第二章 心境障碍的防治

第二章 心境障碍的防治 定义 心境障碍是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现 为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、幻想。大 多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。 心境障碍包括双相障碍、躁狂症和抑郁症几个类型。双相障碍具有躁狂和抑郁交替发 作的临床特征。躁狂症或抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作。临床上单相躁狂较少见。 病因和发病机制 1、遗传因素 心境障碍患者中，有家族史者为 30%41、8%。心境障碍先证者亲属患 本病的概率为一般人群的 1030 倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率 远高于其它亲属，并且有早期遗传现象，即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。双 生子研究与寄生子研究更进一步说明心境障碍发病中遗传因素的影响远远高于环境因素。 至于遗传方式、有多种学说，有的认为是单基因常染色体显性遗传，有的认为是性连 锁显性遗传。也有的认为是多基因遗传。 现代分子生物技术的发展，DNA 重组技术和 RFLP 技术为心境障碍的遗传学研究提供了 新的手段，目前认为与心境障碍相关的染色体主要有第 3、4、11、18、19 号常染色体和 X 染色体。另外有研究发现 apoE 基因 e4可能是有认识缺损或有精神病性症状、晚发性老年 抑郁症的危险因素。 2、神经生化改变 心境障碍患者中枢中与五羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素 （NE）能神经递质系统功能紊乱关系最为密切。有研究发现，不论抑郁还是躁狂，患者 CSF 中 5HT 的代谢产物 5羟吲哚乙酸（5HLAA）浓度都是降低的，而 NE 代谢产物 3甲氧基4羟基苯乙二醇（MHPG）在抑郁时降低，躁狂时增高。随着病情的缓解， MHPG 逐渐恢复，而 5HLAA 浓度持续降低，由此说明，5HT 缺乏是躁狂症状和抑郁 症状的共同生化基础，是易患双相障碍的素质标志。但仅有 5HT 缺乏并不一定导致患病， 常兼有 NE 异常才会表现临床症状，NE 异常可能是双相障碍的状态标志，NE 不足出现抑 郁症状，NE 亢进则表现躁狂症状。 3、神经内分泌功能异常 许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑垂体肾上腺轴、 丘脑垂体生长素轴的功能异常。例如通过监测血浆皮质醇含量及 24 小时尿 17羟皮 质醇的水平，发现抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，提示患者有下丘脑垂体肾上腺轴 功能障碍；此外还发现，抑郁症患者不仅血浆皮质醇浓度增高，而且分泌昼夜节律也有改 变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制。还有研究发现重症抑郁患者脑脊液中促皮质激素释放 激素（CRH）含量增加，认为抑郁症丘脑垂体肾上腺轴（HPA）异常的基础是 CRH 分泌过多。 4、心理社会因素 创伤性生活事件与心境障碍发病关系密切。与精神分裂症相比，抑 郁症发生率 92%有促发的生活事件。研究发现人们在经历一些可能危机生命的生活事件后 6 个月内，抑郁症发病的危险性增加 6 倍，提示生活事件在抑郁症发生中起促发作用。还 发现负性生活事件如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或 病故均可导致抑郁症的发生，尤其是丧偶与抑郁发作关系最为密切。经济状况差、社会阶 层低下者也易患病。女性应付应激的能力低于男性，更易患病。长期的不良处境，如家庭 关系破裂、失业、贫困、慢性躯体疾病持续 2 年以上，也与抑郁发生有关。如同时存在其 它严重不良的生活事件，这些不良因素可以引起叠加致病作用。 但应指出，并非所有遭受重大事件者都得病，而且也不是都患心境障碍，本病的发生 还需要从遗传、生理、生化等生物因素的综合作用来全面考虑。 临床表现 1、躁狂状态 躁狂发作的典型临床症状为情绪高涨，联想迅速，动作言语增多。 （1）前驱症状 起病可急可缓，发病前数日即可出现睡眠障碍，如不易入睡或早醒、 白天头昏、疲乏、食欲不振、心绪不宁，有的尚可呈现沉闷抑郁、有人形容为“暴风雨不 久的阴霾” 。有过发病体验的患者，多能预感旧病即将复发，心情更加焦虑不安，以致不眠， 通宵达旦，继之患者不仅不感疲乏，反而精力充沛而发病。 （2）情绪高涨 患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋， 笑逐颜开，洋溢着欢乐的风趣和神态，自己感到无比快乐和幸福。患者这种高涨的心情具 有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。有的患者尽管情绪高涨，但情绪 不稳，变化莫测，时而欢乐愉快，时而激动暴怒。部分患者临床上是以愤怒、易激惹、敌 意为特征，并不表现为情绪高涨，故动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至出现破坏及攻击行为， 但常常很快转怒为喜或赔礼道歉。 患者情绪高涨的同时，自我评价过高，表现为高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气 凌人，不可一世。