第三单元_消化系统疾病 3

第三单元第三单元 消化系统疾病消化系统疾病 本病临床表现缺乏特异性，主要有上腹胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状，浅表性和萎 缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似，可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈 杂”等范畴。 细目一：慢性胃炎细目一：慢性胃炎 一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因与发病机制 1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（H.pylori）产生尿素酶分解尿素产生氨和其他酶（如 蛋白酶等），直接损伤黏膜上皮细胞；分泌空泡毒素等导致胃黏膜上皮细胞的变性与坏死； 诱导上皮细胞分泌炎症因子，介导炎症反应；抗原抗体反应引起自身免疫损伤。 2.免疫因素 是慢性胃体炎的主要原因。患者血清中含壁细胞抗体和内因子抗体，壁细 胞抗体与抗原形成抗原抗体复合物，在补体参与下，使壁细胞数目减少。 3.理化因素 长期饮用烈酒，进食过冷、过热、过于粗糙食物，直接损伤胃黏膜；长期 服用非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。 4.其他 十二指肠液反流，胃黏膜产生炎症、糜烂、出血；慢性右心衰竭、肝硬化门脉 高压引起胃黏膜淤血、缺氧导致黏膜损伤。 （二）病理 在慢性胃炎的病理过程中，病变由黏膜表面向腺区发展，由灶性病变逐渐联合成片， 最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。 二、中医病因病机二、中医病因病机 慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。初起多实，病在气分，久病以虚 为主，或虚实相兼，寒热错杂，病在血分。病位在胃，与肝、脾关系密切。 三、临床表现三、临床表现 本病临床表现缺乏特异性，且症状轻重与病变程度不一致。多数病人常无任何症状， 部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。 胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。体征多不明显，可有上腹部压痛。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.H.pylori 检查 2.胃液分析 浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响，基础分泌量与最大分泌量一般正常。B 型萎缩性胃炎者胃酸水平正常或降低，A 型胃炎则降低，严重者无胃酸。 3.血清学检查 A 型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳 性率低于壁细胞抗体，B 型胃炎胃泌素水平常降低。 4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法。浅表性胃炎胃镜下表现为黏膜充 血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗 糙不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色， 呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。 （二）鉴别诊断 本病主要与以下几种常见病鉴别： 1.消化性溃疡 一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X 线钡餐可发现溃疡 龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。 2.慢性胆囊炎 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B 超可见胆囊炎性改 变。 3.功能性消化不良 表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃 黏膜病变或轻度炎症。 4.胃神经症 多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛的症状用一般 对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。 六、西医治疗六、西医治疗 1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。 2.减轻和消除损伤因子 （1）H.pylori 治疗 根除 H.pylori 是治疗本病和防止复发的关键。 （2）制酸剂 H2受体拮抗刹或质子泵抑制剂可使胃腔内 H+浓度降低，减轻 H+反弥散程 度，有利于胃黏膜的修复。适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。 （3）其他 存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。 3.增强胃黏膜防御 增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。 4.对症处理 七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.肝胃不和证 证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气 频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。 2.脾胃虚弱证 证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄 白，脉沉细。 治法：健脾益气，温中和胃。 方药：四君子汤加减。 3.脾胃湿热证 证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌 红，苔黄腻，脉滑。 治法：清利湿热，醒脾化浊。 方药：三仁汤加减。 4.胃阴不足证 证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。 治法：养阴益胃，和中止痛。 方药：益胃汤加减。 5.胃络瘀血证 证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉 弦涩。 治法：化瘀通络，和胃止痛。 方药：失笑散合丹参饮加减。 