第二章 医疗安全管理

类别 医疗安全管理 编 号：B-1 生效日期 2008 年 10 月 修改日期 2010 年 9 月 题目 重大医疗过失行为、医疗事故报告制度、 防范预案 页 数：5 一、医院和医务人员严格执行中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国侵权责任 法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例和宁波市医疗纠纷预防和处理暂行办 法等法律、法规，不断提高医疗质量、保障医疗安全，积极防范重大医疗过失行为和医 疗事故的发生。 二、依据医疗事故处理条例的标准，重大医疗过失行为包括： 1.导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； 2.导致 3 人以上人身损害后果； 3.国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 医疗事故，是指医院、医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 依据医疗事故处理条例的分级标准，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 三、报告的基本程序 当发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，医 务人员应及时向所在科室负责人报告；再向医疗服务质量监控部门报告，监控部门在调查、 核实情况后向医院负责人报告，并向患者通报、解释。 四、报告的内容 医院设医疗服务质量监控部门，以医务科为主，护理部、医德医风办公室、院办、共同配 合，完成医疗质量监控，接受患者投诉。 报告内容包括： （一）科室名称； （二）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务； （三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； （四）重大医疗过失行为发生的时间、经过； （五）采取的医疗救治措施； 五、有下列情形者需报告 1. 在实施诊疗过程中，病员出现不良反应。 2. 病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征。 3. 操作失误或出现特殊情况。 4. 误发药品、误伤器官。 5. 手术后出现与麻醉或手术无关的并发症或需再次手术的。 6. 患者突然意外死亡。 7. 发生院内感染情况。 8. 药物不良反应、医用材料不良反应。 9. 有可能引发医疗纠纷的医疗事件。 五、应急处置原则和程序 1、处置原则 当医院发生医疗事故及重大重大医疗过失行为时，各科室及各质控小组各司其职、密切合 作、互通信息、共同参与、及时、有效、妥善地处置好医疗事故争议及重大医患纠纷事件。 2、处置程序 当医院出现医疗事故争议及重大医患纠纷事件的几种情形或苗头时，医务人员应当立即采 取有效措施避免或者减轻对患者身体健康损害、防止损害扩大。并立即启动本程序。 科室负责人以书面形式立即报告医务科，紧急情况下可以先电话报告，12 小时内补填书 面报告，见附表 2。 医务科接到报告后应立即接待患者或其家属，及时了解事件经过和患方的意见及目的， 向患方代表介绍患者的诊疗情况及医患纠纷的处理程序。将该事件的全过程，向分管院长 汇报，分管院长在规定的时间内与患方见面，简单介绍事件的经过和院方的初步意见，如 患方要求说明院方有无责任，是否构成事故，或出现其它必需情况时，院方应组织院内专 家进行讨论，在 2 小时内拿出初步判定结论（如患者死亡，死亡原因不明，也应拿出一个 分析意见） 。如属于医疗事故或院方存在明显过失，应按照医疗事故处理条例第五章有 关条款规定与患方进行协商处理，或请第三方介入进行人民调解；如不能判定或患方不服 判定结论的，应按照医疗事故处理条例有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医 学会组织鉴定或通过司法途径解决。 如事态进一步扩大或矛盾突然激化，立即报警，或通知驻地派出所，以便及时维持秩序， 控制局势。同时，向同级卫生行政部门报告。 院方重大医患纠纷处置小组（由医务、保卫、护理、院办、事件发生所在科室组成）立 即碰头，分工负责、协同处置。 当患方出现打砸行为或患方来院人数超过 10 人以上，警方已介入时，院方应向警方通报 事件发生发展经过以及院方的下步打算，争取得到警方的支持和配合。当同级卫生行政部 门到达现场时，要有专人负责汇报情况，同时商量下步处置步骤和解决方法。 如患方不同意尸检、医疗事故鉴定或通过司法途径，院方应立即商量，提出明确应对措 施，并向警方和卫生行政部门汇报。 对患方提出的问题和要求，院方经商量后及时给予答复，包括给予书面答复。 如医患双方均愿意协商解决，则要由医患双方各派 3 名代表到专用接待室协商。院方保 安人员和公安民警负责维持秩序。 院方主要领导应留在医院，根据事态发展，及时指挥调度，并与卫生行政部门和公安机 关商量下步打算。 医患双方协商解决的，须签订协议书，并载明双方当事人的基本情况和医疗过失行为责 任程度以及协商确定的赔款数额等；经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故的，双方当事人 协商或卫生行政部门协调解决；也可经人民法院调解或者判决解决。 医疗服务质量监控部门要对事件专门调查，分析原因、总结经验教训、提出改正措施， 防止类似事故发生；在规定期限内向上级卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括协议 书（鉴定书、调解书、判决书）执行计划或执行情况、医疗机构对当事医务人员的处理情 况、医疗机构整改措施等以及省级卫生行政部门规定的内容。 六、后期处理 （一）发生或者发现医疗过失行为、医务人员应当立即采取有效措施避免或者减轻对患者 身体健康损害、防止损害扩大。 （二）发生医疗事故争议的，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、 会诊意见、病程记录即病史资料中主观部分记录，应当在医患双方在场的情况下封存或启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 （三）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，医患双方应当共同对现场实物进 行封存和启封，实物由医疗机构保管；需要检验的依法进行检验；疑似输血引起不良后果， 应报告输血机构派员到场。 （四）需尸检者按医疗事故处理条例依法进行。 （五）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由院方与患方双方进行协商、或经人民调解 委员会调解解决，签定协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事 人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔款数额等；医疗事 故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门协调解决； 医疗事故争议也可经人民法院调解或者判决解决。需要进行医疗事故技术鉴定的按医疗事 故处理条例依法进行。 （六）医疗服务质量监控办公室要对事件专门调查，分析原因、总结经验教训、提出改正 措施，防止类似事故发生；在规定期限内向上级卫生行政部门作出书面报告。报告内容包 括协议书（鉴定书、调解书、判决书） 、执行计划或执行情况、医疗机构对当事医务人员的 处理情况、医疗机构整改措施等以及省级卫生行政部门规定的内容。 附一：重大医疗过失、医疗事故处理报告表 附二：重大医疗过失、医疗事故报告处理程序 获经批准 院长 日期 罗甸县人民医院罗甸县人民医院 重大医疗过失、医疗事故处理报告表重大医疗过失、医疗事故处理报告表 报至：医务科 性别性别科室科室专业专业当事人当事人 姓姓 名名职务职务职称职称 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄国籍国籍 住址、单住址、单 位位 联系电话联系电话 就诊时间就诊时间事故、过失发生时间事故、过失发生时间 事故发生事故发生 的时间、的时间、 主要经过主要经过 及目前状及目前状 况况 患方意见患方意见 及要求及要求 医务科医务科 意见意见 科室讨论科室讨论 意见意见 医疗机构医疗机构 对当事人对当事人 的处理情的处理情 况和行政况和行政 处理建议处理建议 医疗机构医疗机构 整改措施整改措施 科主任签名 当事人签名 报告日期 年 月 日 罗罗甸甸县县人民医院人民医院 重大医重大医疗过疗过失、医失、医疗疗事故事故报报告告处处理程序理程序 发生或发现重大医疗 过失、医疗事故 报告科室主任、护士 长 立即采取有效措施 防止损害扩大 医务科、护理部、防保科、保卫科等质量监控部门 （下班时间报总值班、手术过程中由手术室护士长、 麻醉师报告） 向分管院长报告、立即赶赴现场组织调查、处置 组织院内专家进行讨论，在 2 小时内拿出初步判定 结果。向患方作出初步答复，或请第三方介入 医学鉴定或通过司法途径解决 规定期限内向上级 部门书面报告 类别 医疗安全管理 编 号：B-2 生效日期 2008 年 7 月 修改日期 2010 年 9 月 题目 医疗纠纷防范预案 页 数：5 第一章总 则 第一条 为提高医疗质量、保障医疗安全、防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患 关系，依据中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 和宁波市医疗纠纷预防和处理暂行办法等法律、法规，结合本院实际，制定本预案。 第二条 医院坚持正确的办院方向，强化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题” 理念，不断改善医疗服务条件，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务能力和 水平，努力为病人提供优质安全的医疗服务。 第三条 医院落实院长负责制，健全医疗质量控制管理网络，积极探索建立医院规范化管 理和医院绩效评价的长效机制，建立科学的医疗服务质量监控和评价方法，加强监督管理， 保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗纠纷的防范工作。 第四条 医院及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心， 关心、爱护、尊重患者，加强沟通，保护患者的隐私；应当努力钻研业务，更新知识，提 高专业技术水平。 第五条 医院设立患方接待场所，接受患方医疗服务咨询和投诉，向患者提供热情周到的 咨询服务；医院加强对医疗机构的治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安 全责任制，完善医疗机构内部的安全防范机制，落实人防、技防、物防等安全防范措施。 第六条 医院制订完善医疗纠纷处置预案，建立医疗纠纷防范预防、报告、处置制度；医 院建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患 沟通制度、安全责任制度。 第二章医德医风建设 第七条 医院加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落 实行风教育、考核和责任追究制。弘扬忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生 行业新风尚；牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程， 方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。 