可出现夸大观念，认为自己是最伟大的，能力最强的，世界上最富有的。 甚至可达到夸大或富贵妄想，但内容并不十分荒谬。有时也可出现关系妄想，被害妄想等， 多诱发于情绪高涨，且一般持续时间不长。 （3）思维联想加快 自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，头脑中的概念接踵而至， 有时感到自己的舌头和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，常表现为言语增多，滔滔不绝、 手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶哑，仍讲个不停。但讲话的内容肤浅，凌乱 不切合实际，常给人以信口开河之感。由于患者注意力随境转移，思维活动常受周围环境 变化的影响致使话题突然改变，讲话内容从一个主题很快转换到另一个主题，表现为意念 飘忽。有的患者可出现音联或意联。 （4）活动过多 表现为精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，且忍耐不住，整天忙 忙碌碌，做任何事情常常虎头蛇尾，有始无终，一事无成。行为轻率不计后果，对自己的 行为缺乏正确判断，常常是随心所欲，处事欠深思熟虑，行为具有冒险性，狂购乱买，任 意挥霍钱财，挥金如土。注意打扮装饰，但并不得体，喜逗乐，招引周围人的注意，甚至 当众表演，乱开玩笑。在工作上自认为有过人的才智，可解决所有问题，乱指挥别人，训 斥同事，如打抱不平，专横跋扈，狂妄自大，自鸣得意，但毫无收获。社交活动多，爱管 闲事，主动与人交往，乐于助人，但往往有始无终，随便请客，爱热闹，经常去娱乐场所， 行为轻浮，好接近异性。自觉精力充沛，有使不完的劲，兴趣广泛但无定性，不知疲倦， 睡眠也明显减少。病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。 （5）躯体症状 由于患者自我感觉良好，精力充沛，故很少有躯体不适体诉，常表现 为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经 亢进的症状如便秘。因患者极度兴奋，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等。 患者性欲亢进，睡眠需要减少，体力消耗过多，食欲增加，有的患者饮食无节制，暴食或 贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而明显消瘦，甚至可衰竭而死亡。躁狂患者常浓 装艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰，性欲增强，自知力多丧失。 （6）其它症状 躁狂发作时，患者的主动和被动注意力均有增强，且漫无抑制，多变 动，常常充满许多细节琐事，对记忆的时间失去正常的分界，以致与过去的记忆混为一谈 而无连贯。在发作极为严重时，患者呈极度的兴奋状态，可有短暂、片断的幻听，行为紊 乱而毫无目的指向，伴有冲动行为，也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症 状，称为瞻妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。 2、抑郁状态 主要表现为情绪低落、忧郁、思维缓慢和言语动作减少或迟缓。 （1）前驱症状 起病多缓慢，可由精神因素或躯体疾病诱发，常有失眠，疲乏，无力， 工作学习效率降低，各种内感性不适。 （2）情绪低落 主要表现为显著而持久的抑郁悲观。终日忧心忡忡，郁郁寡欢、愁眉 苦脸、长吁短叹、心烦意乱、焦虑不安，惶惶不可终日，或紧张激越。自感疲乏无力，精 力不足，不思饮食。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常 爱好的活动也觉得乏味了，任何事情都提不起劲，感到“心里有压抑感” 、 “高兴不起来” 。 程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感。部分患者可伴有焦虑、激 越症状。典型的病例其抑郁心情具有晨重夜轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨较为严 重，而傍晚时有所减轻，如出现此特点则有助于诊断。 在情绪低落的影响下，患者自我评价降低，自感一切都不如人，并将所有的过错归咎 于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。感到自己无能力、无作为，觉得 自己连累了家庭和社会，回想过去，一事无成，看待将来悲观失望。在悲观失望的基础上 产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时产生罪恶妄想。甚至有强烈的自杀欲望。还 可出现关系妄想、贫穷妄想、被害妄想等。 （3）思维联想缓慢 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好象 生了锈的机器” ， “脑子象涂了一层浆糊一样” ，对问话反应迟钝，注意集中困难，记忆力减 退、脑子苯，联想困难。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难， 严重交流无法顺利进行。随着症状加重，患者觉得活着没有什么意义，而常有自杀企图和 行为。 （4）意志活动减弱 表现为行为缓慢，生活被动，疏懒，不愿和周围人接触交往，疏 远亲友，回避社交，不想做事，常独坐一旁，或整日卧床。