第五章 正常妊娠和异常妊娠超声诊断(1)

第五章第五章 正常妊娠和异常妊娠超声诊断正常妊娠和异常妊娠超声诊断 第一节第一节 超声监测胎儿生长发育超声监测胎儿生长发育 1.早期妊娠 (1) 明确早孕 宫内妊娠特有的声像图表现：双环图。宫腔内见到一个妊娠囊（圆形光圈， 中间为无声区），妊娠囊与其表面的包蜕膜、其对面的真蜕膜、包蜕膜与真蜕 膜间扩张的宫腔组成双重蜕膜囊回声，呈现典型的双环图（gestational ring）。 (2）观察胚胎发育情况 胎心 超声可探及时间： 经腹部超声最早孕 42 天，一般孕 7 周末可以探及。经阴道超声最早孕 38 天。 胎心率 正常 100-180 次/分。小于 100 次/分需密切注意，小于 90 次/ 分异常。 (3) 胎龄估计 胚胎出现以前 孕周（周）=妊娠囊最大直径（CM）+3 孕 6-14 周 孕周（周）=头臂长（CRL）（CM）+6.5 (4) 异常妊娠 i. 先兆流产(threatened abortion) 图像：子宫增大，宫腔内见胚芽，符合孕周；有胎心，胎心率正常；卵黄囊 正常；宫腔内可见低回声区（出血），强回声区（血块）。 ii. 难免流产(inevitable abortion) 图像：宫腔内孕囊变形、下移；胚芽萎缩，胎心消失；出血区域。 iii. 不全流产(incomplete abortion) 图像：宫腔内见到回声混乱区。 iv. 完全流产(complete abortion) 图像：正常子宫图像，子宫内膜薄。 稽留流产(missed aborion) 图像：子宫小于孕周；宫腔内孕囊消失，代之以回声混乱区，内可见枯萎的 孕囊呈不规则的液性暗区；可有积血。 v.异位妊娠 见第六章 2.中、晚期妊娠 正常妊娠 头 唇 四腔心 肾 手 足 脊柱 胎儿肠 胎儿三维图： 全身 头部 胎耳 脊柱 胎手 下肢 双胎妊娠 (1)双顶径(biparietal diameter,BPD)的测量：取胎儿头颅横切面，显示脑 中线、透明隔、丘脑、第三脑室。测量点从一侧颅骨内缘到另一侧颅骨的外缘。 (2)头围的测量：切面同双顶径切面。头围=1/2*（双顶径+枕额径），双 顶径取两侧颅骨外缘。 胸前后径的测量： (3)腹围的测量：取胎儿脐轮部的腹部横断面，显示门静脉左枝、脊柱横 断面、胃、肝脾，不能显示肠管、肾脏。腹围=1/2*（腹前后径+腹横径）。 (4)股骨长度的测量：取股骨大转子的顶端至髌面的距离。 经过测量胎儿双顶径、头围、胸前后径、腹围、股骨长度来监测胎儿生长 发育情况。 第二节第二节 排除胎儿各系统的发育异常排除胎儿各系统的发育异常 妊娠 12 周以后胎儿各系统均以成形。判断胎儿各脏器发育情况的最好时间孕 20-24 周。 (1） 中枢神经系统的发育异常 常见有无脑儿，脑积水，脊柱裂，脑、脊膜膨出，脑膜脑膨出等。 1） 无脑儿(anencephalus) 无颅骨光环；脑组织萎缩，可有脑膜囊；见脸面骨、两眼眶及颌骨。可伴 有羊水过多、脊柱裂。 2） 脑积水(hydrocephalus) 怀疑脑积水时须做脑室率检查。 脑室率=中线至侧脑室侧壁距离/中线至颅骨内缘距离 脑室率小于 0.5 为正常，大于 0.5 应考虑有脑积水的存在。 注意：注意： 因妊娠 20 周以前可存在脑室暂时性失调现象，故妊娠 20 周以前发现轻度 脑室扩张，不一定有临床意义。 3） 脊柱裂，脑、脊膜膨出 胚胎其颅骨中缝闭和不全，造成颅骨中缝及脊柱某段缺损，缺损处往往出现 脑膜或脊膜膨出，膨出呈囊性包块，外有包膜，内含脑脊液，常伴羊水过多。 (2) 消化系统发育异常 有食道闭锁及狭窄、胃幽门梗阻、十二指肠梗阻、小肠大肠梗阻、肛门闭锁 等。 