第八条 医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、强烈的责任感和全心全意 为人民服务的理念，恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，认真履行防病治病、救死扶 伤和保护人民健康的神圣职责。 第九条 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对病人，想方设法为病人 提供方便；应当了解尊重病人的心理感受和情感需求，视病人为亲友，尽量满足合理需求， 取得其配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，杜绝生、 冷、硬、顶、推现象。 第三章医疗质量监督管理 第十条 医院建立由院长任主任的医疗安全委员会和分管院长为主任的医疗质量管理委员 会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估， 分析医疗安全问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全的制度， 督促医院相关职能部门抓好落实。 第十一条 医院医务科为医疗服务质量监控部门，配备专（兼）职人员，具体负责监督本 院医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。 第十二条 医院建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和 完善专业相关操作规范，定期组织专业培训和检查评比活动。 第十三条 医院各科室建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负 责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，分析存在 问题，提出整改意见。 第四章医院核心制度落实 第十四条 告知签字制度 1. 医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。 告知要力求全面而准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但是，应当避免对患者产生不 良后果。 2. 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式，口头告知适用于医院诊疗程序等一 般性情况告知；书面告知适用于医院有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险 告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告 知文书上签字的告知，告知时必须要有第三人在场，并签字证明。 3. 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，有患者 近亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署知情选择书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。 4. 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通、解答，解答应当热情友善、耐心 细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录病历中，并请患方签名。 5. 手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和介入诊治等） ，医务人员 应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。 6. 手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求 患者（方）同意签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救 性措施。 7. 手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告之内 容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告 知。 8.各科室应当制定非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗等）的医疗措施及风险告知 制度，取得患方同意并签字后，方可实施风险性诊疗措施。但情况危急患者生命安全时， 在告知同时，可采取抢救性诊治措施。 第十五条 首诊负责和值班交接班 1. 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师对患者的检查、治疗、抢救、 转院和转科等工作负责。 2. 急危重患者需检查、会诊、住院或转院的，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科 室和转院医院，并安排护送人员。 第十六条 三级查房 1.医院实行科主任，主治医师，住院医师三级医师查房制度。 2. 对急危重患者，住院医师应在入院 8 小时内完成首次病程录，主治医师应在 48 小时内 查看患者，并提出处理意见，科主任医师应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。 第十七条 病例讨论和会诊 1. 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例应组织会诊 讨论。 