对过去的爱好和生活乐趣，一 概丧失。严重时，往往疏于操持家务，重者连吃、喝、个人卫生都不顾，蓬头垢面。甚至 发展为不语、不动、不食，达到木僵的状态。 （5）躯体症状 在抑郁发作时很常见，主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、 便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适体诉也较多，可涉及到 全身各个脏器，如恶心、呕吐、心悸、胸闷、出汗等等。自主神经功能失调的症状也较常 见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒 23 小时， 醒后不能再入睡。这是抑郁发作的特征性症状。有的表现为入睡困难，睡眠不深，也有的 表现为睡眠过多。患者食欲下降，体重减轻。 一般认为躯体不适体诉可能与文化背景、受教育程度和经济状况有关。有的患者其抑 郁症状为躯体症状所掩盖，表现为各种各样的躯体形式障碍，被称为“隐匿性抑郁症” 。这 类病人一般长期在综合医院各科就诊，虽大多数无阳性发现，但容易造成误诊，直到各种 治疗无效时，才到精神卫生机构就诊，而使用抗抑郁治疗后症状才能消失。 老年抑郁患者，除有抑郁心境外，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为 易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适体诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟 缓以及注意力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆 力、理解力和判断力下降，国内外学者将此种表现称之为“抑郁性假性痴呆” 。 躯体不适体诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等。还有某些部位的 疼痛。有时体诉固定，很容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较 冗长，易发展为慢性。 治疗 1、躁狂症治疗 躁狂症多为急性起病，由于精神运动性兴奋，易对个人及周围人造成 危害，治疗的目的是尽快控制患者的症状，常用的方法及药物有： （1）抗精神病药物 以镇静作用较强的氯丙嗪、氯氮平较为常用。氟哌啶醇对躁狂也 有较好的疗效。急性躁狂开始可用肌肉注射，肌肉注射奏效较快，待病情好转时可改为口 服。 （2）锂盐治疗 锂盐对各种躁狂症，如对急慢性躁狂症及轻型躁狂症均有效。应用碳 酸锂一般应在血锂浓度的监测下使用，否则易发生锂中毒。 （3）抗焦虑药 抗焦虑药以氯羟安定较常用于抗躁狂治疗，因该药具有较强的控制精 神运动兴奋的作用，抗躁狂作用明显，且副作用小。 （4）抗惊厥药 该类药物有较好的抗躁狂作用，其作用机制目前尚不清楚，常作为抗 躁狂的辅助药物，常用的药物有：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。 （5）电休克治疗 电休克是治疗躁狂症的有效方法之一，它具有安全、有效、迅速、 经济的特点。隔日一次治疗，812 次为一个疗程。一般 35 次即可控制症状，目前的治 疗原则是：严格选择适应症，尽量缩短疗程。 2、抑郁症治疗 （1）抗抑郁药物 抗抑郁药的疗效和不良反应存在着个体差异，这种差异事前很难预 测。一般而言，几种主要抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，药物选择主要取决于患者 躯体状况、药物遗传学情况、疾病类型、药理学特征、即往用药情况和药物价格等。常用 的药物有第一代抗抑郁药和新一代抗抑郁药。 第一代抗抑郁药，疗效确切，价格便宜，但不良反应较多，常用的有阿米替林、米帕 明、多塞平、氯咪帕明和马普替林等。 新代抗抑郁药，疗效和第一代抗抑郁药疗效相当，但不良反应较小，价格较贵，常用 的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、米氮平、万拉法辛、阿莫沙平、 马氯贝胺和安非他酮等。 （2）抗焦虑药 该药除抗焦虑作用外，尚有明确的抗抑郁作用，常用的药物有：阿普 唑仑、氯硝安定等。 （3）抗精神病药物 伴有幻觉、妄想的精神病性抑郁患者单用抗抑郁药，往往效果不 理想，必须合并抗精神病药物，常用的药物有：舒必利、奋乃静等。 （4）中枢神经系统兴奋药 主要用于伴迟滞、退缩的抑郁患者，并常与抗抑郁药合并 应用。主要是通过中枢神经系统而改善抑郁症状的。常用的药物有：利他林、匹莫林、氯 酯醒等。 （5）抗惊厥药 目前越来越多的抗惊厥药用于情感性障碍的治疗。常用的药物有卡马 西平、丙戊酸钠等。 （6）电休克治疗 对于抑郁性木僵或有强烈自杀观念的抑郁症患者，电休克治疗可以 收到立竿见影的效果，对于难治性抑郁症也为一种有效的治疗手段。 （7）睡眠剥夺治疗 主要用于内源性抑郁症、难治性抑郁症。具体的治疗方法是该患 者治疗当日白天经常活动，保持觉醒（可以午睡 3060 分钟） ，晚上通宵不能眠，次日 白天继续保持清醒，并且不能午睡，至到晚上就寝时为止，作为一次治疗。每周治疗 2 次， 810 次一个疗程，老年及伴严重躯体疾病者禁忌。 预防 1、培养良好的个人素质 个性和素质是人的心理发展的生理条件，一般随年龄的增长， 个性素质会在生活实践中逐步成熟，但也有一部分人心理素质成熟缓慢，甚至始终承受不 了生活的压力，对一般的精神刺激反应快速而强烈，且精神刺激过后，出现的刺激反应还 久久不能消除，心情不易平静