眼部整形重建手术中的技术

眼部整容重建手术 图 2 手术中的图片（A）用 Ellman-Javate DCR 电极切割鼻粘膜。 （B）用 kernson 打空器实施骨切开术 （C）用 ellman-Javate DCR 电极进行眼囊切割 （D）Bicanali cular intubation of the nasolacrimal fistula （E）Mitomycin 浸泡的棉花球用在 Ostium 3 分钟 图 3 (A) 内腔镜照片显示：盐管制材料从 Griffiths 鼻腔中涌出；（B）并且在 bicanalicular 盐管制材料周围暴露出集中结疤和侵入性的 Ostium；（C）在轴两端底 部 5mm 处有携有 flange 的 Griffiths collar button catheter;（D）内腔镜照片显示在去 掉 Griffiths button 后露出鼻内 DCR Ostium；（E）在去掉 Griffiths Collar 后露出带 有盐管制材料的痊愈的鼻内 Ostium。 内腔镜下射频 DCR 和 Griffths 图和（collar Button）1904 年 Addeo Toti 第 1 次 描述了 DCR 外部。Dupuy-Dutemps 和 Bourguet 于 1921 年把眼 SAC 引进到鼻腔瘤 修正和原始技术，自从那儿之后，外部入口保持着金质水准。和其它手术管理战略 不同，标准外部 DCR（SEDCR）电流成功率在 80%-99%之间。 参考氩激光在鼻腔内连接到 1990 年首次面世的 DCR 接口，以及氩激光、碳氧 化物和钾 titany 磷酸盐激光的研究，钬、钇、铝（YAG）激光作为鼻腔泪手术的附 属工具，这些年已经普遍运用。用钬、YAG 激光进行鼻腔手术的成功率为 67.3%- 85%之间。 射频技术在鼻内腔 DCR 中的运用于 1993 年由一位作者(R.M.J)提上日程，取代 笨重而昂贵的激光设备，这是将鼻腔内接口和 DCR 相连接的简单设备（表 1） ，并 带有 Storz 内窥镜。Ellman 射频主机和 Ellman-Javate 电极用于手术前 epiphora 确定 和被阻塞的排泄管。内腔镜射频 OCR（ERA-DCR）的初步技术于 1993 年阐述的成 功率为 90%。从那以后，ERA-DCR 已经做了几个修正。目前，加上 mitomycin 和 Griffiths collar button 来提高鼻腔内 ostium。成功率达到 95%。 手术技术 将 4% lidocaine 喷洒在鼻粘膜后，ipsilateral 鼻孔的粘膜进行初期神经血管收缩， 用 0.05%的 oxymetazoline hydrochloride 浸过的棉鼻塞进行。采用局部麻醉混合物， 混合物内带有 1：100,000 epinephrine 稀释液的 2% lidocaine 和带有 hyaluronidase 的 0.75% bupivacainehydrochloride 组成。1 个 20g 的视网膜亮管用抗菌素软膏润滑后插 入膨胀的细小血管直入泪 sac 中最 inferodependent 处确定好位置。将一种 0 0或者 30 0C 固定 storz 内窥镜引入鼻腔中，以便能够通过 video 照相机看到鼻甲骨的前位 区域。一旦亮管头正好位于 Sac 的 posteroinferior 壁，亮管用无菌带固定。 内窥镜放射出的亮光保持在最小设置上可使视网膜亮管的照明达到较好的可见 度。闪烁表明通往泪管的亮管不恰当的同位格。亮光离散区域表明 rhinostomy 区域。 在内窥镜下，粘膜上注射进 lidocaine-bupivacaine-epinephrine 溶液。在鼻粘膜 20mm 区域用电极切除，可变化长度的电极和 Ellman 主机相连（示图 1A、2A） 。 the incised 粘膜 is then lifted off with a freer periosteal elevator 。刮匙用来给 rhinostomy 预期的位置打孔，用 kerrison 打孔器，ostium 被拉长 10-15mm 尺寸。 （示图 1B-C 和 2B）the rhinostomy included part of the frontal process of the maxilla (anterior lacrimal crest) rhinostomy 包括鄂骨前部（前泪顶） ，泪 Sac 的后 2 下部和前下方管壁，然后用 Ellman-Javate DCR 电极切除，这要通过用亮管确定 5-10mm 帮助做 sac 壁缺口。 （图 1D，2C）很难看到的泪 sac 用 Aquayel 润滑， Aquagel 被引进小血管。这是为了避免在切割中伤害普通血管。较短的 DCR 电极 用于正常或被拉长的泪 sacs，而较长电极对到达愈合的泪 sac 是非常必要的。另外 sac 边缘细胞用 blakesley 镊去除。Ellman-Javate DCR 电极和 blakesley 鼻镊子的 用途是可进行直接观察，泪 sac 的生检视法在承受激光 DCR 的那些案例中是不可 能的。 当鼻粘膜, rhinostomy 和泪 sac 开口具有正确的尺寸，在这个区域上粘膜用浸 了 0.5mg/ml mitomycin 溶液的棉球治疗，等待 3 分钟。为了禁止 fibroblastic 繁殖 （示图 1F,2E） 。残余的 mitomycin 从手术部位和使用无菌盐的鼻腔内被充分地清 洗。 鼻泪管的 Bicanalicular intubation 用一种 visitec modified 5013 泪 intubation 完 成，泪 imtutation 装有恢复设备通过外部 naris 带出试管（示图 1E，2D） 。Griffiths 圈钮（Griffiths 鼻导管 5206 号 visitec）置于细管的探针处，通过鼻孔推进，鳄鱼 皮镊子带出骨头缺口（示图 1G，3A） 。试管然后系上两个方形结，用 5-0 丝线缝合， 然后被剪成相当于鼻腔的长度。在内窥镜下观察，在 silicone stent 周围通过泪清洗 漏管而被公开确认。 手术后护理 将氧化了的有再生能力的纤维物质用镊子放入鼻甲骨中部，并进行术后止血。 此种材料会本能地吸收。 手术后药剂包括 ofloxacin 眼睛溶液每天使用 4 次，鼻盐水每天清洗 3 次，这在 鼻子用 fluticasone propionate 喷洒之后进行，并在第一天手术后开始。病人在手术 后第 1 个星期以及在第 2 个、第 3 个星期内进行眼泪清洗和去除鼻腔残留物，这一 切都在内窥镜下进行。接下来在 1-2 月间进行。两种盐试管和 Griffiths 圈在手术后 6-12 个月内去除。手术后 ostium patency 通过眼泪灌输进行评估，通过内窥镜下 观察 flourescein dye 从眼泪 meniscus 流进 DCR Ostium 进入鼻腔。 评论 内窥镜下眼泪手术在避免外部结疤和限制对鼻泪管伤害的程度已取得初步进展。 因为这些因素，复原通常更快，获得最小程度流血，病人能尽早返回学校和单位。 眼泪手术尽管是一种侵入性小的方法，但成功率据报道较传统方法低。上面的具体 因素在降低成功率方面起着作用，这对于内窥镜眼泪手术很重要。 ERA-DCR 和内窥镜激光 DCR 相比是极好的并且较便宜的设备。我们的经验表 明在手术技术中附加修饰、矫正的手段、手术细节的掌握和仔细的手术后操作程序， 就会提高成功率。 自从 1904 年 Toti 提出 DCR 概念，DCR 为矫正鼻腔内泪管闭塞进行多种改进。 在它的演进过程中，手术技术指导阐述了手术失败的原因是缺少鼻 ostium。失败的 内窥镜激光 DCR 程序通过内窥镜让我们看到在细血管盐试管周围集中结疤以及在 bicanalicular silicone 试管周围暴露出增加的 ostium 现象。John D. Griffiths, MD， 一位来自 Nebraska 眼科医生，声明通过鼻粘膜可以采用直径较大的 stent 材料就 地创造出一种较长的鼻粘膜 ostium。为了分享此法，我们开始在 ERA DCR 上使 用 Griffiths 圈。Griffiths 圈在 1991 年由 Griffiths 第一次使用在 SE-DCR 上。 它是一种为在泪窝中进行短暂保留和延伸通过 5-6 个月的鼻粘膜而设计的鼻泪 3 管。在 SE-DCR 和内窥镜下，导管包裹着 silicone intubation 试管保护鼻 Ostium。 圈钮被放在导管轴 5mm 处凸出边缘，这实际上消除了导管移动进入鼻腔，使泪 sac 恶化。圈钮的设计，圈钮凸出边缘使导管稳定，圈钮近端边缘卡在鼻骨上，鼻 骨张开处位于球状肌肉下，圈钮侧面躺在鼻粘膜上。