突发性耳聋中西医治疗进展

突发性耳聋中西医治疗进展突发性耳聋中西医治疗进展 【摘摘 要要】 突发性耳聋（简称突聋）也称特发性耳聋、急性特发性感音神经性听力损失，是指在 72h 内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降20dBHL。我国突聋发 病率近年来呈上升趋势，中、西医病因和病理机制尚不明确，因此在治疗上缺乏针对性，存在治疗方案多 样化及疗效差异大等问题。 【关键词关键词】 突发性耳聋：中西医；治疗 突发性耳聋（简称突聋）也称特发性耳聋、急性特发性感音神经性听力损失。是指在 72h 内突然发生 的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降20dBHL1。临床表现为突然发 生的听力下降，可伴耳鸣、耳闷胀感、眩晕等。我国突聋发病率近年来呈上升趋势、年龄也趋于年轻化2， 但尚缺乏确切流行病学数据。据国外文献报到美国突聋发病率为 5-20 人/10 万，每年新发约 4000-25000 例3。我国突聋多中心研究发现，突聋发病率中位数为 41 岁，男女比例无明显差异，左侧略多于右侧4。 突聋病因和病理机制尚未明确。西医学存在多种假说包括：病毒感染学说、微循环障碍学说、膜破裂 学说、免疫学说、内淋巴积水学说、血管病变学说以及应激学说5等。中医学认为其病因病机在辨证分 型方面尚未规范化，综合诸家学说可总结如下：实证有外感风热、肝火上扰、痰瘀互结、痰火蕴结、气滞 血瘀等；虚证有肝肾阴虚、脾胃虚弱、气血亏虚、肾阳亏虚等；其中血瘀耳窍为最主要病机6。由于在 病因上未能明确以致在治疗上缺乏针对性，存在治疗方案多样及疗效差异大等问题。笔者就目前中西医治 疗突聋现状做一综述。 1 西医西医 1.1 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 目前糖皮质激素被认为对各型突聋均有效，越来越多的学者倾向于将口服或静脉应用糖皮质激素药物 治疗突聋作为首选7。糖皮质激素作用机理主要是糖皮质激素通过与内耳细胞浆中广泛存在的糖皮质激 素受体结合发挥作用8。结合后形成激素受体复合物进入细胞核内，增加或减少基因转录，抑制炎症 过程中某些环节。糖皮质激素同时还扩张痉挛血管，降低对缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢 复正常; 此外糖皮质激素还具有弱盐皮质作用，能影响水盐电解质的跨膜运输和转运，对维持内淋巴液的 平衡有重要意义9。 常用糖皮质激素有地塞米松、甲泼尼松龙、氢化可的松、泼尼松龙、倍他米松。激素可全身给药也可 局部给药。地塞米松既可全身用药也可局部用药，用途比较广；泼尼松龙和氢化可的松大多全身用药；甲 泼尼松龙和倍他米松较多的用于局部用药10。全身给药包括口服、静脉注射,局部给药包括鼓室内注射或 耳后注射,建议首先全身给药，局部给药作为补救性治疗1. 糖皮质激素治疗突聋的疗效存在着相当多的影响因素，例如糖皮质激素的剂量、浓度、给药时机、频 率、用药时程、药物的选择等，很难对不同的研究结果进行比较10。仍需更多的临床试验及研究来提供 有效的治疗方法及评价标准。 1.2 血液流变学治疗血液流变学治疗 耳蜗的供血来自迷路动脉，当各种原因引起耳蜗供血障碍时，由于缺血、缺氧可能导致突发性耳聋 11。内耳 MRI 检查发现部分突发性耳聋患者迷路中存在高信号，提示可能是出血所致，故认为内耳出血 可能是部分突发性耳聋患者的病因12。以上为从血液流变学治疗途径提供依据，说明改善内耳局部血液 循环是治疗突发性耳聋的有效途径。 治疗以期通过血液稀释、改善血液流动度、抗栓溶栓以及降低黏稠度、纤维蛋白原等，达到扩张血管、 改善内耳供血、改善内耳微循环等的作用。常用药物有低分子左旋糖苷、长春西汀、前列地尔低分子右旋 糖酐、烟酸、罂粟、盐酸培他啶、七叶皂苷钠、杏丁及钙拮抗剂、巴曲酶、蝮蛇抗栓酶等，可用单用或联 合使用，在临床上均取得一定疗效13。 