第三章 第三节 内科常见多发病

第三节第三节 内科常见多发病内科常见多发病 一、龋齿一、龋齿 是世界范围内的疾病，世界卫生组织将龋齿列为世界范围内重点防治的第三位疾病。 龋齿是人类中常见病，俗称“虫牙” ，系口腔内乳酸杆菌使糖酵解产酸，导致釉质脱钙，产 生空洞，临床称为龋齿。 （一） 牙的解剖 构造：分为牙冠、牙颈、牙根，牙的主要构造是牙质，牙根部牙质外包有粘合质，腔 内充满血管、N、结缔组织，称牙髓。 分类：分为切牙、尖牙、前磨牙、磨牙四种。 乳牙：出生后 6 个月到 3 岁左右出齐，共 20 颗。 恒牙：6 岁到 14 岁左右出齐，只有第三磨牙一般在 1825 岁长出，称迟牙或 智牙，共 32 颗。 （二）病因、发病率及部位 1、病因： （1）细菌和菌斑：细菌的存在是龋齿发生必不可少的重要条件，实验证明，完全不 接触细菌就不会发生龋齿。细菌的作用主要是使碳水化合物发酵、产酸，达到一定程度后 就使牙齿脱钙，形成龋洞。同时，细菌产生的蛋白溶解酶，使牙质有机质溶解，进而更加 剧了牙齿硬组织的崩溃。致龋菌主要是链球菌、乳酸杆菌、丝状菌。 菌斑是细菌在唾液糖蛋白作用下，沉积形成的细菌团块，细菌附着较密，多分布在牙 面沟窝、邻面等不易清洁的区域，因此，这些区域常是龋齿的好发部位。 （2）食物：食物主要是碳水化合物，尤其是蔗糖与龋齿的发生密切相关。这种食物 富于黏性，易于滞留又易发酵，更有利于菌斑基质的形成和酸的产生。相反，粗糙而富于 纤维性的食物，如蔬菜、水果，因咀嚼中的磨擦作用，有利于牙面的清洁，而又不易发酵， 一般不易引起龋齿。 （3）唾液：是牙齿和细菌所处的环境，它的量和质的改变都与龋齿的发生有密切的 关系。唾液量大，流速快，冲刷作用强，则不易患龋齿。反之，唾液量小而黏稠则易患龋 齿。另外，唾液的酸碱性，钙磷、氟等元素的含量，以及多种酶的存在（如糖酵解酶、蛋 白溶解酶）对龋齿发生均有重要作用。 （4）牙齿的结构、形态与位置：发育与钙化不良的牙齿组织结构疏松，抗龋力低， 易患龋齿。牙形态上的沟裂或牙排列上的错位、拥挤，常易造成食物滞留，菌斑沉积，也 常成为龋齿发生的条件。 （5）全身因素：营养与机体的健康和发育有密切关系，在儿童发育期影响尤为显著。 营养状况直接影响牙胚发育及牙齿的钙化，而且和牙齿的化学组成、形态和萌出直接相关， 同时也影响唾液腺的发育和唾液成分。某些营养物质和元素如钙、磷、蛋白质以及维生素 A、D、B、C、微量元素氟、硼、钼、铜等缺乏便于龋齿发生。某些内分泌紊乱（如糖尿 病、甲状腺肿） 、结核病、胃肠疾患的病人龋齿患病很高。 2、症状： 龋齿症状的基本特点是牙齿硬组织色、形、质的改变。发生龋齿后，牙齿硬组织由正 常的透明乳白色渐变为褐色乃至黑色，牙硬组织渐变为松软，牙冠部患区逐渐形成龋洞， 并最终使牙冠形态完全遭到破坏。龋坏程度不同在临床上表现出不同的症状： （1）浅龋（牙釉质龋）：龋坏局限于牙釉质内，病人无任何自觉症状，检查时可发 现牙齿局部出现点状粗糙、变包或软化区域。 （2）中龋（牙本质浅龋）：龋坏达牙本质浅层，使龋牙对冷热酸甜等刺激敏感，出 现疼痛。但当刺激去除后症状立即消失，检查时要发现龋洞，探查洞底有酸疼感。 （3）深龋（牙本质深龋）：龋坏达牙本质深层，接近牙髓，牙对冷热等刺激产生明 显的疼痛，并持续一短暂时间，检查龋洞有明显探痛。