第二章生长发育

第二章生长发育（第二章生长发育（1 1） 复习已学知识：有关儿科护理特点，对儿科护士要求，小儿年龄分期等 导入：年轻的父母经常会提出这样的问题：“我家的孩子和邻居家的孩子 一样大，为什么我家的孩子没有人家的孩子高，也没有人家的孩子胖，是不是 缺少什么营养？” 。的确，营养是影响儿童生长发育的重要因素之一，除了营养 因素，还有那些因素可以影响儿童的生长发育呢，生长发育有那些规律呢？怎 样判断是否正常呢？那么，我们通过今天的学习来解答以上的问题。 生长：指各器官、系统、身体的长大，形态的变化。有相应的测量值，即 有量的变化。 发育：指细胞、组织、器官功能的分化与成熟，是机体质的变化，包括情 感-心理的发育成熟过程。 第一节生长发育规律及影响因素第一节生长发育规律及影响因素 儿童在生长发育过程中存在着个体差异，但同时又有一些共同的规律。 一、生长发育的一般规律 （一）连续性与阶段性 在整个儿童时期，生长发育呈一连续过程，但不同年龄阶段生长速度有所 不同，呈非匀速性、阶段性。如： 小儿体重和身高的 2 个增长高峰：婴儿期、青春期 （二）各系统器官发育的不平衡性 各系统发育快慢不同，各有先后，各有自己的生长特点。但各系统的 发育顺序遵循一定的规律，与其在不同年龄阶段的生理功能有关。 神经系统在生后前 2 年发育较快； 淋巴系统在儿童期迅速生长，至青春期前达高峰，随后逐渐下降至成人水 平， 生殖系统在青春期前处于幼稚期，青春期迅速发育； 体格生长在婴儿期生长迅速，出现第一个生长高峰，特别是生后前 3 个月， 1 岁后生长速度减慢，逐渐达到稳步增长，至青春期又出现第二个生长高峰。 其他系统如呼吸、循环、消化等的发育基本与体格生长平行。 （三）顺序规律 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂、由低级到 高级的循序规律。如出生后运动的发育规律： 先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（从上到下） ； 先抬肩，后伸臂，在双手握物（由近到远） ； 先会用全掌握物，再会用手指摘物（由粗到细） ； 先会画直线，再会画图形、画人（由简单到复杂） 先会看、听、感觉事物、认识事物，发展到记忆、思维、分析、判断事物 （有低级到高级） 。 （四）个体差异 儿童生长发育虽然按以上所叙述的一般规律发展，但由于受到机体内外因 素的影响而出现显著个体差异，如遗传、环境、营养等因素。 体格上的个体差异一般随年龄的增长而越来越显著，青春期差异更大。 因此，在评价儿童的生长发育水平时必须考虑各种因素对个体的影响，并 应作连续动态的观察，才能做出正确的判断。 二、影响生长发育的因素 影响生长发育的两个基本因素：遗传和环境。遗传决定了生长发育的潜力， 但这种潜力又收到一系列环境因素的作用和调节。两方面相互作用，决定了每 个儿童的生长发育水平。 （一）遗传 1、父母双方的遗传因素共同决定儿童生长发育的轨迹。如体型、皮肤、脸 形特征、身材高矮等。种族、家族的遗传信息也对其有深远的影响。如皮肤和 头发的颜色等。 2、性别 男女小儿的生长发育各有其特点。一般女孩出生时的体重、身长 比男孩稍小，但女孩在儿童期可超过同年龄的男孩，青春期开始也比男孩平均 早两年，青春期后男孩的体格发育又超过女孩。因此在评价时应分别按男女标 准进行。 (二) 环境因素 1、营养 合理和充足的营养是小儿生长发育的物质基础。年龄越小，受营养的影响 越大。 当各种营养素摄入比例适当，生活环境适宜，儿童生长潜能就可能得到充 分的发挥 宫内营养不良的胎儿，不仅体格生长落后，严重时脑发育迟缓； 生后营养不良，特别是生后 1-2 年内严重营养不良，可影响体格生长并引 起机体的免疫、内分泌、神经调节等功能低下，影响智力、心理、社会适应能 力的发展。 宫内营养不良和超重儿童成年后发生糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等疾 病的几率增加。 2、疾病：对儿童生长发育的影响明显。 