会诊讨论由科主任主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方 案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 2. 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论。 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加， 讨论结果记入病历。 3. 对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂需相关科室配合的，应提前 2-3 天邀请麻醉科 及有关科室人员会诊。 4. 死亡病例讨论，一般情况下应在 1 周内组织讨论，特殊病例（发生医疗纠纷的病例） 应在 24 小时内进行讨论，死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加， 必要时请医务科派员参加。 5. 急诊会诊，可以电话或书面形似通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。 6. 科间会诊，应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应 在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 7.全院会诊，因病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷 或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务 副院长和医务科长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程 记录。 8. 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会 诊管理暂行规定有关规定执行。 第十八条 危重病人抢救和报告 1. 医院及各科室建立健全急危重病人抢救制度。涉及多科室协作的急危重病人抢救的， 由医务科负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。 2. 抢救重危病人时，发现可能为医疗事故或过失行为的，医务人员和科室主任应积极采 取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务科或 总值班报告，相关人员接到报告后应当立即进行调查、核实，有关情况及时向分管院长报 告，并向患者通报、解释。 第十九条 手术分级审批 1. 医师分级手术范围 （1）低年资住院医师（士）在上级医师指导下，可担任一类手术的术者、二类手术的助 手，并在上级医师的指导下逐步开展二类手术。 （2）高年资住院医师（士）可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手，并在 上级医师的指导下逐步开展三类手术。 （3）主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术，并在上级医师 的指导下逐步开展四类手术。 （4）正副主任医师主持四类手术，指导其他医师进行其他三类手术。 2. 手术分级审批权限 （1）一、二类手术由主治以上医师审批，特殊情况下由高年资住院医师审批； （2）三类手术由正副主任医师或科主任审批； （3）四类手术由正副主任或科主任审批。 （4）高风险手术、破坏性手术以及新开展的重症大手术，由科主任签署意见，报医务科 审查后，由分管院长审批。 第五章病历书写与管理 第二十条 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历并妥善保管，严禁伪造、销 毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。 第二十一条 医院档案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完 善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历 时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。 第二十二条 实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资质的医务人员审 阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。 第二十三条 病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用 双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 但严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。 第二十四条 因抢救病人未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实 补记。 第六章 培训与考核 第二十五条 医院应当制订相应的政策，积极鼓励医务人员学习专业知识，精通业务，努 力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员的业务能力建设。 第二十六条 医院建立培训考核制度，每年组织 1 次全院性医疗安全培训，各科室建立相 应的讨论学习制度，要求每月组织 1 次以上讨论学习。培训学习和考核情况与科室和个人 年度考核挂钩。新入院的医务人员必须参加医疗纠纷与处置基础知识的培训，考试合格后 才能上岗。 