【习题】 治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选 A.柴胡疏肝散加减 B.四君子汤加减 C.三仁汤加减 D.益胃汤加减 E.失笑散合丹参饮加减 答疑编号 111030101：针对该题提问 正确答案D 细目二：消化性溃疡细目二：消化性溃疡 本病临床表现为节律性上腹痛，周期性发作，伴有吞酸等症，与“胃疡”相类似，可 归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。 一、西医病因病理、发病机制一、西医病因病理、发病机制 （一）病因与发病机制 消化性溃疡是多种病因所致疾病，总缘于胃、十二指肠黏膜损伤因子与其自身防御因 素失去平衡。 1.幽门螺杆菌 目前认为 H.pylori 感染是消化性溃疡的主要病因。据报道，十二指肠 溃疡（DU）患者 H.pylori 检查率为 95%100%，胃溃疡（GU）为 70%85%。 2.非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药的致病性与药物种类、剂量和疗程有关。其作用机 制除直接损伤黏膜外，还通过抑制环氧合酶，使胃肠黏膜中具有细胞保护作用的内源性前 列腺素合成减少，从而削弱防御因素。 3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸胃蛋白酶是溃疡形成的直接原因。 4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。 5.胃、十二指肠运动异常 DU 患者胃排空加快，而部分 GU 存在胃排空延缓和胆汁反流。 6.精神因素 7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。 （二）病理 溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。活动性 溃疡周围黏膜常有水肿。溃疡损伤深浅不一，均累及黏膜肌层，深者穿透浆膜层而引起穿 孔，可见局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽 组织和疤痕组织四层。 二、中医病因病机二、中医病因病机 中医认为多种因素可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。 本病起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。初起在气，多为气滞；久 病入血，可兼见血病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。郁热内 蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血，血溢脉外，可变生呕血、便血；气滞血瘀，邪毒 郁结于胃可演变为胃癌。 三、临床表现三、临床表现 多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期 性、节律性。 1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。 大多数 DU（十二指肠溃疡）患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解， 有午夜痛；GU（胃溃疡）常在餐后 1 小时内发生疼痛。可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、 恶心等非特异性症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。 2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。 3.并发症 （1）上消化道出血 10%20%消化性溃疡以出血为首发症状。 （2）穿孔 溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔，临床可分为急性、亚急性和慢性穿 孔三类。 （3）幽门梗阻 幽门梗阻引起胃内容物潴留，临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显， 呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。 （4）癌变少数 GU 发生癌变，DU 一般不发生。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.幽门螺杆菌检查 检测方法主要包括 13C 呼气试验、快速尿素酶试验、黏膜涂片染色。 2.X 线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。 3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.诊断要点 长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解； 上腹部可有局限性深压痛；X 线钡餐造影见溃疡龛影；内镜检查可见到活动期溃疡。 2.特殊类型的消化性溃疡 （1）复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占消化性溃疡的 5%，一般是 DU 先于 GU，易发生幽门梗阻。 （2）幽门管溃疡 较少见。常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐 后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。 （3）球后溃疡 球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端，夜间疼痛和背部放射痛更为多 见，内科治疗效果差，易并发出血。 （二）鉴别诊断 1.胃癌 临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血 试验持续阳性。X 线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。 2.胃泌素瘤 亦称 Zollinger-Ellison 综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清 胃泌素常大于 500pgml，超声、CT 等检查有助于病位诊断。 3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本瘸多发 于年轻女性，X 线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。 