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天津市基本医天津市基本医疗疗保保险险 新增医新增医药药机构机构签签署署协议协议申申请书请书 申申请单请单位位 申申请时间请时间 （ （2016 年版）年版） 天津市社会保险基金管理中心 ： 本单位通过自我评价后，符合市人力社保局关于做好 天津市基本医疗保险医药机构新增定点评估工作的通知 （津人社局发201621 号）规定标准，经我方法定代表人同意 和授权，自愿申请签署 2016 年度医保服务协议，配合完成实 地勘察、评估、信息系统建设等工作。 本单位郑重承诺： （1（遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则参加天津 市基本医疗保险新增医药机构申请签署协议工作; （二）所提供的一切材料都是真实、有效、合法的; 不弄 虚作假。捏造、伪造、篡改引用资料或其他证件文件等； （三）不损害国家利益、社会公共利益或者患者的合法权 益; （四）不向经办人和评估专家行贿; （五）不出卖资质，转让机构; （六）不扰乱申请秩序。 本机构若有违反本承诺内容的行为，愿意承担法律责任， 愿意接受相关行政主管部门作出的处罚，愿意接受取消两年 申请签署协议资格。 附：新增定点医药机构申报表 新增定点医药机构申报表 医疗机构零售药店 申报类别 （医院/门诊部/口腔门诊部） 申报类别 （医院/门诊部/口腔门诊部） 医疗机构执业许可证 （取得时间：年-月-日） 医疗机构执业许可证 （取得时间：年-月-日） 建筑面积 （平米） 建筑面积 （平米） 建立信息管理系统 （是/否） 建立信息管理系统 （是/否） 有无医疗事故 （有/无） 有无医疗事故 （有/无） 有无违法违规情况 （有/无） 有无违法违规情况 （有/无） 职工总数 （人） 职工总数 （人） 执业职工数 （主任医师，人) 执业职工数 （药师，人) 执业职工数 （副主任医师，人) 执业职工数 （人营业人员) 执业职工数 （主治医师，人) 执业职工数 （护师，
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