如 急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病可影响身高与体重的增长；先天 性心脏病常伴随生长迟缓；一些内分泌疾病影响小儿的骨骼和神经系统的发育， 如 甲状腺功能低下可造成体格矮小、智力障碍；脑垂体功能不全、生长激素不 足可引起侏儒症等。 3、孕母情况 母亲在妊娠期间的生活环境、营养、情绪、疾病、接受放射线照射及药物 等各方面的因素均会影响胎儿的宫内发育。 如妊娠早期感染风疹、带状疱疹、巨细胞病毒等可导致胎儿先天畸形；孕 母妊娠期严重营养不良可引起流产、早产、胎儿体格生长及脑发育迟缓；孕母 妊娠期接受药物、放射线、环境毒物污染、精神创伤等，可使胎儿发育受阻。 第二节儿童体格生长发育及评价第二节儿童体格生长发育及评价 一、体格生长常用指标 选择标准：易于测量、有较好人群代表性。 常用指标：一般有体重、身高、坐高、头围、胸围、上臂围、 二、出生至青春前期体格生长规律 (一)体重 1、定义：体重是身体各系统组织、器官与体液重量的总和。 2、意义： 评价儿童体格生长和营养状况的敏感指标； 是儿科临床计算药量、输液量的重要依据。 3、体重的增长： 1）出生时体重：正常新生儿出生时男婴 3.3kg 左右、女婴 3.2kg 左右， 平均体重约为 3kg。出生后体重增长应为胎儿宫内体重增长曲线的延续。 2）生理性体重下降：部分新生儿在生后数天内，由于摄入不足、胎粪及水 分的排出，体重可暂时性下降，称为生理性体重下降，一般下降幅度为原有体 重的 3% 9%，多在生后 3 4 天达最低点，以后逐渐回升， 7 10 日 恢复到出生时水平。早产儿恢复较慢。如体重下降超过 10%或到第 10 日体重未 恢复至出生时水平，应考虑喂养不足或病理原因所致。生后如及早合理喂哺可 减轻或避免生理性体重下降的发生。 3）第一年：出生后前 3 个月体重增长速度最快，一般每月增长 600- 1000g，出生 3 月末体重可达出生时的 2 倍；出生后 9 个月体重的增长约等于前 3 个月体重的增长，1 岁时可达出生时的 3 倍(9.5-10kg)，生后第一年为体重增 长最快的时期，称为“第一个生长高峰” 。 4）以后：生后第二年体重增长减慢。一年增长约 2.5-3kg，2 岁时体重约 为出生体重的 4 倍(12-13kg)； 2 岁后到青春期前体重稳步增长，年增长约 2- 3kg。 5）青春期：进入青春期后体格生长再次加速，出现“第二个生长高峰” 。 4、增长规律： 1）生后第一年体重增长最快，是生长的第一个高峰期；青春期前随年龄增 加:先快后慢、再趋于稳定。 2）非匀速增长过程 :生后第一年内前 3 个月体重增长后 9 个月体重增长。 3)存在较大个体差异 5、计算公式 当无条件测量体重时，为便于计算用药剂量，可按公式粗略估计小儿体重 ： 1-6 个月：体重(ke)=出生体重(kg)+月龄0.7(ks) 7-12 月：体重(kg)= 6+月龄0.25 2 岁-12 岁：体重(kg)=年龄2+8(或 8) 或用公式： 3-12 个月：体重(ke)=（月龄 +9）/2 1-6 岁：体重(ke)=（年龄（岁）2+8 7-12 岁：体重(ke)= 年龄（岁）7-5/2 关于计算公式 公式可用于药量和补液计算，不能用于体格发育的评价。因为体重的增长 是一个非匀速的过程，尤其是小婴儿；同时其增长也受遗传、环境影响，存在 较大的个体差异。 (二)身长(高) 1、定义：头顶到足底的长度，包括头、躯干、下肢的长度。 测量：3 岁以下小儿用仰卧位测量，称身长；3 岁以后立位测量，称身高。 2、身高的增长：增长规律与体重增长相似。 1）出生时：正常新生儿出生时平均身长为 50cm， 2）生后第一年：增长速度最快，平均增长 25cm，其中前三个月增长 11- 13cm，约等于后 9 个月的增长。1 周岁时为 75cm， 3）以后：生后第二年增长减慢。平均为 10cm，2 周岁时为 85cm。2 岁后稳 步增长，平均每年增加 5-7cm。 4）青春期：进入青春期后再次加速，出现“第二个生长高峰” 。 3、计算公式：2 岁后身长(高)=年龄777（cm） 12 岁后小儿进入青春期，不能用此公式计算 4、影响因素 身高的增长与遗传、种族、内分泌、营养、运动和疾病有关。短期疾病不 影响身高。