第二十七条 医院定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活 动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员开展讨论会议，分析本专业医疗安全形势， 完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；医务人员要加强在职学习， 积极参加继续教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新 技术，更好地为病人服务。 第七章附 则 第二十八条 本预案由医务科负责制订和解释，并于公布之日起施行。 获经批准 院长 日期 类别 医疗安全管理 编 号：B-3 生效日期 2008 年 7 月 修改日期 2010 年 9 月 题目 医疗纠纷处置预案 页 数：5 第一章 总则 第一条 为有效准确、依法妥善处理医疗纠纷，保护患者、医院及医务人员的合法权 益，保障医疗安全，维护医疗秩序，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据医疗事故 处理条例，结合本院实际，制定本预案。 第二条 本预案所称医疗纠纷，是指医患双方对医院的医疗、护理行为和结果及其原 因、责任在认识上产生分歧而引发的争议。 第三条 医疗纠纷处置，应当遵循实事求是、公平公正、及时便民、依法妥善的原则， 做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 医疗纠纷处置应当严格执行医疗事故处理条例的规定第四条 建立健全医务人员 违法违规行为公示和责任追究、医疗质量监控和评价、医患沟通和安全责任等制度。同时， 设立医疗纠纷患方接待场所，指定专人接受患方咨询和投诉。 第五条 落实安全责任制，完善安全防范措施，在门（急）诊大厅、收费（挂号）处、 药房（库）、各住院病区和贵重设备、危险物品存放处，以及易发生聚众闹事的场所安装 报警、电视监控等安防设备或配备相应设施。 第六条 医院各相关职能部门职责； 办公室负责医疗纠纷处置的组织协调工作。 医务科负责医疗纠纷的接待、调查、答复、处理和报告。 保卫部门负责医疗纠纷场所的安全保卫工作。 总务科负责医疗纠纷处置的后勤保障工作。 其它相关部门和科室应当配合做好相关工作。 第七条 医院制定医疗纠纷预防及处置培训制度和计划，鼓励各科室采用各种方式进 行培训。医院行政工作人员、医护人员应当接受医疗纠纷预防及处置的相关法律法规及基 础知识培训和考核，考试成绩与年度考核挂钩。新分配医务人员考试合格才能上岗。 医院加强医疗纠纷处置专职人员培训，定期组织培训学习和考察调研，提高医疗纠 纷处置的能力和水平。 第二章 医疗纠纷分类、分级 第八条 根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，将医疗纠纷 分为普通医疗纠纷和重大医疗纠纷两类，其中重大医疗纠纷分四级： 普通医疗纠纷：患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性；患者及家属要求复 印病历；拒绝在重危病人通知单、手术知情同意书等材料上签字；患者及家属向科室讨要 说法等，经判定可能发生医疗纠纷的情况。 重大医疗纠纷：是指医患双方在医疗活动中，对医疗过程和结果在认识上产生意见、 分歧及争议，由于医患双方其中一方的原因，造成不能通过正常途径解决，发生危害医院 财产和医务人员、患者人身安全及严重破坏医疗秩序的行为，甚至引发社会治安事件或群 体性事件，按其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素分为四级。 1、特别重大医疗纠纷事件（级） 社会影响恶劣，诱发社会稳定问题，有下列情形之一的为特别重大医疗纠纷事件： （1）有职业医闹或社会黑恶势力等参与造成打、砸、抢、烧等严重违法行为。 （2）聚众闹事 50 人以上的群体性事件或社会治安事件。 （3）其他严重违反治安管理处罚法及严重扰乱正常诊疗秩序的行为。 2、重大医疗纠纷事件（级） 医院总体秩序受到严重干扰，工作不能正常开展，有下列情形之一的为重大医疗纠纷 事件： （1）在医疗机构内，身着孝服、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、拉横幅标语、张贴大字报、 围堵大门、堵塞交通等行为。 （2）医务人员、工作人员生命财产受到严重威胁的。 （3）抢夺尸体，在医院的公共场所停放或故意将尸体从太平间移到医疗场所陈尸等严 重恶劣事件。 （4）聚众闹事 20 人以上的群体性事件或社治安事件。 3、较大医疗纠纷事件（级） 医院部分科室或诊疗场所工作不能正常开展，有下列情形之一的为较大医疗纠纷事件： （1）在公共场所散发传单、散播谣言、静坐、下跪等造成恶劣影响的。 （2）拒不将尸体移放太平间，经劝说无效或者尸体存放时间超过规定时间，又阻碍有 关部门按照规定处理等行为。 （3）限制医务人员、工作人员人身自由或围攻、殴打医务人员、工作人员等行为。 （4）聚众闹事 10 人以上的群体性事件或社会治安事件。 4、一般医疗纠纷事件（级） 医患双方不能通过正常途径解决医疗纠纷，有下列情形之一的为一般医疗纠纷事件： （1）写恐吓信或者多次发送侮辱、恐吓等其他信息，公然侮辱或者捏造事实诽谤、辱 骂医务人员，干扰医务人员及其家属正常工作、生活。 （2）抢夺患者或他人医疗文书，以及与医疗纠纷相关的医疗证物，经劝说无效。 （3）强拿硬要或任意损毁医务资料或医疗器械，占据办公、诊疗场所，影响正常工作。 （4）聚众闹事 5 人以上。 第三章 报告 第九条 发生普通医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。科室 主任或护士长应当立即到位，及时了解情况，同时向医务科（非上班时间和节假日向行政 总值班）报告，必要时医务科工作人员赶赴纠纷现场处置纠纷。 第十条 发生重大医疗纠纷（IV 级），医务科接到科室主任或护士长报告后，应当 立即向分管院长汇报，同时赶赴现场组织调查。非上班时间和节假日发生医疗纠纷，行政 总值班在接到科室报告后应尽快到位，需医务科协调处理的，应通知医务科工作人员及时 到位。 