此期牙髓易被细菌感染，发生牙髓 质炎而出现剧烈的自发性疼痛。 （4）残冠、残根：牙体大部分被破坏，牙髓坏死，常伴有根尖感染或颌骨感染。 龋齿好发于牙面沟窝、点隙及邻面。 3、处理： 龋齿治疗的目的在于除去牙硬组织病灶，终止病变的发展，恢复牙齿的形成与功能。 一般采用充填方法，对于伴有明显刺激性疼痛和牙髓充血者缓解后再伯充填，对于不能治 疗的残冠、残根应予以拔除。 4、预防： （1）保持口腔清洁，清除口腔致病菌：早晚刷牙，饭后漱口；正确使用刷牙方法， 着重刷洗龋齿好发部位。 （2）注意营养，加强钙和各种维生素及微量元素的补充，少吃甜食和糖果。 （3）注意锻炼身体，多户外活动，使皮肤吸收阳光中草药紫外线，促使皮肤中的 7- 脱氢胆固醇转化为维生素 D，使牙齿正常生长，增强抗龋能力。 （4）定期口腔检查，早期治疗：每半年检查一次口腔，发现龋齿及早治疗，要做到 早发现，早治疗。 （5）药物防龋：内服和外用氟化物防龋是有效的方法之一。用不同浓度的氟化水 （0.1%-0.2%）漱口刷牙，每天 1 次，每次漱口约 1 分钟，或使用氟化牙膏。 二、近视眼二、近视眼 在学生中的发病率较高，在我国 14 个省、市中有一半以上或接近一半的中学生、大 学生患有此症。 （一）近视眼的概念与分类 1 近视眼的概念：近视眼(myopia)也称短视眼，因为这种眼只能看近不能看远。这种 眼在休息时，从无限远处来的平行光，经过眼的屈光系折光之后，在视网膜之集合成焦点， 在视网膜上则结成不清楚的象。远视力明显降低，但近视力尚正常。 2、近视眼的分类 （1）.按照近视的程度 3.00d 以内者，称为轻度近视眼。 3.00d6.00d 者为中度近视眼。 6.00d 以上者为高度近视眼，双称病理性近视。 （2）.按照屈光成分 轴性近视眼，是由于眼球前后轴过度发展所致。 弯曲度性近视眼，是由于角膜或晶体表面弯曲度过强所致。 屈光率性近视眼，是由屈光间质屈光率过高所引起。 （3）假性近视眼，又称调节性近视眼。是由看远时调节未放松所致。它与屈光成分 改变的真性近视眼有本质上的不同。 （二）病因学 近视眼的原因，过去看法不统一，但归结起来不外乎内因和外因两种，简介如下： 1、内因 遗传素质：近视眼有一定遗传倾向，已被公认，对高度近视更是如此。但对一般近 视，这一倾向就不很明显。有遗传因素者，患病年龄较早，多在 6.00d 以上。但也有高度 近视眼者，无家族史。高度近视眼属常染色体隐性遗传，一般近视眼属多因子遗传病。 发育因素：婴儿因眼球较小，故均系远视，但随着年龄的增长，眼轴也逐渐加长， 至青春期方发育正常。如发育过度，则形成近视，此种近视称为单纯性近视，多在学龄期 开始。一般都低于 6.00d。至 20 岁左右即停止发展。如幼年时进展很快，至 1520 岁时 进展更速，以后即减慢，这类近视常高于 6.00d，可到 20d25d 或 30d。这种近视称为高 度近视或进行性近视或病理性近视。此种近视到晚年可发和退行性变，因此视力可逐渐减 退，配镜不能矫正视力。很少在出生时就有近视眼，但有极少数为先天性的。 2、外因 即环境因素，从事文字工作或其他近距离工作的人，近视眼比较多，青少年 学生中近视眼也比较多，而且从小学五、六年级开始，其患病率明显上升。