身材明显异常往往由甲低、生长激素缺乏、长期营养不良、佝偻病 等引起。 （三）坐高： 1、定义：由头顶至坐骨结节的长度称坐高。 2、意义：代表头颅与脊柱的生长 3、测量：3 岁以下小儿用仰卧位测量，称顶臀长；3 岁以后立位测量，称 坐高。 4、坐高占身高的百分数 由于下肢增长速度随年龄增加而加快，坐高占身高的百分比则随年龄增加 而下降，由出生时的 67%降至 14 岁时的 53%，反映了身材的匀称性。任何影响 下肢生长的疾病均可影响此值。如甲低、软骨营养不良。 （四）头围 1、定义：自眉弓上缘经枕后结节绕头一周的长度。 2、意义：是反映脑发育和颅骨生长的重要指标 3、头围的增长： 1）出生时：胎儿时期脑发育居各系统的领先地位，故新生儿出生时头围较 大，平均为 33-34cm， 2）1 岁时：头围在 1 岁以内增长较快，前 3 个月和后 9 个月都约增长 6- 7cm，1 岁时约 46cm。 3）以后：1 岁以后头围增长明显减慢，2 岁时约为 48cm，5 岁时约 50cm，15 岁时接近成人头围约 54-58cm。 4）头围的大小、头型受遗传、疾病的影响。 4、头围异常： 头围过小：多见于头小畸形、脑发育不全； 头围过大或增长过快：提示脑积水、脑肿瘤的可能 5、头围常与身长有关，6 个月内婴儿头围与顶臀长大致相等，1 岁时头围 约为 1/2 身长+10cm。 （五）胸围 1、定义：胸围是自乳头下缘经肩胛骨角下绕胸一周的长度。 2、意义：反映肺和胸廓的发育 3、增长： 测量时应取吸气与呼气时的平均值。 出生时胸围比头围小 12cm，平均为 32cm； 1 岁时胸围与头围大致相等；出现头围、胸围生长曲线交叉，交叉时间与 营养和胸廓发育有关。肥胖儿胸围可于 3-4 个月暂时超过头围；营养不良、佝 偻病患儿超过头围时间可延迟到 1.5 岁以后，我国 2005 年调查结果显示，我国 儿童的头胸曲线交叉约为 15 月龄。与营养、不重视爬行和胸廓锻炼有关。 1 岁以后胸围超过头围，其差数(cm)约等于岁数减 1 （六）上臂围 1、定义：肩峰与尺骨鹰嘴连线中点水平绕上臂一周的长度。 2、代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育水平；常用以评估儿童营 养状况。 3、增长：1 岁以内增长迅速，1-5 岁增长缓慢。 4、在测量体重、身高不方便的地区，可测量上臂围以普查 5 岁以下儿童的 营养状况。 评估标准： 营养良好：13.5cm 营养中等：12.5-13.5cm 营养不良：14 岁。男16 岁 四、体格生长评价 儿童处于生长发育阶段，身体形态与各部分比例变化较大，那么儿童生长 发育是否正常，是否需要干预，就要通过体格生长评价来确定。 （一）常用评价方法 1、均值离差法（标准差法） 2、中位数、百分位数法 3、标准差的离差法 4、指数法 5、生长曲线评价法 （二）评价内容 包括生长水平、生长速度、匀称程度 3 个方面。 1、生长水平：横向比较 将儿童某一年龄时点的某一体格生长指标测量值与参照人群值进行比较， 即 得到该儿童该项生长指标在同质人群所处的地位，即该儿童的显示水平。通常 以等级表示，但不能预示其生长趋势。 2、生长速度;纵向比较 1）定义：定期连续测量儿童某项体格生长指标，获得该项 指标在某一阶段 的增长值，即为该儿童该项指标的生长速度。 2）意义：可预示生长趋势；若与参照人群值作比较，可及 时发现生长偏离。 3）常规测量的时间和频率： 6 岁，1 次/1y。 3、匀称程度 1）意义：评估儿童体格发育各项指标间的关系。 2）体型匀称：常以身高所得的体重与参照人群值比较，反映体型生长的比 例关系。即一定身高的相应体重增长范围。 3）身材匀称：以坐高/身高的比值与参照人群值比较，反映儿童下肢发育 情况，评价身材是否匀称。 （三）评价注意事项 1、测量工具规范，测量方法正确； 2、标准参照值合适，评价方法适当； 3、定期、连续地纵向观察，了解生长趋势； 4、早产儿可矫正胎龄到 40 周后再评价。一般身长至 40 月龄、头围至 18 月龄、体重至 24 月龄后不再矫正。 5、采用多种指标综合评价； 6、评价结果应与全面体格检查、实验室检验数据、生活现状、健康史等结 合起来，综合分析。 