第十一条 发生 III 级以上重大医疗纠纷时，医务科应同时向医院主要领导报告，同 时，通知保卫科向 110 或当地公安机关报警（情况紧急时，医务人员或医务科工作人员直 接报警），掌握基本情况后，向主管卫生行政部门书面报告。 第十二条 发生重大医疗过失行为的（导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故； 导致 3 人以上人身损害后果；卫生行政部门规定的其他情形），医务科应当向医院主要领 导报告，并在 12 小时内向主管卫生行政部门书面报告。 第十三条 医疗纠纷经双方自行协商解决的、委托理赔中心协商解决的、人民调解以 及法院调解或者判决的，自解决之日起 7 个工作日内，医务科负责书面向主管卫生行政部 门报告医疗纠纷简要情况、处理经过、赔款数额、可能存在的责任情况等，待医院医疗技 术鉴定委员会鉴定后，将事件的定性和整改处理意见报卫生行政部门。 第四章 处置 官 第十四条 发生医疗纠纷后，医院应当立即启动本预案，采取下列应急控制措施，防止 事态进一步扩大： （一）各相关部门按职责和纠纷级别处置要求及时赶赴现场。 （二）医务科工作人员应当立即进行初步调查、核实，有关情况如实向医院领导和 卫生行政部门报告，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损 害，防止损害扩。接待患方人员，向家属通报和解释相关情况。 （三）发生医疗纠纷的科室，要妥善保管与病情有关的各种原始资料，必要时应在 医患双方共同在场的情况下，按医疗事故处理条例规定封存和启封现场实物及相关 病历资料。 （四）患者在医院内死亡的，按规定将尸体移放太平间或殡仪馆。医患双方不能确 定死因或对死因有异议的，建议患方按规定申请尸检。 （五）发生重大医疗纠纷，医院同时启动宁波市北仑区重大医疗纠纷处置应急预 案，医务科申请向医疗纠纷人民调解委员会申请调解或者向患方所在单位、基层群众自 治组织和当地乡镇人民政府（街道办事处）请求参与医疗纠纷处理。 （六）保安立即赶赴现场，采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及病区其 他患者的人身安全和医院公共财物的安全。重大医疗纠纷时同时负责报警，并向警方提供 有关人员违法闹事的证据。 （七）公安机关民警到达后，由医务科负责向民警介绍纠纷基本情况，与民警共同 做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理医疗纠纷。公安机构依法强制移尸的，医院 保卫、后勤部门配合公安机关强制移尸。 （八）发现新闻媒体介入纠纷的，医院办公室统一负责接待，在分管院长协调下， 完成相关工作。 第十五条 医院工作人员应热情接待患方的咨询和投诉，耐心听取患方陈述，虚心征 求患方意见，认真做好笔录和解释说明工作。 普通医疗纠纷原则上由当事医务人员或科室大负责沟通协调。 IV 级重大医疗纠纷以医务科工作人员为主负责与患方沟通协调，其他科室及其他职 能部门配合，必要时分管院长或院长出面接待。 III 级以上重大医疗纠纷发生后，医务科应及时汇报分管院长并立即组织相关专家 进行讨论，由分管院长出面与患方沟通。 第十六条 医院工作人员应当告知患方有依法解决纠纷维护自身权益、复印复制有关 病历资料、申请尸体解剖和医疗事故技术鉴定的权利；应当告知患方有遵守医院规章制度， 维护正常医疗秩序的义务，禁止停尸闹事，打砸医院和伤害医务人员等违法行为。 第十七条 患方反映的问题和提出的异议，医务科应及时组织调查、核实。当事医务 人员及科室应当积极配合，实事求是反映医疗经过，必要时提供书面情况说明，重大疑难 的医疗纠纷应当组织医院或县、州内专家会诊。 第十八条 医务科应及时将医院专家会诊意见和处理意见向患方通报和解释，答复患 方的咨询和疑问。患方仍有异议的，应当告知患方有关医疗纠纷处理的办法和程序，引导 患方依法解决纠纷。 第十九条 患方依法提出要求复印复制病历资料、对相关药物注射物品等实物进行检 验、申请尸体解剖和医疗事故技术鉴定的，医务科工作人员应当依照规定予以配合和支持。 第二十条 经医院专家讨论，认为医务人员诊疗行为存在过失，或医院管理不到位， 造成患者损害的，经鉴定可能为医疗事故的，且患方索赔大于 3 千元的，由医疗纠纷办公 室向县应急办公室和县卫生局报案后，由县应急办公室和县卫生局与患方协商处理。患方 索赔额少于 3 千元的则由 直接医疗纠纷办公室与患方协商处理，协商成功签订协议书。 双方协商解决医疗纠纷的，应当在医院专用接待场所进行，且双方代表人数不得超 过 5 名。 第二十一条 患方索赔金额超过 3 千元的；或医院认为存在重大过失，估计患方索赔 金额可能超过 3 千元的，医务科应当向县卫生局及医学会书面报告。委托县卫生局及医学 会负责纠纷的受理、告知、调查、答复、评估、协商、鉴定和诉讼等理赔事宜，医院有关 人员应当积极配合。 第二十二条 工作人员县卫生局及医学会到达现场后，医务科工作人员应当向其介绍 基本情况、争议焦点及专家讨论会诊意见，协助查阅病历资料（必要时提供病历复印资料 等，但须办理登记并签名手续）和接待患方。当事医务人员和科室应当出具书面情况说明， 协助县卫生局及医学会工作人员与患方进行协商处理。 第二十三条 医学会受理后，医院任何人员不得再作责任程度、赔偿数额的判定和承 诺，也不得私自给予赔偿，以避免医患矛盾冲突和国有资产流失。 第二十四条 受医院委托，医学会作医疗事故技术鉴定或进入法院诉讼时，医院相关 职能部门工作人员和当事医务人员应当配合，必要时参与鉴定和诉讼。 第二十五条 医疗纠纷处理完毕后，医院财务科根据卫生行政部门调解书、法院调解 书或判决书向患方支付赔款（如有医疗欠费等应当扣除，但在签订协议前必须告知）。 第五章 责任追究 第二十六条 经卫生行政部门组织判定或医学会医疗事故技术鉴定为医疗事故的，医 院应当严格依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理法和医师定期考核 暂行办法等法律法规追究当事人的相关责任。 