这种现象，说 明近视眼的发生和发展与近距离工作的关系非常密切。尤其是青少年的眼球，正处于生长 发育阶段，调节能力很强，球壁的伸展性也比较大，阅读、收发室等近距离工作时的调节 和集合作用，使肯外肌（主要是内直肌）对眼球施加一定的压力，眼内压也相应升高，随 着作业的不断增加，调节和集合的频度和时间也逐渐增加，睫状肌和眼外肌经常处于高度 紧张状态，调节作用的过度发挥可以造成睫状肌痉挛，从而引起一时性的视力减退。但经 休息或使用睫状肌糜烂剂后，视力可能改善在完全恢复。因此，有人称这种近视为功能性 近视或假性近视。但巩膜组织在眼外肌的长期机械性压迫下，球壁逐渐延伸，眼轴拉长， 近视的程度也越来越深，而且不能再被阿托品等所缓解。特别是青少年时期，不注意视觉 卫生，是形成近视眼的直接原因。不注意全身健康更能促使近视眼的发展。 最近有人用、 “前瞻性研究”的方法，观察“环境与遗传因素在近视患病中所起的作用。 ”其 法为对于原视力正常的学生，在两年后的随访中对影响近视的各种因素进行分析判断。其 结果如在遗传因素方面：父母双方均无近视、一方有近视、双方均有近视的子女中，近视 新患病率之比为 12.63.8；在环境因素方面：课余阅读时间为 12h3h45h 的近 视新患病率之比为 12.13.2。因此，遗传和环境是影响学生发生近视的两个重要因素。 另外，从广义上说，大气中微量元素的污染，营养成分的改变和不符合人体工程学要 求的教具等，亦为客观因素，且均有影响学生近视发生的报道。但这些因素与看近引起近 视相比较，则是次要的。 （三）近视眼的临床表现 1、视力 近视眼最突出的症状是远视力降低，但近视力可正常。虽然，近视的度数愈 高远视力愈差，但没有严格的比例。一般说，3.00d 以上的近视眼，远视力不会超过 0.1；2.00d 者在 0.20.3 之间；1.00d 者可达 0.5，有时可能更好些。 2、视力疲劳 特别在低度者常见，但不如远视眼的的明显。系由于调节与集合的不协 调所致。高度近视由于注视目标距眼过近，集合作用不能与之配合，故多采用单眼注视， 反而不会引起视力疲劳。 3、眼位 由于近视眼视近时不需要调节，所以集合功能相对减弱，待到肌力平衡不能 维持时，双眼视觉功能就被破坏，只靠一眼视物，另一只眼偏向外侧，成为暂时性交替性 斜视。若偏斜眼的视功能极差，且发生偏斜较早，可使偏斜眼丧失固视能力，成为单眼外 斜视。 4、眼球 高度近视眼，多属于轴性近视，眼球前后轴伸长，其伸长几乎限于后极部。 故常表现眼球较突出，前房较深，瞳孔大而反射较迟钝。由于不存在调节的刺激，睫状肌 尤其是环状部分变为萎缩状态，在极高度近视眼可使晶体完全不能支持虹膜，因而发生轻 度虹膜震颤。 5、眼底 低度近视眼眼底变化不明显，高度近视眼，因眼轴的过度伸长，可引起眼底 的退行性改变 6、并发症及后发症 玻璃体液化、混浊和后脱离：自觉症状较为多见的是飞蚊症，患者感到眼前有黑点 飘动。好像蚊子飞动。它往往伴有眼前光芒，火星闪光等感觉。尤以高度近视眼较为明显。 晶体混浊。 视网膜裂孔，视网膜脱离。 青光眼 有人用压平眼压计调查证明，高度近视眼发生开角型青光眼的患病率比正常 人高 68 倍。 暗适应时间延长 由于高度近视眼的色素上皮细胞发生病变后必然影响视细胞的光化 学的反应过程所致。 （四）治疗措施 1、真性近视眼 镜片矫正 在配镜之前，首先要通过检影难光弄清近视的真实度数。对于青少年配镜 验光要在睫状肌麻痹下进行，以控制调节作用，排除假性近视。配镜的原则应采取同样可 使近视眼的视力矫正到最佳视力的最低度镜片。一般低于 6.00d 的近视眼，要充分矫正并 经常配戴；高度近视者，既要完全矫正以获得较好视力，但又往往不能耐受，因此，只好 降低镜片度数（一般在 1.00d3.00d 之间） ，争取能够保持舒适和双眼视觉功能。 角膜接触眼镜 配戴接触镜可以增加视野，有较佳的美容效果，又可使两眼屈光参差 明显减少，使之维持双眼视觉功能。青少年近视者，不但可用接触镜增加视力，还可以压 迫角膜防止近视继续发展。但一定要注意清洁卫生，按要求消毒保养和经常更换。 望远镜式眼镜 极高度近视患者或有黄斑部病变，借望远镜式眼镜，常能读书或做近 工作。这种眼镜的放大程度为 1.8 倍，因此可以增强 2%3.5%的远视力，看近最多可增 强 5 倍。由于视野过小，所以在行路时不能使用。 放射形角膜切开术 本法首先由苏联学者 kranov(1970 年)试用。我国现已有多处报 道。其法为在角膜中央 35mm 以外与角巩缘之间，作 816 条放射形切口，切口深度为 0.360.50mm。角膜表面切开后，使角膜弧度变平，因而减少其近视度。一般认为，可 矫正 3.00d 近视。由于本法远期效果尚难肯定，并且要严格选择确定适应证和禁忌证，且 有手术并发症的可能。因此，尚难普遍推行。 巩膜缩短术 本法为最常用的手术疗法，从高度近视眼效果可靠，并已普遍应用。 角膜磨消术 本法为用特殊设计的仪器从角膜中央作板层切除术，取下的角膜片经低 温处理后，在极精细的车床上磨削达到所需要的屈光度后再缝回原处，用以矫正高度近视 眼，但手术极为复杂，且有一定危险，故难以推广。 2.假性近视的治疗 假性近视是由于眼睛在看远时，仍保持着一定程度的调节状态。也 就是说，这是眼在由看近转为看远时，眼调节放松迟缓的屈光状态，它随同看近的时间延 长和调节度的增加而增加，随着看远和调节放松的程度而减轻或消失。所以假性近视具有 治（含休息）则消失，不治又可复发，各种方法可能都有一定效果，但所有效果都不能持 久的特点。因此，在治疗时应根据下列原则择优选用。对眼无害，即使长期应用对视觉 发育亦无影响。因为假性近视可以自行好转，故所用方法要有科学根据，并用客观法证 明确有放松调节作用，只凭视力提高评定疗效是不可靠的。简便易行，可以大面积推广。 目前所用方法有： 利用各种方法提高视觉兴奋性降低视觉阈值：如气功、冷水浴、服用兴奋性药物等。 这类疗法不但可以提高远视力，按理其视视力亦应随之提高，并非理想的治疗方法。 药物局部治疗：如阿托品类药物，其放松调节的作用快而明显，是用来鉴别真假性 近视的统一方法。但这类药物均难免合并看近困难和畏光的副作用。有人试图用较低的浓 度使之具有一定的放松调节效果，而无副作用，但研究结果表明随着副作用的消失，疗效 亦随之消失。 利用光学原理使调节放松的仪器。 生理学治疗法：如远眺、雾视法和晶体保健操等。均要有远目标做为放松调节的吸 引物，在近环境如晚自修时即无法进行治疗。徐广第于 1983 年设计了双眼合像法防治假 性近视，现改为 xu-近视防治仪。它是在一个 1093cm3 的暗盒中安装两组闪光灯泡。