4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴 发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊 B 超和逆行胆道造影有助于鉴别。 六、西医治疗六、西医治疗 1.一般治疗 2.根除 H.pylori 目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制 剂或铋剂，加上抗生素羟氨苄青霉素、克拉霉紊、甲硝唑（或替硝唑）中的任何两种。四 联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。 3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 （1）H2受体拮抗剂 常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 （2）质子泵抑制剂 常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。 4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。 5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按 上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。 6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：大出血经内科紧急处理无效； 急性穿孔；器质性幽门梗阻；GU 怀疑有癌变。 七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.肝胃不和证 证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红， 苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气，健脾和胃。 方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。 2.脾胃虚寒证 证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕， 苔白，脉迟缓。 治法：温中散寒，健脾和胃。 方药：黄芪建中汤加减。 3.胃阴不足证 证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干， 舌红，少津少苔，脉细数。 治法：健脾养阴，益胃止痛。 方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。 4.肝胃郁热证 证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔 黄，脉弦数。 治法：清胃泄热，疏肝理气。 方药：化肝煎合左金丸加减。 5.胃络瘀阻证 证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉 涩。 治法：活血化瘀，通络和胃。 方药：活络效灵丹合丹参饮加减 细目三：胃癌细目三：胃癌 本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。 一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因和发病机制 1.环境及饮食因素 2.幽门螺杆菌感染 大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。 3.遗传因素 4.癌前病变 慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；胃溃疡；巨 大黏膜皱襞症。 （二）病理 1.胃癌的发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。 2.大体形态分型 （1）早期胃癌 仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在 51Omm 者称小胃癌，直 径 1.018。 5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的 T 淋巴细胞降低。体液免疫显示血清 免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 均可增高，通常与 球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎 者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。 6.影像学检查 X 线、CT 和 MRI、B 型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。 7.内镜检查 8.肝活组织检查 有确诊的价值，可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组 织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 代偿期诊断有一定困难，但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。 肝硬化病人应做出病因诊断。 （二）鉴别诊断 主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。 六、西医治疗六、西医治疗 1.一般治疗 （1）休息 （2）饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。 （3）支持治疗 维持能量补给，保持水、电解质平衡。 2.药物治疗 （1）维生素类 维生素 C 和维生素 B 族制剂。有凝血障碍者可注射维生素 K1。 （2）增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。 （3）抗纤维化药物。 （4）抗脂肪肝类药物 胆碱能去除肝内沉积的脂肪。 3.腹水的治疗 （1）限制钠水的摄入。 （2）利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重 每天下降不超过 0.5kg 为宜。 （3）提高血浆胶体渗透压。 （4）抽放腹水。 （5）腹水浓缩回输。 （6）腹腔-颈静脉引流。 （7）外科手术治疗 门静脉分流减压术；胸导管-颈内静脉吻合术。 