当事医务人员对州医学会首次鉴定结论不服的，在规定期限内可以请求医院申请省 医学会再次鉴定。 第二十七条 医疗纠纷处理完毕后，医院应当按照医院专家会诊意见、调委会反馈意 见，及时组织讨论，分析存在问题，制定完善相应制度措施，责令当事医务人员和科室组 织整改，并依法追究当事人员责任。 第二十八条 当事医务人员违法违规行为和责任追究情况应当在院内公示。 第六章 附则 第二十九条 医院对医疗纠纷处置中成绩突出的科室及个人应给予相应的精神和物质 奖励；对违反本预案规定，未履职责，造成人员伤害、财物损失和事态扩大等严重后果的， 将追究有关人员的责任。 第三十条本预案由医院制订、解释，医务科负责具体执行，并于公布之日起施行， 原医疗纠纷应急处理预案同时废止；原医院相关制度与本预案有抵触的，依本预案 为准。 第三十一条第三十一条 本本预案报罗甸县卫生局、龙坪镇派出所备案。 获经批准 院长 日期 类别 医疗安全管理 编 号：B-4 生效日期 2009 年 9 月 修改日期 2010 年 9 月 题目 医疗投诉管理制度 页 数：5 一、医疗投诉登记制度 1、各科室和医务科均建立医疗投诉登记本 ，由专人负责此项工作，并有登记人签名和 时间。登记项目统一、规范。登记内容完整，不缺项，无漏登。 2、医疗投诉处理：有初步答复意见以及与患者或家属沟通情况。要求一般争议处理1 周， 重大争议处理1 月。 二、医疗投诉的报告制度 1、发生医疗投诉时，科室按规定向医务科报告，医务科及相关职能部门按规定向科室及当 事人反馈、 （见投诉反馈表） 。构成医疗事故争议的的医疗事件，各科室必须在 24 小时内报 告医务科。发生重大医疗事故争议、医疗过失行为时科室必须立即向医务科报告，医务科 12 小时内向罗甸县卫生局医政科报告，同时积极组织抢救患者。对院内院外反响较大或来 访者反应较强烈的医疗事件，原则上由科主任把关，组织科内讨论，医务科参加，并将讨 论处理意见以文字形式上报医务科。 2、报告内容包括：科室名称；当事医务人员的姓名、性别、专业、职称；患者姓名、 性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的 时间、经过；采取的医疗救治措施。 3、各科室实行医疗安全情况月报告制度。每月一次向医务科报告科室医疗安全情况。若有 医疗事故、医疗争议、医疗过失行为时，报告内容包括事件发生经过（注明病人床号、姓 名、诊断和结果） 、当事人、报告日期、医疗事件性质、科主任签名。月报表在下一月的 3 日前报医务科。 4、医务科每季度汇总医疗差错事故发生情况，向临床反馈。每季度向院长作出医疗安全分 析报告。医院每半年书面向同级卫生行政部门报告医疗安全情况。 三、医疗投诉的接待与处理制度 1、接待人员责任心要强，对来访者要耐心听，认真记，对任何问题不要轻易表态，多做疏 导工作。接待人员要沉着、冷静，不立即作肯定或否定的回答。经调查分析后，耐心地向 来访者作解释工作。一般的医疗纠纷，医务科管理人员调查清楚后可及时解决。对重大医 疗事件需准备有关材料，提请进行事故鉴定或第三方介入及时解决。在医疗纠纷未经医疗 事故技术鉴定和作出明确结论前，任何科室和个人不能对纠纷擅自作肯定性答复。医疗纠 纷一经调查核实后要给病人家属答复。对纠纷的处理做到分析有依据，定性有原则，处理 有政策。 2、凡有医疗事故争议的病历，患方提出封存病历要求，可以将病史资料中主观记录如死亡 病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等在医患双 方在场的情况下封存或启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封存期一 般三个月，一旦封存期到，封存病历自动启封。 3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应引发的投诉，一定要立即查清领取过程的 凭证，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，实物由医疗机构保管，残留液需要 检验的依法及时送检；疑似输血引起不良后果的，应报告输血机构派员到场；疑似仪器引 起的纠纷，一定要有证人经过现场检查后，方可撤离现场。 4、对病人死亡的投诉，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医患双方应当 在规定时间（患者死后 48 小时，具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日）内提出尸检申请 并进行尸检。拒绝尸检的，应让病人家属签字，拒绝签字的，院方应当如实记载，并记录 在场的其他证人。拒绝或者拖延时间尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或 拖延的一方承担责任。 5、病人在医院内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体的存在时间和处理按照医 疗事故处理条例 、 罗甸县人民医院重大医疗过失、医疗事故报告制度之规定执行。严 禁将尸体停放在太平间以外的医院内其它场所。 6、对于在住院期间有自伤、自杀倾向的病人要通知家属和单位做好防范措施，一旦发现病 人有抢救的可能，应迅速进行就地抢救并立即上报医务科和保卫部门。如需到抢救室抢救 而移动并非破坏现场，是合法的。如病人无救治之可能，病人暂时不应移动，通过保卫部 门、公安机关备案后方可移动。对在住院期间失踪的病人要及时设法寻找并上报保卫科、 医务科、护理部。 类别 医疗安全管理 编 号：B-5 生效日期 2009 年 9 月 修改日期 2010 年 9 月 题目 医疗安全预警制度 页 数：3 一、目的 为了确保医疗安全，及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，制定本预警 机制。 