又有观点认为,以扩张大血管为主的药物治疗急性内耳病变时,可能造成血管的“盗血”现象,减少内耳的 动脉血供,故不推荐首选使用14。 1.3 营养神经药物治疗营养神经药物治疗 在突发性耳聋病理研究中发现，无论是微循环障碍还是病毒感染，最终都导致内耳螺旋神经节、蜗神 经及听毛细胞供血障碍，使之水肿，继而变性、萎缩，引起内耳感音功能减退，甚至消失，这就为神经营 养类药物的使用提供了理论基础15。故突聋可能会出现听神经继发性损伤，在急性期及急性期后可给予 营养神经药物1。目前临床常用的神经营养类药物包括：甲钴胺、神经营养因子、三磷酸腺苷、三磷酸 胞苷、脑蛋白水解物、单唾液酸神经节苷脂等。 黎柱杨等16研究发现突发性耳聋患者在常规治疗的基础上运用鼠神经生长因子治疗的临床效果显著， 明显优于常规治疗的临床效果，且治疗后无明显副作用。赵虹17等研究表明神经节苷脂治疗突发性耳聋 疗效显著，可改善突发性耳聋的预后，提高治愈率。国内相关临床研究报道也证实了将甲钴胺作为神经营 养修复的基础药物用于突发性耳聋治疗有确切的疗效18。 1.4 内淋巴减容治疗内淋巴减容治疗 临床有些研究特别是电生理检查证明，急性低频听力下降常提示膜迷路积水，用脱水的治疗方法比首 选血液动力学的治疗好19。目前常用的脱水方法包括甘露醇及甘油果糖的静脉快速滴入20。有文献报 道有个别患者在使用甘露醇后出现了不可逆的听力下降。所以在使用脱水剂治疗突发性聋时应严格掌控适 应症，主要针对有明显内耳水循环有扩张的或是听力严重下降的患者20。 1.5 离子通道阻滞剂治疗离子通道阻滞剂治疗 利多卡因是一种离子通道的阻滞剂，可有效影响感觉细胞、血管纹细胞及内毛细胞，导致离子通道离 子转运，达到治疗的目的21。现在研究表明，利多卡因可以使耳蜗和前庭的感受器功能发生改变以改善 内耳微循环并减轻内耳淋巴积水，这样可以起到治疗耳聋的作用22。另有研究证实，在常规使用药物治 疗耳鸣的基础上加上利多卡因治疗突聋伴耳鸣疗效显著，总有效率可达 87.523。 1.6 高压氧治疗高压氧治疗 敖忠等24认为高压氧治疗能提高血氧含量，有利于改善内耳微循环，恢复螺旋器细胞功能，保护毛 细胞，防止变性坏死。张海东等25对高压氧治疗突发性聋 56 例疗效观察发现：高压氧治疗可作为该病 首选。但我国目前单纯用高压氧治疗突发性耳聋病例较少，一般选用高压氧结合其他疗法的综合治疗方案。 其中高压氧治疗结合激素临床使用较多，其疗效较单一疗法明显增强26。研究发现其他治疗方法结合高 压氧治疗时均能在一定程度上增强疗效。 1.7 其他治疗方法其他治疗方法 除上述治疗方法外，还有清除病理性蛋白质、干细胞移植、星状神经节阻滞、镁制剂、维生素治疗、 抗氧化剂的治疗、神经介入治疗、利用声音信息辅助治疗、声频共振治疗、超短波治疗、He-Ne 激光、 卡波金、体外反搏治疗、以及圆窗置管微泵灌药治疗等方式，在既往相关文献报到中可知均或多或少的取 得了一定疗效。 2 中医中医 2.1 中药汤剂中药汤剂 突发性耳聋发病急，病程短，骤发单侧或双侧耳聋，属于中医学“暴聋”范畴。古今医统耳证门 谓：“耳聋证，乃气道不通，痰火郁结，雍塞而成聋也。”在突聋的中医治疗中基本遵循课本辨证论治，中 医耳鼻喉教材将耳聋辨证分为六型27即：外邪侵袭证，治宜疏风清热，宣肺通窍。方药银翘散加减； 肝火上扰证，治宜情感泄火，开郁通窍。方药龙胆泻肝汤加减；痰火郁结证，治宜化痰清热，散结通 窍。方药清气化痰丸加减；气滞血瘀证，治宜活血化瘀，行气通窍，方药通窍活血汤加减；肾精亏损 证，治宜补肾填精，滋阴潜阳。方药耳聋左慈丸加减。气血亏虚证，治宜健脾益气，养血通窍。方药药 归脾汤加减。 据相关研究也发现中医药治疗突聋具有显著的疗效。补阳还五汤联合小柴胡汤加减治疗突聋， 具有 较好的临床效果28。在西医常规治疗的基础上加用通窍活血汤治疗突聋具有较好的临床效果29。