第三节 与体格生长有关的各系统发育 一、骨骼发育 （一）颅骨发育 随脑的发育而增长，故颅骨的发育较面部骨骼为早。可通过头围大小、骨 缝、囟门闭合早晚来评价。 1、颅骨缝：出生时略分开，3-4 个月闭合。 2前囟： 1）定义：为顶骨和额骨边缘交界处形成的菱形间隙。 2)评价数据：对边中点连线长度 3）正常值：出生时约 1.5-2.0cm；6 个月后渐小，11.5 岁时闭合。最迟 不超过 2 岁。 4）异常情况：前囟早闭或过小见于脑发育不良、小头畸形； 迟闭或过大见于佝偻病、呆小病（甲减） ； 前囟饱满：提示颅内压增高，是脑膜炎、脑炎重要体征 前囟凹陷：则常见于极度消瘦或脱水患儿。 2后囟：是顶骨和枕骨边缘交界处形成的三角形间隙，一般生后即已很小 或已闭合，最迟 68 周闭合。 （二）脊柱发育 1、意义：脊柱的增长反映脊椎骨的发育 2、发育规律：出生后第一年脊柱增长先于四肢，以后四肢增长快于脊柱。 3、脊柱生理弯曲的形成与意义 1）形成 新生儿：脊柱轻微后凸 3 个月左右：抬头颈椎前凸 6 个月左右：坐胸椎后凸 1 岁左右：行走腰椎前凸 6-7 岁：韧带发育完善，3 个自然生理弯曲固定 2）意义; 与直立姿势有关，是人类的特征。可缓冲运动过程中产生的压力，利于身 体平衡。 4、影响因素：坐、立、行、姿势不良或骨骼病变可引起发育异常货脊柱畸 形。 （三）长骨的发育 1、长骨的生长：主要依靠其干骺端软骨骨化和骨膜下成骨作用使之增长、 增粗。干骺端骨骼融合，标志着长骨生长结束。 2、软骨次级骨化中心：在长骨的生长过程中，先是出现初级骨化中心，然 后出现次级骨化中心。随着年龄的增长长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定 顺序和位置有规律的出现，出现的多少反映长骨的生长成熟度。 3、骨龄：通过 X 线检查不同年龄小儿长骨干骺端骨化中心出现的时间、数 目、形态变化，并将其标准化，即为骨龄。 4、骨化中心出现规律： 1）腕部骨化中心：出生时腕部无骨化中心，10 岁出全，共 10 个。 1-9 岁腕部骨化中心数目约为其岁数减 1 2）股骨远端及胫骨远端骨化中心：在新生儿期即已出现。 5、骨龄评价： 婴儿早期：拍膝部 X 线骨片 年长儿：拍左手腕部 X 线骨片 6、测骨龄的意义： 骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度。 可以确定儿童的生物学年龄， 通过骨龄及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势。 通过骨龄还可预测儿童的成年身高， 骨龄的测定还对一些儿科内分泌疾病的诊断有很大帮助 7、骨龄特点： 骨龄是一个独立的生长指标，不依赖年龄和生长速度的变化。 二、牙齿发育。 与骨骼发育有一定的关系，但因胚胎来源不同，故发育速度不平行。 人一生有 2 付牙齿，乳牙 20 颗，恒牙 32 颗。 1乳牙： 1）萌出 出生时在颌骨中已有骨化的乳牙牙孢，被牙龈覆盖，生后 4-10 个月开始出 乳牙，22.5 岁出齐。2 岁以内乳牙的数目约为月龄减 4-6，但乳牙萌出 存在较大的个体差异，因此 12 个月未出牙视为乳牙萌出延迟。 2）乳牙萌出顺序：先下后上，自前向后 2恒牙： 恒牙的骨化自新生儿期开始，6 岁左右开始出第一颗恒牙即第一磨牙，长 于第二乳磨牙之后，又称 6 龄齿。6-12 岁后乳牙按长出先后次序逐个脱落，代 以恒牙。其中第一、第二前磨牙代替第一、第二乳磨牙。 12 岁左右出现第二磨牙，18 岁以后出现第三磨牙(智齿)，20-30 岁出齐。 第一磨牙对颌骨的形态和牙齿的排列起重要作用，第二乳磨牙的存在则扶 持前者的位置，故必须注意对乳磨牙的保护。 3、出牙反应：出牙是一种生理现象，个别小儿在出牙时可有暂时性流涎、 睡眠不安及低热等症状。 4、影响因素： 1）牙的生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素 C、维生素 D 等营养素及甲状 腺激素有关。 2）佝偻病、营养不良、呆小病及先天愚型等患儿出牙