七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.气滞湿阻证 证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍 减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 治法：疏肝理气，健脾利湿。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 2.寒湿困脾证 证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦， 脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。 治法：温中散寒，行气利水。 方药：实脾饮加减。 3.湿热蕴脾证 证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄， 大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 4.肝脾血瘀证 证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面、颈、胸壁等 处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 方药：调营饮加减。 5.脾肾阳虚证 证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄或 白，脘闷纳呆，下肢 浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 治法：温肾补脾，化气利水。 方药：附子理中汤合五苓散加减。 6.肝肾阴虚证 证候：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或 鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，化气利水。 方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。 细目五：原发性肝癌细目五：原发性肝癌 原发性肝癌属于中医学“肝积”、“癥”、“肥气”、“鼓胀”、“癖黄”等范畴。 一、西医病因病理一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是 促癌因素之一。 2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占 50%90%。 3.黄曲霉素 4.饮用水污染 5.其他 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质；肝小胆管 中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 （二）病理 1.大体形态分型 巨块型，结节型，弥漫型，小癌型。 2.细胞分型 肝细胞型，胆管细胞型，混合型。 3.转移途径 主要有肝内转移、血行转移、淋巴转移和种植转移。 二、中医病因病机二、中医病因病机 本病由于肝气不舒，脾失健运；气滞血瘀，痰结成积；热郁发黄，水聚成臌等引起。 病位在肝，损及脾土。始于气滞，发于血瘀，终归气血水互结于腹中。其病机可归纳为正 气亏虚，邪毒凝结于内。 三、临床表现三、临床表现 1.肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。 2.肝大 肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘 钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 3.黄疸 肝细胞损害或癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管所致。 4.肝硬化征象 5.全身表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。 6.转移灶症状 7.并发症 肝性脑病。上消化道出血。肝癌结节破裂出血。继发感染。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.肿瘤标志物的检测 （1）甲胎蛋白（AFP） AFP 仍是肝癌目前特异性的标志物和主要诊断指标。 （2）-谷氨酰转移酶同工酶（-GT2）阳性率为 90%，特异性达 97.1%。 （3）异常凝血酶原（AP） 对亚临床肝癌有早期诊断价值。 （4）-L-岩藻糖苷酶（AFu） 阳性率为 75%，特异性达 90%。 2.超声显像 超声检测可显示直径在 2cm 以上的肿瘤。 3.电子计算机 X 线体层显像（CT） 可显示直径 2cm 以上的肿瘤。 4.X 线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在 1cm 以上的癌结节。 5.放射性核素肝显像 能显示直径在 35cm 以上的肿瘤。 6.磁共振显像（MRI） 清楚显示肝细胞癌内部结构，有助于诊断子瘤和瘤栓。 7.肝穿刺活检 在超声或 CT 引导下用细针穿刺，吸取病变组织进行病理学检查。 8.剖腹探查 对疑似病例，经上述检查仍不能确诊，如有可能，应进行剖腹探查以争取 早期诊断及手术治疗。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 2001 年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准为： AFP400gL，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能 触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者； AFP400gL，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并 有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变，或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检 查有肝癌特征的占位性病变者；有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，能排除继 发性肝癌者。 （二）鉴别诊断 1.继发性肝癌 2.肝硬化 3.活动性肝病（急性肝炎、慢性肝炎） 4.