朱天 民等30对 60 例突聋患者给予血府逐瘀汤治疗,发现突聋患者椎基底动脉血流速度及脑血流参数都有不同 程度改善,认为活血化淤方药可改善突聋患者内耳及脑干的神经功能和供血状况。彭清华31等在西医治疗 基础上辨证选用半夏白术天麻汤,总有效率大大提高。范红梅等32研究发现启聋汤治疗突发性耳聋疗效理 想，无不良反应。 证治准绳云“暴聋”之病是“经脉欲行而未通”，说明暴聋源于经脉气血的淤滞。诸多学者认为各种 病因病机最终都会发展为血瘀耳窍。因此应用活血化瘀药治疗暴聋具有其理论依据。常用方剂为补阳还五 汤、通窍活血汤,血府逐瘀汤等，也可在辨证选方后酌情加入活血化瘀中药治疗，如：丹参、红花、川芎 以及赤芍等33。 2.2 中成药制剂中成药制剂 中成药制剂在突聋的治疗中发挥重要作用。乔占清34等发现采用葛根联合川芎嗪治疗 49 粒突聋有 效率达 88.68，远超采用三磷酸胞苷二钠 、氟美松及维生素治疗的 49 例对照组。高楠35等研究发现 银杏叶提取物在突发性耳聋患者临床治疗中的应用，不仅能够有效提高患者的临床疗效，而且能够改善患 者的纯音听阈与血液流变，意义重大，可在临床治疗中推广使用。此外常用的中成药制剂还有剌五加注射 液、复方法丹参注射液、当归注射液、灯盏花注射液等。 2.3 中医特治疗中医特治疗 2.3.1 针刺针刺 针灸治疗耳聋有着悠久的历史，针灸甲乙经中记载许多穴位可以治疗耳聋36。临床研究也表明 突发性耳聋在药物治疗的基础上配合针灸治疗比单纯药物治疗效果更好，针灸治疗突发性耳聋疗效确切 37-38。据研究发现针刺相关穴位能够引起耳部肌肉和血管的舒缩，增强内耳毛细血管的通透性，加快耳 部血液微循环，提高血氧含量，改善内耳神经功能，促进恢复受损毛细胞，降低血液黏稠度，改善局部或 全身的缺氧缺血状态39。 2.3.2 电针电针 电针治疗的原理与针刺治疗基本相同,还融合了电场对耳部组织离子引导定向的作用，加强对穴位的 刺激。研究表明：针刺联合常规药物治疗，电针联合常规药物治疗，针刺联合电针治疗，针刺联合艾灸治 疗都能获得较好的突聋治疗效果40。 2.3.2 穴位注射穴位注射 穴位注射法是将药物注入相关穴位而产生效应的一种治疗方式，是对传统针刺的发展。通常选取耳穴 注射(如听宫、耳门、完骨、翳风等穴)，在穴位注射 0.2-0.5ml 维生素或其它营养神经、扩张血管、阻滞离 子通道的注射液，通过注射针和药物的双重刺激，增强对穴位的刺激量，研究认为这类刺激可以影响神经 系统，反射性的通过神经-体液系统发挥作用41。 2.3.3 耳穴压豆耳穴压豆 耳穴压豆是采用王不留行籽刺激耳廓上的穴位或反应点，从而达到治疗目的。突聋患者的常选耳穴为 皮质下、内分泌、肝、肾、外耳、内耳等。黄晓芳42在对 46 例患者的耳穴压豆治疗中得出加入耳穴治 疗组的治愈率高于对照，有统计学意义。同时认为中医耳穴压豆法结合常规治疗，疗效显著且安全无痛。 2.3.4 其他治疗其他治疗 中医是一座巨大的宝库，除以上提及的传统治疗方式外尚还有头皮针、眼针、项针、腹针、艾灸、中 药雾化、中药熏洗、穴位敷贴、推拿、拔罐、刮痧、鼻针、揿针、埋线等治疗方式，掌握好相关适应症及 禁忌症后选择适当的治疗方式有助于患者的康复。 此外，情志因素对突聋发病及预后影响较大43，适当的心理干预及健康教育在提高患者的康复率和 生活质量具有重要临床意义44。 突聋倡导综合治疗，合理的联合用药比单一用药效果要好4。突聋有一定的自愈率，文献报告为 32一 6545，但也有报到称该数据可能被高估。故适当的治疗的必不可少的，怎样更根据患者实际情 况选择适当的治疗方式是临床医生面临的重要抉择。 回顾近 10 年来对突发性耳聋的诊断已基本明确，但究其治疗水平仍处于探寻阶段，并未有明显突破。 在以往诸多学者的共同探寻中仍存在生理、病理、药理等基础部分的缺失。故在往后的诊疗中，需要诸如 病理学，药理学以及临床医学等多学科共同努力，力求共同解决这一医学难题。 【参考文献参考文献】 1 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