第二节股骨颈骨折

第二节股骨颈骨折.txt 不要为旧的悲伤而浪费新的眼泪！现在干什么事都要有经验的，除 了老婆。没有 100 分的另一半，只有 50 分的两个人。第二节股骨颈骨折 解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股 骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为 110 ”一 1400 ，平均 127 。在儿童和 成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈 中心线传导、 ，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分。若颈干角 变大，为髓外翻，变小为髓内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折 和关节软骨退变，发生创伤性关节炎（图 64 一 6 ） 。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股 骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的 12 “一 15 ”角，称为前倾角（图 64 一 7 ) ，儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存 在。 髓关节的关节囊较大，从各个方向包绕髓臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨 膜。在髓关节后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有骼股韧带，在后、上、内 方，有坐股韧带，是靛关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源： 股骨头圆 韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环； 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进人 股骨头； 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自 股深动脉（图 64 一 8 ) ，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为；髓外侧动脉，干髓端 上侧动脉和干箭端下侧动脉进入股骨头。髓外侧动脉供应股骨头；4 / 5 一 2 / 3 区域的 血液循环，是股骨头最主要的供血来源（图 64 一 9 ） 。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺 血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。旋 股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。 病因与分类股骨颈骨折（fraC , ure of , he femoral neCk ）多数发生在中、老年人，与 骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路 滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折 较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。 1 按骨折线部位分类（图 64 一 10 ) ( 1 ）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨 头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。 ( 2 ）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺 血坏死，或骨折不愈合。 ( 3 ）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动 脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2 按 X 线表现分类 ( 1 ）内收骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角（Pauwells 角）大于 500 ，为内收骨 折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折端 所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。 ( 2 ）外展骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角小于 30 “ ，为外展骨折。由于骨折面 接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或 过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折（图 64 一 11 ） 。 3 按移位程度分类，常采用 Garden 分型（图 64 一 12 ) ( 1 ）不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。( 2 ）完全骨折但不移位。 ( 3 ）完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。 ( 4 ）完全移位的骨折。 由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从 X 线片上虽可见骨折 为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌人型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或 在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折， 无移位骨折变成有移位骨折。 临床表现与诊断中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和 行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后， 髓部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定 骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在 45 ? 6 。 。之间（图 64 一 13 ） 。这是由于骨折远端失去了关节囊及骼股韧带的稳定作用， 附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的牵拉和附着于小转子的骼腰肌和内收肌群的牵拉，而 发生外旋畸形。若外旋畸形达到 90 。 ，应怀疑有转子间骨折。伤后少有出现髓部肿胀及癖 斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。 肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由骼前上峪向水平画垂线，再由大转子与骼前上峪的 垂线画水平线，构成 Bryant 三角（图 64 一 14 ) ，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩 短。在平卧位，由骼前上峪与坐骨结节之间画线，为 N6laton 线（图 64 一 15 ) ，正常情 况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。 X 线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髓部的正 位照片不能发现骨折的前后移位需同时拎照侧位片，才能准确判断移位情况。治疗 （一）非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌人型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况 差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋， 下肢皮肤牵引，卧床 6 一 8 周，同时进行股四头肌等长收缩训练和躁、足趾的屈伸活动， 避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移 位。一般在 8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿而坐。3 个月后，骨折已基本愈合，可 逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。一般来说， 非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术疗 法为低。但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染，泌尿道感染，压疮 等。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。 尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走。近几年来，对股骨颈骨折不少学者采用手术治 疗方法。 （二）手术疗法 1 手术指征 ( 1 ）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨 折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。 ( 2 ) 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发 生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。( 3 ）青少年的 股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。( 4 ）由于早期误诊、漏诊，或 治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合 并骸关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。2 手术方法 ( 1 ）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上。 先用纵向牵引取消短 缩移位。逐渐外展，术者在侧方施加外展牵引力，同时使下肢内旋，逐渐减少牵引力。整个 操作过程均在 C 型臂 X 线监视下进行。证实复位成功后，在股骨外侧纵形切口，暴露股骨 大转子及股骨近端。经大转子向股骨头方向打入引导针。X 线证实引导针穿过骨折线，进入 头下软骨下骨质，即通过导针打人加压螺钉内固定（图 64 一 16 ) ，或 1300 角钢板固定 （图 64 一 17 ） 。若打钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与角钢板联合应用（图 64 一 18 ） 。 由于这一手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少。在 X 线监视 下，复位及固定均可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。 图 64 一 16 加压螺图 64 一 17 130 ”角钢图 64 一 18 加压螺钉与角钉固定板固定钢板联 合应用( 2 ）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合， 宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口暴露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大 转子打人加压螺纹钉，同时切取带旋骼深血管蒂的骼骨块植骨，或用旋股外血管升支的骼骨 块植骨，或带缝匠肌蒂的骼骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。也可采用后外 侧切口进行复位内固定，用股方肌蒂骨块植骨治疗。