肝脓肿 一般有明显的炎症表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计 数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。 5.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用 CT、放射性核素血池扫描、 MRI、超声检查帮助诊断。 六、西医治疗六、西医治疗 1.手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。手术适应证为：诊断明 确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的 50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；心肺和肾功能良好，能耐受手术者。 2.放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，目前趋向于联合化疗，同时结合中药或 其他支持治疗，可显著提高疗效。 3.化学抗肿瘤药物治疗 肝动脉栓塞化疗（TACE）对肝癌有很好的疗效，可明显提高患 者的 3 年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。 4.生物和免疫治疗 在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗 可巩固和增强疗效。 七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.气滞血瘀证 证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实， 舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。 治法：疏肝理气，活血化瘀。 方药：逍遥散合桃红四物汤加减。 2.湿热瘀毒证 证候：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤 甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦数 或涩。 治法：清利湿热，化瘀解毒。 方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。 3.肝肾阴虚证 证候：腹大胀满，积块膨隆，形体赢瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐 作痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。 治法：养阴柔肝，软坚散结。 方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。 【习题】 1.患者老年男性，间歇性右上腹痛 3 个月。实验室检查：甲胎球蛋白 320g/L.为确 诊，应作的检查是 A.腹腔镜 B.癌胚抗原 C.B 超 D.肝功能 E.血小板计数 答疑编号 111030104：针对该题提问 正确答案C 2.肝癌气滞血瘀证的治法为 A.清热解毒，活血化瘀 B.疏肝理气，活血化瘀 C.健脾化湿，活血散结 D.解毒化湿，利水消肿 E.活血化瘀，解毒化湿 答疑编号 111030105：针对该题提问 正确答案B 细目六：急性胰腺炎细目六：急性胰腺炎 急性胰腺炎与中医的“胰瘅”相类似，可归属于“腹痛”、“脾心痛”等范畴。 一、西医病因病理、发病机制一、西医病因病理、发病机制 （一）病因及发病机制 急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食有关。此外还有胰管阻塞、 感染、外伤与手术及其他病因。 在上述各种病因的作用下，胰腺自身消化的防卫作用减弱，各种消化酶被提前激活， 造成对胰腺的自身消化。首先胰蛋白酶原激活为蛋白酶，继而激活磷脂酶 A2、激肽释放酶 或胰舒血管素、弹性蛋白酶。磷脂酶 A2使卵磷脂转变为具细胞毒的溶血卵磷脂，造成胰腺 组织的广泛坏死。 （二）病理 1.急性水肿型 胰腺肿大，颜色苍白，质地坚实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围 有少量坏死。 2.急性坏死型 胰腺肿大坚硬，可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶，出血严重时胰腺呈 棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及周围组织如肠系膜等，可见散在钙灶斑。 二、中医病因病机二、中医病因病机 本病起病急骤，多由暴饮暴食，酗酒过度，或情志失调，蛔虫窜扰导致气机郁滞所致。 本病的病变以脾胃为主，与肝、胆关系密切。其病机为气滞、湿热、积热壅阻中焦， 气机不利，不通则痛。 三、临床表现三、临床表现 1.症状 （1）腹痛 （2）恶心、呕吐及腹胀 （3）发热 （4）其他 多有不同程度的脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症胰腺炎有明显脱 水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，可出现休克。 2.体征 水肿型体征较轻，可有上腹部压痛。坏死型上腹压痛显著，出现腹膜炎时全腹 压痛、肌紧张和反跳痛，并发脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音 减弱或消失。可见血性胸水和腹水，黄疸。 3.并发症 （1）局部并发症 主要是胰腺脓肿和假性囊肿。 （2）全身并发症 有败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、弥 散性毛细血管内凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.淀粉酶测定 血清淀粉酶起病后 612 小时开始升高，1224 小时达到高峰，一般 持续 35 天后下降，超过 500U（Somogyi 法）即有确诊价值。尿淀粉酶升高较晚，下降较 慢，持续 12 周，超过 256U（Winslow 法）或 500U（Somogyi 法）提示本病。 2.血常规 白细胞计数升高，严重者可有粒细胞核左移。 3.血清脂肪酶测定 此酶升高较晚，发病后 4872 小时开始升高，可持续 710 天， 急性胰腺炎时常超过 1.5U（Cherry-Crandall），对就诊较晚的患者有诊断价值。 4.C 反应蛋白（CRP） 有助于评估急性胰腺炎的严重程度，CRP250mgL 提示广泛的 胰腺坏死。 5.影像学检查 CT 对胰腺炎的严重程度有较大价值。 6.其他 血糖、血胆红素、心电图等都有价值。