1)食道闭锁及狭窄 约在孕 14 周，胃泡显示率达 100%。重复检查，胎肝左侧未见胃泡（除外 胃液已排空）；可伴羊水过多；胎儿可有呃逆现象。 2)胃幽门梗阻 胎儿胃扩张呈单泡状大囊肿，多次观察不消。 3)十二指肠梗阻 胎儿中上腹部见“双泡症”，连续观察不消。 4) 小肠大肠梗阻 胎腹膨隆，腹围增大；内见多个充液肠环，含光点；如肠腔直径8mm， 在中间可能为小肠梗阻，如直径28mm，在四周可能为大肠梗阻；肠蠕动亢进； 可伴羊水过多。 5) 肛门闭锁 胎腹膨隆，下腹部见一“双叶症”，内含液体，双叶中央有一隔，多为不全 隔。 (3) 呼吸系统发育异常 常见肺发育不良，肺囊腺瘤等。 肺囊腺瘤：胸腔内见回声较正常肺组织强、致密的肿块影。心脏受压位置 移动，肺受压发育不良。 (4) 泌尿系统发育不良 1) 肾发育不良或肾缺陷 孕 20 周后经腹部超声可清晰见脊柱两侧的肾脏。此病未探及肾脏并伴无膀 胱、羊水过少或无羊水。 Potter 氏综合症：肾不发育伴肺发育不良，四肢畸形。 2） 肾盂积水 常为单侧。孕 19 周以后，肾盂前后径10mm，肾盂前后径与肾脏前后径之 比50%，估计预后良好。若肾盂前后径10mm，肾盂前后径与肾脏前后径之比 50%且周围的肾盏扩张，很可能以后须手术治疗。常见原因为肾盂输尿管连接 处梗阻。 3） 多囊肾 常为双侧性，肾增大，外形不规则，呈多囊状，囊大小不同，已无正常肾结 构，极少羊水或无羊水。 4） 尿道梗阻 膀胱扩张充满腹腔，常伴肾盂轻度扩张。 (5) 骨骼系统发育异常 软骨发育不全、成骨发育不全 成骨发育不全，遗传性疾病。胎儿或新生儿易发生骨折，影响生存。软骨发 育不全，基因发生突变，是侏儒症中的一种，不发生骨折。两者均表现为胎头 较大而圆，双顶径、头围较大，长骨短。两者产前较难区别，产后根据是否有 骨折来区分。严重骨发育不全是致死性畸形，表现为胎头较大而圆，胸腔狭窄， 胎肺发育不全，胎腹明显膨隆，脊柱平直，可能有腹水，胎儿四肢短而弯曲； 羊水过多。 (6) 淋巴系统发育异常 囊性水肿 常发生在头颈部及躯体上部。胎儿颈后部或躯体上部有一无回声区包绕，可 伴有房隔，有房隔的囊性水肿很可能与染色体异常有关。同时伴有胎儿全身水 肿者其生存的可能性极小。 (7) 其他 1) 唇、腭裂（单、双侧） 胎儿上唇不连续。 2) 腹前壁缺损 鉴别脐疝与腹壁裂。 脐疝：约半数以上有染色体异常。胎儿脐部腹壁有缺损；从缺损处突出一包 块，内含胎儿内脏；包块有一层疝囊壁；疝囊壁二侧有脐动脉围绕；常合并羊 水过多。 腹壁裂：不常伴有染色体异常，胎儿腹前壁缺损，多位于脐带右侧，腹腔脏 器外翻无囊壁；可看到正常的脐带形态和插入口，常合并羊水过多。 3) 横隔疝 胎儿横隔缺损，常发生在左侧。胎儿胸腔内出现胃泡、肠管等腹腔内脏器， 胎儿腹围缩小，常伴羊水过多。 4) 胎儿胸水与腹水 5) 胎儿水肿 全身水肿时可见胎儿皮肤增厚，呈疏松“茧”状回声。注意与肥胖胎儿鉴别， 肥胖胎儿可见皮肤增厚呈致密的等回声区。 6) 胎儿骶尾部畸胎瘤和颈部畸胎瘤 胎儿骶尾部或颈部突出一包块，可囊性，可实性，有较光滑的囊壁，内以实 性为主的畸胎瘤，可能为低分化畸胎瘤（恶性）。 7) 孕 914 周胎儿颈项部透明层厚度4mm，需排除胎儿染色体异常。 第三节第三节 检查胎盘、脐带、羊水检查胎盘、脐带、羊水 1.胎盘（placenta） 胎盘分级 分 O 级 I 级 II 级 IIIA 级 IIIB 级 (1)O 级胎盘 绒毛板平直，实质均匀，颗粒细腻，胎盘未成熟。 (2)I 级胎盘 绒毛板轻度起伏，实质颗粒略粗，胎盘开始趋向成熟。 (3)II 级胎盘 绒毛板出现切迹，延伸入实质胎盘实质呈小页状，胎盘趋向成熟或已成熟。 (4)IIIA 级、IIIB 级胎盘 绒毛板切迹深达基底层，IIIA 级胎盘，实质尚均匀，有光圈，胎盘成熟。 IIIB 级胎盘，深度光圈，反光强。胎盘趋向老化。 2.病理胎盘 (1)前置胎盘(placenta praevia)测量胎盘下缘与宫颈内口的距离，了解胎盘 边缘与宫颈内口的关系。 1) 边缘性前置胎盘（marginal placenta praevia）：胎盘边缘附着于子宫 下段，不超越达宫颈内口。 2) 部分性前置胎盘(partial placenta praevia)：宫颈内口部分为胎盘组织 所覆盖。 3) 中央性前置胎盘(complete placenta praevia)：胎盘越过宫颈内口完全 覆盖之。 注意：注意：随着妊娠的进展，胎盘位置可发生变化，故无阴道流血症状，孕 34 周前 一般不作前置胎盘的诊断。 (2) 胎盘早剥(placental abruption) 定义：定义：正常位置的胎盘，在孕 20 周后胎儿分娩前的任何期间，与子宫壁分离称 为胎盘早剥。分显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）、混合性出血即有 外出血，又有内出血。 图象： 胎盘后血肿；绒毛板突向羊膜腔；重者可有胎儿死亡。 (3)植入性胎盘，穿透子宫壁 定义：胎盘植入子宫肌层为植入性胎盘，甚者胎盘还穿透子宫肌层。 3.羊水(amniotic fluid) 羊水过多(polyhydramnios)、羊水过少(oligohydramnios) 羊水指数（amniotic fluid index,AFI）:四个象限羊水最深深度之和。 4.脐带(umbilical cord) 脐带内含一条较粗的脐静脉及两条脐动脉，横切呈品字排列，纵切脐动脉绕 脐静脉呈螺旋状走行。 1) 脐带缠绕(cord entanglement) 可引起胎儿宫内窘迫或死亡。缠绕，绕体，绕肢，绕颈，以绕颈多见。 脐带绕颈的超声图象胎儿颈项部皮肤有压迹。 2）脐带先露（presentation of cord） 宫腔内前羊水囊内即宫颈内口与胎先露部见一团脐带，当分娩发动时，可引起 脐带脱垂，危及胎儿生命。 3）脐带奇动脉 脐带内只含有一条动脉和一条静脉，常合并胎儿先天畸形。 第四节第四节 晚期妊娠时了解胎方位、预测胎儿体重晚期妊娠时了解胎方位、预测胎儿体重 1.胎方位 枕左前(LOA)、左横(LOT)、左后位(LOP) 枕右前(ROA)、右横(ROT)、右后位(ROP) 单臀先露（腿直臀先露） 混合臀先露（完全臀先露） 横位 足先露 复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。偶见。 2.预测胎儿体重 通过测量胎儿双顶径、腹围、股骨长度来预测胎儿体重。 第五节第五节 多胎妊娠的监护多胎妊娠的监护 1.多胎妊娠中双胎(twin pregnancy)最多见 双卵双胎(dizygotic twins)：占 2/3，与种族、遗传、胎次及促排卵药物的 应用有关。每个胎儿具有各自的胎盘、羊膜和绒毛膜。隔为两层羊膜和一层或 二层绒毛膜。 单卵双胎(monozygotic twins)：占 1/3，发生原因不明。可分为三种。 在桑葚期前复制成两个独立的胚体，与双卵双胎相似，但性别相同，占单 卵双胎的 1/3。 在囊胚期复制成两个胚体。两个胎儿具有共同的胎盘及绒毛膜，但有各自 的羊膜囊。隔为两层羊膜，占单卵双胎的 2/3。 单羊膜囊双胎：罕见，两个胎儿共存于一个羊膜囊内，无羊膜隔。 2.双胎输血综合症 单卵双胎可能引起双胎输血综合症： 受血儿：羊水过多，体重较重，心脏肥大，肝、肾增大，可发生胎儿水肿、 胎儿