二、医疗安全（不良）事件的定义 本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影 响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 三、原则 医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗活动各环节存在的安全隐患为主要 手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职， 各负其责，做好预警工作。 五、防范措施 各科室、各级各类专业技术人员严格执行医疗质量和医疗安全核心制度、临床技术操作规 范、临床诊疗指南及常规，规范医疗行为，规避医疗风险。 六、医疗安全（不良）事件类别 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，划分为 7 类： 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发 症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 七、医疗安全预警报告： 1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全（不良）事件报告表 （具体见附件） ， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 2448h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科，由其核实结果 后再上报分管院领导。 2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定 对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠 纷消灭在萌芽状态。 3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 4、以上处理结果（医疗安全（不良）事件报告表 ）最后统一报医务科备案。 八、医疗安全预警接收报告部门： 1、医疗不良事件上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品、器械不良事件上报药剂科。 5、设施不良事件上报总务科。 6、服务及行风不良事件上报政工监察室。 7、安全不良事件上报保卫科。 九、医疗安全预警报告形式： 1、书面报告。 2、紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、 住院期间意外死亡等）紧急情况。 十、医疗安全（不良）事件预警报告、处理流程： 医疗安全（不良）事件预警报告、处理流程：医疗安全（不良）事件预警报告、处理流程： 医疗安全（不良）事件预警报告、处理流程 各科室或个人报告医疗安全（不良）事件 职能科室（医务、护理、院感、药剂、保卫） 十一、奖罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大 安全事故发生的报告者予以 200500 元现金奖励。 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予 502000 元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本 院医疗质量责任追究制度处罚。 3、医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪 处理、整改意见的落实情况。 4、每年由医院医疗、护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建 议并报请院长办公会议通过。 十二、本制度自公布之日起执行。 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管领导 组织相关委员会讨论提出整改意见 召开院长办公会议决定实施意见院领导 获经批准 院长 日期 类别 医疗安全管理 编 号：B-6 生效日期 2008 年 3 月 修改日期 2010 年 9 月 题目 医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度 页 数：19 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗 质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病 人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定 本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安 全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度 上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、 医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报， 不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一） 定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的 诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二） 等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级： 级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能