导管凸缘间距 5mm，内腔 3mm。前部和后部凸缘的扁平盖的轮廓直径有 12m，厚 0.5 mm，使导管的放置和 去除有伸缩性。12mm 直径的近端凸缘圈可收紧将近 8mm，非常适合泪窝，令人 满意。在办公室能够非常容易地去除导管。 因为正常粘膜 l 下垂物不能制造，并且 rhinostomy 较小。这也就是 Griffiths 圈 钮显示出最大优势的地方。 Mitomycin 是使鼻腔内部和外部 DCR 程序标准化的另一个辅助条件。这种 antimetabolite 现在正使用在内窥镜鼻腔内 DCRS 上来阻止 osteotomies 暴露。 Mitomycin (0.5mg/ml) 用在 ostium 位置 3 分钟，然后手术位置和鼻孔用常用盐强 力冲洗。它的主要目的是为了更正治愈程序，禁止 DCR 手术后几个月里禁止 fibroblastic 繁殖和结疤来保持最后大块 ostectomy 面积。在内窥镜下鼻腔内 DCR 上的 mitomycin 的病理效果包括降低稠度和粘膜的细胞质。Kaoetal 报道外部 DCR 手术中 mitomycin 在保持大块骨切开术的尺寸最有效。他们也观察到缺少 septo-骨 切开术胶和在普通小血管开口周围结疤。 Griffths 在 DCR 外部使用圈钮的成功率失败一事于 1991 年报道出来，但却证 实了它提高治疗成功率的潜能。Griffiths 在这次研究中使用和 ERA-DCR 早期报告 相比确实显示了它的成功率。1995 年研究的整个程序都使用了相同手术步骤，显 示了 90%成功率。较 ERA-DCR 先前工作的变化包括使用了 mitomycin 和放入 Griffiths 圈钮于骨切开术位置。在手术后的时间里试图保持 ostium 的适当尺寸，这 些是采用的最初的附加措施。mitomycin 和 Griffiths 圈钮提高了 ERA-DCR 成为率 近 95%。这被解释为阻止在 rhinostomy 位置的软组织恶化结疤的可能性， rhinostomy 位置被证明是 DCR 失败的原因，特别在手术程序中没有被缝合的粘膜 l 下垂物。 （示图 1H，3D）DCR 失败是由细小血管系统关闭引起的，关闭通过维持 血管 intubation 一个延长期而已经进行有效地管理（示图 3E） 。mitomycin 成为鼻 ostium 关闭的溶液。直到今天，关闭是 DCR 失败最常见的原由。鼻腔内 Griffiths 圈钮已经显著提高了我们的成功率。 手术技术 1、有 0.005% oxymetazoline hydrochloride 的棉花塞进鼻子。 2、部神经前部、ethmoidal 和内部区域障碍麻醉。 3、0 o固定 storz 内窥镜附在 video 照相机上被引入鼻子。 4、中段鼻甲骨前部检查。 5、20 标准规格的视网膜亮管插入润滑过的小血管并抬高至 sac 窝。 6、通过内窥镜可看见视网膜亮管发出的光束形成的圆点标记下 rhinocomy 位置。 7、用 lidocaine 2% 混合有 1：100，000 opinephrine 溶液流入圆点上的鼻腔内 粘膜进行局部麻醉。 8、特别设计的电极，和 Ellman 射频机结合使用的 ellman-Javate DCR 的电极， 用于切割并且血凝直径 20mm 的鼻腔内粘膜。 9、用一个刮匙在 rhinostomy 位置的骨头上做孔 10、 由 kerrison 敲击拉长的区域包括鄂骨前部。 4 11、 用 viscoelastic 材料膨胀 saco。泪 sac 后下壁在缺口用 Bowman 的探针实施切 割而不损坏常见的小血管。万一泪 sac 被拉长，用稍短的电极切除细胞组织壁，愈 合的泪 sac 用较长的电极达到 sac。 12、 鼻泪管的 Bicanalicular silicone intubation。 13、 用棉球浸过的 mitomycin 放置在 ostium 中 3 分钟用来禁止 broblastic 繁殖。 14、 Griffiths 鼻管 5206 号包裹着小血管探针穿到鼻孔并且用镊子带出多骨的缺口。 15、 围绕着 silicone stent 泪灌输证实了 putency 程度。 感谢 我们非常感谢 Susan Lrene E、Lapid-Lim MD、Ronaldo A、Santiago MD、