其 中一组为两个灯光位于两眼看远的视线上，用以模拟远目标的作用，当此组灯光闪烁时， 观察眼即自行合像，把双眼视线引向无限远，根据调节与集合的联合运动关系，在集合散 开的同时调节亦随之放松。另一组为单一灯泡位于两合像灯光的中央，做为双眼同时看近 的目标。当两组类光交替闪烁时，观察眼即跟着灯光忽而看近勿而看远，使双眼的内外肌 协同锻炼以达到在近环境中治假性近视和预防真性近视的目的。 值得一提的是，目前世面上出现了不同类型的小孔眼镜治疗近视。针孔镜可以增视已 是众所周知。最近文献报导，如针孔直径为 0.5mm，可使各种 5.0d 的屈光不正的视力保 持在 0.5 左右。但针孔只使像深增加从而增视，对近视无防治作用。再得，尽管这类镜片 均开了很多小孔，学生戴了这种眼镜上课时，随着观察距离的变动双眼视线间距也不断变 化，即使小孔开得再多也无法保持双眼单视。只有用主眼或优势眼从事单眼视，另一眼处 于被抑制状态。由此带来的视觉干扰是次要的，最主要的是，幼少年时期如一眼常期处于 被抑制状态会使以眼视觉的发育受影响。故用小孔镜治疗近视无效而有害，不可试用。 （五）预防 1、改善视觉环境 （1）教室的采光及照明力求标准化。窗的透光面积与室内地面积之比不低于 16。 黑板不应有反光，并保持包乌黑或墨绿色。桌面上的照度不低于 100lx。光线应从左侧或 左前方射来，写字时不使手的阴影遮住光线。 （2）课桌椅要符合人体工程学的要求，适合于儿童身长及年龄的特征，使上课或做作 业时，能保持正确的体位与姿势。阅读。写字时，眼睛离桌面的距离应保持在 30cm 左右， 不能小于 23cm。 养成良好的读写习惯和姿势：作业时间不宜过长，学习 45 分钟后，应休息 1015 分钟 或向远方眺望，使睫状肌得到适当休息。也可作眼保健操。不要躺在床上看书，不在走路 和开动的车厢里看书，也不要在强烈的阳光下或暗的路灯下阅读、写字，更不能在近距离 下长时间看电视节目，以免引起视疲劳和调节紧张。 （3）注意锻炼身体和营养，减轻学习负担，增强体质。 （4）减少遗传因素的影响 近视眼与遗传有密切关系，双方均为高度近视者，结婚后 遗传机率极高，应注意优生。 （六）近视眼自我按摩治疗方法 1、用两手四指指腹从两眉内端向外分推，摩双眉及前额部，约 1 分钟。 2用两中指指尖分别掐、按、揉两眉的攒竹、鱼腰、丝竹空穴，约 12 分钟(图 70)。 3用两手的拇指或食、中、无名指三指的指尖分别在两眉棱骨上(眼眶)按压，持续 12 分钟(图 71)。 4用两拇指分别掐、按、揉两睛明穴，约 12 分钟，做到局部有热、痛感(图 70)。 5用两中指或拇指分别按、揉两太阳穴(图 70)，可按住不动持续约 1 分钟，至有酸胀 感。 6用两食指分别按、揉两侧承泣、四白、瞳子 穴，约 1 分钟(图 70)。 7用两手的拇指或食指、中指、无名指三指的指腹平放在两眼球上施轻压力约 12 分钟。此法亦可缓解眼睛疲劳(图 72)。 8用两拇指或中指分别掐、揉两风池穴，约 2 分钟，至有酸胀感(图 73)。 9用两拇指分别交叉掐揉两手合谷穴，约半分钟，至有酸麻胀感(图 74)。 自我经常施用以上按摩法，有助于改善眼肌的调节功能，减轻睫状肌的痉挛和眼淤血， 除了可以防治轻度近视眼，还可有效地消除眼睛疲劳。 三、贫血三