眼科急诊及处理

眼科急症眼科急症 失明的危险让病人们对眼外伤感到恐惧。医生们必须快速且准确 地对眼科急诊病人进行分流，以便提高患者治疗成功的可能性。许多 的急诊情况需要眼科会诊，但是首诊医生可以做出一些关键的处理以 避免严重损害的发生。 (一一)急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼 在急性闭角型青光眼发作时，眼前房房水流出通道的梗阻造 成了眼内压（IOP）的升高。其症状包括突然发生的剧烈眼部疼痛，头 痛，恶心和呕吐，视物模糊且有光晕，甚至视力丧失。其体征包括结 膜充血，角膜水肿（光反射不规则或外观稍浑浊） ，中等散大且无反应 的瞳孔，浅前房的证据，以及 IOP 远远大于 21 mm Hg。治疗着重于降 低 IOP，抑制炎症反应，以及使房角重新开放。优先使用的药物有乙酰 唑胺，表面 受体阻滞剂，和外用甾体类药物。在初步治疗后一小时 可使用匹鲁卡品来开放房角。此外还应立即请眼科会诊 1. 诱发因素：诱发因素： 眼局部应用散瞳剂； 全身应用抗胆碱药物； 眼过度调节(看书)在光线暗的地方(暗室或电影院)； 情绪波动。 2. 解剖因素：解剖因素： 眼轴短 晶状体相对大 前房浅 晶状体虹膜膈轻度前移 3. 瞳孔阻滞机制：瞳孔阻滞机制： 由于瞳孔缘与晶状体前面相贴较紧，而使房水经瞳孔由后房流 人前房时，遇到一定阻力，当此阻力增加时，后房压力增高，致使虹 膜根部向前移位遮挡小梁组织，导致眼压升高。 4诊断：诊断： 临床分期： 临床前期 先兆期 急性发作期 间歇期 慢性期 绝对期 主要体征： 急性发作时眼压明显升高(可达 50mmHg 以上)。 角膜雾状水肿浑浊。 眼前房浅。 瞳孔中度散大、固定。 前房角关闭。 结膜混合性充血。 视野 早期可以无缺损 进展期可有视野的损害。 前房角镜检查 前房角镜检查下可见到前房角闭锁、粘连。 由于角膜水肿可能无法检查眼底或视野。 5.鉴别诊断 注意和急性虹膜睫状体炎鉴别。后者多发生于青壮年，常 累及双眼，有反复发作史。虹膜睫状体炎时瞳孔缩小，前 房不浅，眼压往往偏低，可与急性闭角型青光眼发作时的 前房变浅，瞳孔散大和眼压升高作出鉴别。 ( (二二) )视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞表现为突发的无痛性视力丧失，通常 由栓子，动脉粥样硬化，血管炎，血管痉挛，或凝血功能障碍所引起。 其往往会出现瞳孔传入障碍。眼底检查在发病早期可能是正常的，但 是之后视网膜会逐渐出现浑浊肿胀，并继而发白（与视网膜缺血坏死 相关） ，经典表现为黄斑中心凹处的“樱桃红点”（箭头所指） 。在 20%的 病例中可直接观察到栓子。紧急治疗包括扩张视网膜中央动脉，具体 方法有将呼出的二氧化碳重复吸入，或将 5%的二氧化碳与 95%的氧气 混合吸入，以及舌下含服硝酸甘油。闭眼后轻轻按摩眼球可能会使栓 子脱落并向远端游走。其它治疗方法包括静脉滴注乙酰唑胺或甘露醇， 前房穿刺，和小梁切除术。 视网膜中央动脉阻塞(CRAO)能引起瞬间失明，是一种严重的致盲眼 病。本病发病急，多见于单眼，也可双眼，任何年龄皆可发病。 .病病 因：因： 血管痉挛； 血管栓塞； 血栓形成； 血管受压。 临床表现临床表现: : *视力骤降或突然失明，分支阻塞 则视野某一区域突然出现阴影。 *瞳孔散大，直接对光反应消失 网膜水肿,灰白色混浊,后极重、周边轻 黄斑区“樱桃红斑” 视盘色淡，边界模糊 分支阻塞(BRAO)：该动脉分布区视网膜呈灰白水肿 治疗：争分夺秒，积极抢救治疗：争分夺秒，积极抢救 降低眼压:立即反复按摩眼球 ； 前房穿剌术； 降眼压药物； 眼内压降低 血管扩张 栓子进入小血管 吸氧：含 5%二氧化碳的氧气 血管扩张剂 亚硝酸异戊酯(吸入) 硝酸甘油片(舌下含服) 皮下或肌注乙酰胆硷 0.1-0.2g 还可注射阿托品 1mg 或妥拉苏林等 、眼外伤、眼外伤 第一节第一节 概概 述述 眼外伤：机械性、物理性和化学性等 因素直接作用于眼部，引起眼 的结构和功能损害。 