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。重症病例具有局部并发瘫（胰腺 坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。有以下表现者当拟诊为重症胰腺炎：临床 症状出现烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；腹肌强直、腹膜刺激征、 Crey-Turner 征或 Cullen 征；实验室检查，血钙显著下降至 2mmolL 以下，血糖 11.2mmolL（无糖尿病），血、尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹 水。 （二）鉴别诊断 1.消化性溃疡急性穿孔 有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，腹肌紧张， 肝浊音界消失，X 线透视可见膈下游离气体。 2.胆石症与胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy 征阳性。 血、尿淀粉酶轻度升高，B 超和 X 线胆道造影可有胆结石、胆囊炎征象。 3.急性肠梗阻 呈阵发性腹痛，伴便秘，不排气，疼痛位于脐周及下腹部，肠鸣音亢进。 腹部 X 线可见液气平面。 4.急性心肌梗死 有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图 有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。 六、西医治疗六、西医治疗 本病起病急骤，轻症患者经 35 天积极治疗多可治愈，重症患者病情凶险。 1.监护 2.维持水、电解质平衡及抗休克 积极补充体液及电解质（钾、钠、钙、镁离子等）， 维持有效血容量。坏死型患者常有休克，还应补充血浆、白蛋白及全血。 3.抑制胰腺分泌 （1）禁食及胃肠道减压。 （2）生长抑素 能抑制各种原因引起的胰液和胰酶分泌。 （3）H2受体拮抗剂。 4.解痉镇痛 抗胆碱能药物能减少胃酸与胰腺分泌，缓解平滑肌痉挛。 5.抗感染 6.抑制胰酶活性 适用于胰腺炎的早期。 7.并发症治疗 并发急性呼吸窘迫综合征者，使用呼吸机。有急性肾功能衰竭者。可作 透析治疗。 8.手术治疗 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者；并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、 肠麻痹者；需解除胆道或壶腹部梗阻者；疑有腹腔内脏穿孔、肠坏死者。 七、中医辨证论治七、中医辨证论治 1.肝郁气滞证 证候：突然中上腹痛，痛引两胁，或向右肩背部放射，恶心呕吐，口干苦，大便不畅， 舌淡红，苔薄白，脉弦细或紧。 治法：疏肝利胆，行气止痛。 方药：小柴胡汤加减。 2.肝胆湿热证 证候：上腹胀痛拒按，胁痛，或有发热，恶心呕吐，目黄身黄，小便短黄，大便不畅， 舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。 治法：清利肝胆湿热。 方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。 3.肠胃热结证 证候：全腹疼痛，痛而拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄，舌 质红，苔黄腻，脉沉实或滑数。 治法：通腑泻热，行气止痛。 方药：大承气汤加减 八、预防八、预防 1.积极防治胆道疾患，避免酗酒及暴饮暴食。 2.避免或慎用能诱发胰腺炎的药物，如肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤等。 3.保持心情舒畅，避免情志刺激。 【习题】 1.患者，男，32 岁。暴食后出现脘腹胀满，疼痛拒按，身热，口干，大便干结，小便 短赤，舌红苔黄厚腻，脉洪数。实验室检查：血淀粉酶 850 索氏单位。治宜 A.柴胡疏肝散 B.龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤 C.大承气汤加减 D.泻心汤合膈下逐瘀汤 E.小承气汤合四逆汤 答疑编号 111030106：针对该题提问 正确答案C 2.急性胰腺炎相当于中医的何种疾病 A.心痛 B.真心痛 C.脾心痛 D.脾瘅 E.胆胀 答疑编号 111030107：针对该题提问 正确答案C 细目七：上消化道出血细目七：上消化道出血 根据临床表现，可归属于“呕血”、“黑便”、“便血”范畴。本病来势凶猛，病情 急重，随时可出现亡阴、亡阳之“脱证”，危及生命。 一、西医病因一、西医病因 1.上消化道疾病 包括食管疾病如食管癌、食管贲门黏膜撕裂等，胃十二指肠疾病如消 化性溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂等。其中消化性溃疡是上消化道出血的主要原因。 2.门脉高压 可引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 3.上消化道邻近器官或组织的疾病 包括胆道疾病（胆结石、胆管癌等）引起胆道出血、 胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入上消化道及纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。 4.全身性疾病 主要有血管性疾病（如过敏性紫癜）、血友病、尿毒症和各种严重疾病 引起的应激性溃疡等。 二、中医病因病机二、中医病因病机 本病属于吐血和便血范围，主要与饮食、情志因素有关。 1.饮食不节 饮食不节导致湿热郁结于内，湿热郁久化火，灼伤胃络；或燥热蕴结，胃 热内盛，火伤胃络，迫血妄行；或湿热下注，损伤肠络。 2.情志内伤 忧思恼怒过度，肝气郁而化火，肝火横逆犯胃。 3.劳倦内伤 多因禀赋不足、思虑劳伤太过、饮食不节，损伤脾胃，致脾气虚弱，气不 摄血。 总之，本病病位在胃与大肠，与肝脾关系密切。若呕血便血不止，气随血脱可致亡阴、 亡阳之“脱证”。 三、临床表现三、临床表现 上消化道出血的临床表现取决于病变部位与性质、出血量多少与速度。 1.呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。呕血多为棕褐色，呈咖啡样。黑便呈柏 油样，黏稠发亮。 2.周围循环衰竭 3.贫血 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.血象 出血早期血象无明显改变，34 小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫 血。 2.氮质血症 一般一次性出血后可引起 BUN