院病历送病案室前必须码 好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室 10 元、质检护士 2 元。 5、丢失病历每份扣相关责任人 50 元，扣科室 300 元。病案室半年 统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数 =出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历 处理。 八、关于病八、关于病历历首首页页填写的相关填写的相关规规定定 1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员 不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的 要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有 8 的、要画“-”来表示。 注：从即日起病案注：从即日起病案质质量管理按此量管理按此规规定定执执行。行。 附件一附件一 病案病案质质量量单项单项否决内容否决内容 1、首页医疗信息未填写。 2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病 历)。 3、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误。 4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊 断依据或鉴别诊断和诊疗计划。 5、缺三级查房记录。 6、缺手术记录（为丙级病历）。 7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论 记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。 8、危重病例 24 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 9、疑难或诊断未确定的病例 72 小时内缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录。 10、缺死亡病例讨论。 11、缺危重、死亡前的抢救记录。 12、缺术前第一手术者查看病人的记录。 13、缺麻醉记录单。 14、产科无新生儿记录。 9 15、缺出院记录或死亡记录。 16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。 17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。 18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。 19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签名。 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。 23、病历中摹仿或代替他人签字。 24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书 写病历。 25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。 26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。 27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。 附件二附件二 优优秀病案秀病案评审标评审标准准 1、病历书写字迹工整，签名规范。 2、病历首页填写完整、正确。 3、入院记录 (1)主诉简明完整可导致第一诊断。 (2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别 诊断资料，记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。 (4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细， 专科检查记录完整。 （5）实验室检查、器械检查齐全。 （6）入院 3 日内明确诊断，主要诊断无遗漏。 10 4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。 5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医 师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。 6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。 7、医患沟通记录完善。 8、疑难危重病历讨论、手术前