第二节第二节 眼眼 球球 钝钝 挫挫 伤伤 是机械性钝力撞击眼球及其附属器所造成的损伤，引起眼内 多种结构的病变 第三节第三节 眼眼 球球 穿穿 通通 伤伤 由锐器或高速飞行的固体碎屑造成眼球壁的全层裂开，伴或 不伴有眼内损伤或组织脱出 病因：金属碎屑、刀、剪、针等 部位：角膜； 角巩膜； 巩膜。 诊断：诊断： 1.外伤史 2.症状：眼痛、视力下降、 “热泪”流出 3.体征： 1）眼球软、眼压低； 2）角巩膜有伤口； 3）前房浅或消失； 4）虹膜穿孔； 5）瞳孔变形。 6）色素膜或眼内容脱出； 7）晶状体囊破、混浊； 8）眼底出血； 9）眼内异物存留 治疗：治疗： 原则：初期缝合伤口；防止感染等并发 症；必要时行二期手术。 1.1.及时清创修复伤口：及时清创修复伤口： 1）伤口 3mm、未闭合、有嵌顿者应缝合； 3）脱出的虹膜时间短（24h） 、无污染者： 可用抗生素清洗后 复位。否则应予剪除。睫状体勿剪，予复位。 4）脱出的晶状体、玻璃体清理切除。 2.2.防治感染：防治感染： 1）清创后结膜下注射抗生素； 2）注射抗破伤风血清； 3）全身应用抗生素、皮质类固醇； 4）术后涂抗生素眼膏、包眼、散瞳。 3.3.并发症的处理：并发症的处理： 1）眼内炎； 2）交感性眼炎； 3）外伤性 PVR。 4.4.其他：止血、止痛、扩瞳其他：止血、止痛、扩瞳 、二期手术、二期手术 第四节第四节 眼异物伤眼异物伤 一、眼球外异物一、眼球外异物 眼睑异物； 结膜异物； 角膜异物； 眼眶异物。 二二. . 眼眼 内内 异异 物物 角膜斑翳； 白内障； 球内异物伤 ； 铁质沉着症； 铜质沉着症； 眼内出血； 眼内炎 诊断：诊断：外伤史； 伤口； 穿通伤表现 虹膜穿孔； 晶状体局限性混浊； 眼底检查：前房角镜或三面镜检查； ERG 检查； 影像学检查； 治疗：治疗：手术摘除。 第五节第五节 眼眼 附附 属属 器器 外外 伤伤 一、眼一、眼 睑睑 外外 伤伤 眼睑水肿、出血； 皮肤、睑板、全层裂伤； 泪小管断裂。 二、眼二、眼 眶眶 外外 伤伤 眼眶骨折； 眶内出血、血肿； 视神经挫伤； 复合性损伤。 第六节第六节 酸酸 碱碱 化化 学学 伤伤 眼球的化学烧伤（不论酸碱）对于眼睛来说都可能是灾难性的。 眼部化学烧伤常在接触相关物质后立即表现为疼痛，并伴有眼睑痉挛， 流泪，和视力受损。常见的碱性化学物质包括用于化肥生产的氨水， 用于清洁下水管道的氢氧化钠（烧碱） ，以及存在于石灰浆和水泥中的 氢氧化钙。碱性物质具有亲水和亲脂两性，因此可快速穿透细胞膜。 氢氧根离子可诱发细胞膜的皂化反应和细胞死亡，且同时可破坏细胞 外基质（液化性坏死） 。角膜基质浑浊且透明性丧失是一项常见体征。 引起化学烧伤的常见酸性物质包括存在于汽车电池内的硫酸，漂 白剂中的亚硫酸，以及用于游泳池净化的盐酸。酸所造成的破坏要弱 于碱性物质，因为许多角膜蛋白质可结合酸并起到化学缓冲的作用。 除此之外，凝固的组织也可作为屏障防止酸的进一步渗透（凝固性坏 死） 。化学烧伤的治疗应该在入院前就立即开始，使用大量水进行冲洗， 并且在患者进入急诊室后继续使用乳酸林格氏液或生理盐水冲洗。若 有可能，应对眼部的 pH 值进行测量，但该测量不应使治疗延缓。另外 还须对患者作出紧急的眼科评估，以便明确受伤程度，以及是否可用 甾体激素治疗。最终可能会导致角膜表面的瘢痕愈合 眼部辐射性损伤、紫外线损伤眼部辐射性损伤、紫外线损伤 病因病因：电焊、雪地、高原 机制：机制：紫外线光化学作用 蛋白质凝固变性 角膜上皮坏死脱落 表现表现：异物感、刺激症状、双眼发病 眼眶蜂窝织炎眼眶蜂窝织炎 眼眶蜂窝织炎典型表现为发热，眼睑发红、肿胀、触痛，且近期 常有鼻窦炎或上呼吸道感染病史。将眼眶