社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷成人健康调查问卷 编号：编号： 各位朋友： 谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将 作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地 选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。 再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄 18 周岁以上的人) 第一部分第一部分 基本情况基本情况 一、个人基本情况 1.姓名： 2.性别：男； 女。 3.出生日期： 年 月 日（阳历阴历）; 年龄（周岁）： 岁 4.身高： cm 体重： kg 5.民族：汉族；少数民族（具体民族是： ） 。 6.目前的职业： 专业技术人员；商业、服务业人员；农业生产人员； 单位负责人；办事人员和有关人员；生产、运输设 备操作人员及有关人员；军人;离、退休人员；学生； 其他 。 7.文化程度： 硕士及以上；本科；专科；高中、中专；初中 及以下。 8.婚姻状况： 未婚；已婚；丧偶；离异。 9.去年您家人均收入是多少元： 2000 以下；20005000；50008000； 800010000；10000 以上。 10.您参加的医疗保险（可多选）： 社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡） ；商业保险 （指个人在保险公司购买） ；公费；自费。 11.您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大: M2，平均: M2/人。 12.家庭住址： 省 市 区（乡、镇） 街道（村） 。 13.联系电话： ，电子邮箱 二、健康史 14.近半年来，您感觉压力大吗？ 没什么压力 一般 大 快要崩溃。 15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？ 完全没有 偶尔有 时有时无 经常有 一直。 16.您近期精神睡眠状况：良好 一般 差 很差。 17.近期有没有出现过以下症状？【多选】 腰酸背痛 腿痛 脱发 胸闷、胸痛 心慌心悸 腹痛腹泻 口腔溃疡 咽喉肿痛 感冒 发烧 咳 嗽 头痛 眼痛 。 18.您是否经常发生下列症状？【多选】 流涕 鼻痒 鼻腔干燥 打喷嚏 鼻塞 皮肤干燥 皮肤瘙痒 咽痒 多痰 皮肤红肿 咳嗽 喘息 。 19.您的视力情况如何？ 深度近视，离了眼镜是半盲 中度近视，能少用眼镜 轻度近视，基本不用眼镜 没有近视，视力很好。 20.既往疾病史：无 有（注明何种疾病 ，服 用何种药物 ） 。 21. 家族中有其他成员也患有该疾病：无 有。 22. 家族中有无遗传性疾病：无 有（注明何种疾病 ）与被调查者的关系（ ） 。 第二部分第二部分 健康知识知晓和行为形成情况健康知识知晓和行为形成情况 23、您认为健康的标准是： 身体没有病；身体健康、心理健康、良好的社会适应 能力；不胖不瘦，身体强壮；能吃能睡无大病；不 知道。 24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）： 戒烟、限酒；平衡膳食；心胸开阔；多吃保健品、 营养品；控制体重；多吃多睡；少静多动；不清 楚。 25、饮酒有什么害处（可多选）： 饮酒害处不大；引起酒精中毒；会增加患肝硬化、 消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；导致意外伤 害；不清楚。 26、您对吸烟的态度： 有害健康；少吸无妨；应酬必须；害人害己； 不清楚。 27、吸烟有什么害处（可多选）： 吸烟害处不大；会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症 的风险；会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围 血管病的风险。会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险； 不清楚。 28、您平均每天的饮酒量： 从不饮酒；偶尔饮酒； 平均每日 2 两以下；平均 每日 2 两5 两；平均每日 5 两1 斤；平均每日 1 斤 及以上。 29、您平均每天的吸烟量： 从不吸烟；偶尔吸烟；14 只；59 只； 1019 只；20 只及以上。 30、你有以下哪些生活方式?（可多选）： 喜好烟酒；吃得比较咸；吃得比较油腻；不控制 体重；生活过度紧张；情绪波动大；作息时间不规 律；甜食吃得多；不吃早餐；无上述生活方式。 31、您主动参加体检的次数： 每年 2 次或以上； 每年 1 次； 每 2 年 1 次；偶 尔体检； 从未参加过体检。 32、你每周运动的次数： 5 次；35 次；3 次。 33、你每次运动的时间（分钟）： 1 小时以上；3060 分钟；1029 分钟；从不运 动。 第三部分第三部分 对健康教育工作的意见对健康教育工作的意见 34.您认为开展健康教育有必要吗？ 很有必要；有必要；意义不大；完全没必要。 35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择 否，请跳过第 36 题） 是；否。 36.您是否参加社区开展的健康宣传活动： 经常参加；偶尔参加； 不参加。 37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得 的（可多选）： 广播电视；报刊、杂志；健康知识讲座；健康工 作人员及医生；墙报、专栏；健康教育资料（如健康 教育处方） ；电话或互连网络；他人告诉的；手机短 信；其他途径 。 38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选） ： 日常生活保健知识； 传染病防治知识；常见慢性病 预防知识； 体育锻炼常识； 医疗急救常识；心理 健康常识； 其他 。 39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可 多选）： 健康咨询；专题讲座；专家义诊； 面对面口头交 流； 小组座谈或互动； 其他 。 40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）： 环境卫生问题；生活习惯问题； 卫生知识缺乏； 慢性病的管理； 健康指导问题； 其他 。 41.您